以問(wèn)題為導(dǎo)向的護(hù)理對(duì)造血干細(xì)胞移植患者的效果及HAMD、HAMA評(píng)分影響分析

張農(nóng)惠 王巧容 李海燕 梁傳麗

（中山市人民醫(yī)院，廣東 中山 528400）

造血干細(xì)胞移植（HSCT）是治療遺傳性疾病、白血病、惡性實(shí)體瘤等疾病的重要方法，以重新建立造血功能、免疫功能，見(jiàn)效快、療效好，而迅速得到推廣。但是，患者由于移植期間需要處于封閉治療環(huán)境，同時(shí)需要承受免疫抑制劑、大劑量放化療等造成的不良反應(yīng)，加之能否成功植活具有不確定性，而產(chǎn)生不安、焦慮等心理問(wèn)題，影響疾病治療及恢復(fù)，故有必要提供一定的護(hù)理支持[1-4]。以問(wèn)題為導(dǎo)向的護(hù)理通過(guò)在臨床護(hù)理工作中采用“以問(wèn)題為本”的理論，可以發(fā)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題，以及用批判性思維整理、分析問(wèn)題，同時(shí)結(jié)合患者需求、相關(guān)護(hù)理文獻(xiàn)、臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)等擬定問(wèn)題解決方案，向患者提供針對(duì)性護(hù)理服務(wù)，有助于充分發(fā)揮護(hù)理工作的主動(dòng)性、積極性，幫助患者保持良好身心狀態(tài)，不過(guò)關(guān)于其應(yīng)用在HSCT患者中的效果尚需驗(yàn)證[5]。因此，本文選擇2021年1月至2022年12月廣東省中山市人民醫(yī)院的88例HSCT患者，就以問(wèn)題為導(dǎo)向的護(hù)理應(yīng)用在HSCT患者中的效果及對(duì)漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分的影響展開(kāi)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2021年1月至2022年12月廣東省中山市人民醫(yī)院的88例HSCT患者，參照入院時(shí)間劃分對(duì)照組（納入51例）、觀察組（納入37例）。對(duì)照組：男31例、女20例，年齡3～64歲，平均年齡（33.7±3.8）歲；M5者1例、非霍奇金淋巴瘤（NHL）者1例、再生障礙性貧血（AA）者4例、M2a者8例、重型β型地中海貧血者7例、NK/T細(xì)胞淋巴瘤/白細(xì)胞者1例、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤者2例、急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）者9例、T淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤者1例、急性髓系白血?。ˋML）者4例、急性髓樣細(xì)胞白血病者1例、多發(fā)性骨髓瘤（MM）者8例、ALL/淋巴母細(xì)胞淋巴瘤者1例、左乳粒細(xì)胞肉瘤者1例、慢性粒單核細(xì)胞白血病者1例、骨髓增生異常綜合征（MDS）者1例。觀察組：男22例、女15例，年齡4～65歲，平均年齡（34.4±3.5）歲；AA者2例、ALL者7例、AML者13例、MM者4例、ALL/周圍神經(jīng)病變者1例、淀粉樣變1例、淋巴瘤者3例、慢粒急變者1例、M2者1例、白血病者1例、MDS者2例、地中海貧血者1例。兩組基本病例資料（疾病類型等）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合HSCT指征。②意識(shí)清晰。③知情且接受研究方法。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①交流、智力、精神障礙者。②中途退出、死亡者。③非首次行HSCT者。④多重耐藥菌嚴(yán)重感染者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理：口頭介紹疾病、HSCT、移植倉(cāng)，強(qiáng)調(diào)作息制度、注意事項(xiàng)等，完善常規(guī)檢查，監(jiān)測(cè)生命體征，全程清淡飲食，多飲水，避免損傷口腔與消化道，減輕化療不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑規(guī)范用藥等。

1.2.2 觀察組 采用提供以問(wèn)題為導(dǎo)向的護(hù)理。①組建小組：由護(hù)士長(zhǎng)1名、康復(fù)師1名、心理醫(yī)師1名、主任醫(yī)師1名、責(zé)任護(hù)士5名、營(yíng)養(yǎng)師1名組建以問(wèn)題為導(dǎo)向的護(hù)理小組，全員集中學(xué)習(xí)以問(wèn)題為導(dǎo)向的護(hù)理模式的內(nèi)涵、操作流程、要點(diǎn)等，最后經(jīng)考核合格后參與臨床工作。②統(tǒng)計(jì)問(wèn)題：于患者入院后責(zé)任護(hù)士全面收集姓名、家庭成員、聯(lián)系方式等基本資料，初步了解患者病情、心理狀態(tài)、應(yīng)對(duì)方式，并且與患者及其家屬主動(dòng)溝通，查找、分析護(hù)理問(wèn)題。③總結(jié)問(wèn)題：a.認(rèn)知方面?；颊咂毡榍啡奔膊?、HSCT、自護(hù)等相關(guān)知識(shí)，容易影響疾病應(yīng)對(duì)方式、身心健康狀況及恢復(fù)效果；b.心理方面。過(guò)度焦慮、抑郁，心理適應(yīng)性差；c.營(yíng)養(yǎng)方面。HSCT會(huì)造成消化吸收功能降低、營(yíng)養(yǎng)攝入量減少、蛋白質(zhì)需求量增加，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)失衡，影響免疫功能及臨床結(jié)局；d.活動(dòng)方面。HSCT并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)、空間限制、長(zhǎng)期臥床等會(huì)造成肌肉流失、體質(zhì)量下降、運(yùn)動(dòng)能力降低。④解決問(wèn)題：小組成員通過(guò)集體討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)、總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)等，明確上述問(wèn)題解決措施，包括。a.認(rèn)知方面：移植前向患者及其家屬介紹小組成員、移植流程，告知入室前注意事項(xiàng)，帶領(lǐng)其參觀移植室環(huán)境，詳細(xì)說(shuō)明心理因素、充足營(yíng)養(yǎng)、家庭支持對(duì)于疾病康復(fù)的重要性。b.心理方面：一是患者入住移植室后，護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通，溝通時(shí)聲音和緩、溫柔，保持微笑，采用鼓勵(lì)性、安慰性話語(yǔ)，同時(shí)關(guān)心照顧患者，構(gòu)建良好護(hù)患關(guān)系，幫助其盡快適應(yīng)新環(huán)境、新社會(huì)角色，以及消毒通信設(shè)備，鼓勵(lì)患者借助電話、探視窗等與親朋好友溝通，或是借助聽(tīng)音樂(lè)、觀看影視劇等分散注意力，積極調(diào)節(jié)心態(tài)。二是預(yù)處理階段患者容易出現(xiàn)腹瀉、食欲不佳、嘔吐、便秘等情況，從而表現(xiàn)為拒絕配合治療、沉默、消極等，此時(shí)需要主動(dòng)了解患者心理變化原因，提供針對(duì)性、個(gè)體化心理疏導(dǎo)，以及認(rèn)真向其闡述身體不良狀況的成因，同時(shí)列舉成功病例，引導(dǎo)家屬多與患者視頻通話，增強(qiáng)治療信心。三是移植后，患者因長(zhǎng)時(shí)間待在移植室，往往情緒低落、易暴躁，迫切希望出移植室，從而拒絕配合治療，此時(shí)需要借助想象療法、音樂(lè)放松療法等展開(kāi)心理護(hù)理，使其忘卻身體不適、所處環(huán)境，消除不利于治療的不良行為。c.營(yíng)養(yǎng)方面：一是移植前，做好餐具消毒工作，以微波爐加熱食物，保證飲食營(yíng)養(yǎng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)以魚(yú)肉、豬肉、蔬菜水果等高蛋白、高維生素食物為主，若是食欲欠佳，可以在加熱食物時(shí)放入適量醋。二是預(yù)處理階段，結(jié)合患者身體癥狀、飲食喜好等確定營(yíng)養(yǎng)食譜，例如若有便秘癥狀，可以添加膳食纖維，改善腸胃蠕動(dòng)；若有腹瀉癥狀，盡量食用易消化且清淡的食物。預(yù)處理期間禁食過(guò)硬固體、辛辣油膩食物，以白粥、雞湯、牛奶、蛋湯等軟質(zhì)清淡流食為主，少量多餐，多喝水。三是移植后，結(jié)合患者胃腸功能確定飲食計(jì)劃，包括多吃高維生素、高蛋白、高熱量食物，逐漸增加食量，禁生冷食物等。d.活動(dòng)方面：一是移植前進(jìn)行抗阻訓(xùn)練、伸展運(yùn)動(dòng)，每日20～40 min。二是移植后早期進(jìn)行上下肢伸展訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、漸進(jìn)性耐力訓(xùn)練，每日40 min。三是指導(dǎo)患者出院后以彈性阻力訓(xùn)練增強(qiáng)腹部、上下肢肌肉力量。

1.3 觀察指標(biāo) ①漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分：前者共96分、7個(gè)因子（涉及認(rèn)知障礙、體質(zhì)量減輕、睡眠障礙等），后者共56分、2個(gè)因子（涉及精神性焦慮、軀體性焦慮），隨著分值降低，提示抑郁情緒、焦慮情緒有所減輕[6]。②心理彈性問(wèn)卷（CD-RISC）：共80分、3個(gè)維度（樂(lè)觀、自強(qiáng)、堅(jiān)韌），隨著分值增加，提示心理彈性增強(qiáng)[7]。③醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷（MCMQ）：包括面對(duì)（32分、8個(gè)條目）、屈服（20分、5個(gè)條目）、回避（28分、7個(gè)條目），隨著分值增加，提示患者選擇該項(xiàng)應(yīng)對(duì)方式的意愿越強(qiáng)烈[8]。④營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：評(píng)價(jià)指標(biāo)為血清白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）、體質(zhì)量，方法為采血（3 mL）、獲取血清（15 min、3000 r/min離心），以美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特AU5800生化分析儀檢測(cè)ALB、TP，以統(tǒng)一體質(zhì)量電子測(cè)量?jī)x測(cè)量體質(zhì)量，測(cè)量時(shí)適當(dāng)脫去厚重衣物，放松肢體，待讀數(shù)穩(wěn)定后記錄數(shù)值。⑤生活質(zhì)量問(wèn)卷（GQOLI-74）：評(píng)價(jià)因子為心理功能（100分）、軀體功能（100分）、社會(huì)功能（100分），隨著分值增加，提示生活質(zhì)量提高[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 23.0分析數(shù)據(jù)，HAMD、HAMA、CD-RISC、MCMQ、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、GQOLI-74以表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05提示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HAMD、HAMA、CD-RISC評(píng)分比較 護(hù)理前，組間HAMD、HAMA、CD-RISC比較結(jié)果為P＞0.05；護(hù)理后，觀察組HAMD、HAMA評(píng)分低于對(duì)照組，CD-RISC評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組HAMD、HAMA、CD-RISC評(píng)分比較（分）

2.2 兩組MCMQ比較 護(hù)理前，組間面對(duì)、屈服、回避評(píng)分比較結(jié)果為P＞0.05；護(hù)理后，觀察組面對(duì)評(píng)分高于對(duì)照組，屈服、回避評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組MCMQ比較（分）

2.3 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 護(hù)理前，組間ALB、TP、體質(zhì)量比較結(jié)果為P＞0.05；護(hù)理后，觀察組ALB、TP、體質(zhì)量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表3。

表3 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.4 兩組GQOLI-74評(píng)分比較 護(hù)理前，組間心理功能、軀體功能、社會(huì)功能評(píng)分比較結(jié)果為P＞0.05；護(hù)理后，觀察組心理功能、軀體功能、社會(huì)功能評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表4。

表4 兩組GQOLI-74評(píng)分對(duì)比（分）

3 討論

HSCT是治療惡性血液腫瘤、白血病等疾病的有效方法，可以恢復(fù)正常免疫及造血能力，但是移植過(guò)程容易影響患者心理、功能、生活質(zhì)量，增加身心痛苦，故有必要提供一定的護(hù)理支持[10-11]。本次研究表明，以問(wèn)題為導(dǎo)向的護(hù)理對(duì)HSCT患者有較好效果，具體分析如下。第一，本研究觀察組HAMD、HAMA低于對(duì)照組，CD-RISC高于對(duì)照組，P＜0.05，與郭文靜[12]學(xué)者的報(bào)道一致，分析原因：HSCT患者容易因療程長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)壓力大、自我形象紊亂、缺乏相關(guān)知識(shí)、封閉移植環(huán)境、治療風(fēng)險(xiǎn)大、化療不良反應(yīng)多、生活規(guī)律改變等出現(xiàn)明顯情緒變化，影響心理健康程度，而常規(guī)護(hù)理內(nèi)容簡(jiǎn)單、連續(xù)性不強(qiáng)，難以有效分析且解決患者心理困擾，增強(qiáng)心理彈性；本研究觀察組采用以問(wèn)題為導(dǎo)向的護(hù)理，該方法通過(guò)組建小組，能夠?yàn)榛颊咛峁┬睦碜o(hù)理措施奠定基礎(chǔ)，通過(guò)統(tǒng)計(jì)、總結(jié)心理問(wèn)題的類型、成因等，可以深入分析此類患者負(fù)性情緒的根源，從而有針對(duì)性、有目的性地采取解決方案，通過(guò)在移植前展開(kāi)認(rèn)知干預(yù)，可以幫助患者了解疾病、HSCT、治療環(huán)境，減輕陌生感、抵觸感、不安感，通過(guò)分階段展開(kāi)心理疏導(dǎo)、安慰，則結(jié)合患者不同治療階段心理變化特點(diǎn)進(jìn)行心理指導(dǎo)，因此，以問(wèn)題為導(dǎo)向的護(hù)理更有助于了解、探究患者內(nèi)心情感變化，調(diào)動(dòng)其抗?fàn)幖膊〉姆e極性、主動(dòng)性，減輕焦慮、抑郁情緒[13-14]。

第二，本研究觀察組面對(duì)評(píng)分高于對(duì)照組，屈服、回避評(píng)分低于對(duì)照組，P＜0.05，分析原因如下：應(yīng)對(duì)方式是個(gè)體在面對(duì)不穩(wěn)定狀況時(shí)采取的措施，積極應(yīng)對(duì)方式更有助于保持樂(lè)觀心態(tài)，減輕身心刺激，尤其是對(duì)于HSCT患者而言，除卻疾病本身較為兇險(xiǎn)外，治療過(guò)程亦十分復(fù)雜，所以患者應(yīng)對(duì)方式間接或直接引導(dǎo)著疾病進(jìn)程，而從研究結(jié)果來(lái)看，常規(guī)護(hù)理因?yàn)楸粍?dòng)性強(qiáng)，在改善患者應(yīng)對(duì)方式方面的效果有限。本研究觀察組采用以問(wèn)題為導(dǎo)向的護(hù)理，該方法通過(guò)積極分析HSCT患者認(rèn)知、心理、營(yíng)養(yǎng)、活動(dòng)方面的問(wèn)題，并且結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、相關(guān)循證證據(jù)等展開(kāi)多元化、多層次護(hù)理指導(dǎo)，能夠提高患者身心適應(yīng)性，有效開(kāi)發(fā)其內(nèi)心潛能，促使其更為主動(dòng)、積極地面對(duì)疾病，改變疾病應(yīng)對(duì)方式[15]。

第三，本研究研究觀察組ALB、TP、體質(zhì)量高于對(duì)照組，P＜0.05，分析原因如下：對(duì)于HSCT患者而言，高劑量放化療容易損傷消化道上皮細(xì)胞，引起嘔吐、惡心等胃腸道不良癥狀，加之免疫抑制劑會(huì)削弱免疫功能，使得膳食攝入種類受限，均會(huì)提升營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)[16-18]，而常規(guī)護(hù)理中的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理措施較為簡(jiǎn)單，無(wú)法有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究觀察組采用以問(wèn)題為導(dǎo)向的護(hù)理，該方法既能從認(rèn)知角度糾正營(yíng)養(yǎng)誤區(qū)，也能結(jié)合治療階段提供規(guī)范化、科學(xué)化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，亦通過(guò)合理地運(yùn)動(dòng)干預(yù)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，故有助于改善患者胃腸道狀況及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，滿足能量需求。

第四，本研究觀察組GQOLI-74評(píng)分高于對(duì)照組，P＜0.05，分析原因如下：較之常規(guī)護(hù)理，以問(wèn)題為導(dǎo)向的護(hù)理具有針對(duì)性、主動(dòng)性、服務(wù)性、全面性等特征，可以兼顧患者認(rèn)知、心理、生理等多樣化需求，同時(shí)也能按照治療進(jìn)展進(jìn)行差別化護(hù)理指導(dǎo)，故有助于提高生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)HSCT患者實(shí)施以問(wèn)題為導(dǎo)向的護(hù)理，既能減輕其焦慮、抑郁情緒，提高心理彈性，也能改善應(yīng)對(duì)方式、營(yíng)養(yǎng)狀況，還能提高生活質(zhì)量，具有推廣價(jià)值。