比較液體復蘇與連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過對膿毒性休克患者血氣指標、炎性因子水平的改善作用

陳福英

（廈門市弘愛醫(yī)院，福建 廈門 361000）

膿毒性休克主要是指因膿毒癥引發(fā)的循環(huán)衰竭和細胞代謝異常的嚴重全身疾病，主要表現(xiàn)為血壓下降和器官組織灌注不足，常見癥狀有少尿、意識障礙、多器官損害等。對于膿毒性休克患者而言，若其未能及時得到有效治療，會進一步加重其機體細胞和組織的損傷程度，引發(fā)各種并發(fā)癥，從而危及其生命安全。液體復蘇是臨床治療膿毒性休克的重要方法之一，可以有效糾正患者機體組織灌注不足的情況，減少組織缺氧時間，優(yōu)化其心臟前負荷、后負荷和收縮力，從而提高其生存概率[1-2]。連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）是近年來興起的一種治療方法，可以連續(xù)、緩慢地清除患者機體內多余的水分和溶質，常被應用于腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等重癥患者的治療中，且大多獲得了較為理想的治療效果[3-4]。由于目前醫(yī)學上關于膿毒性休克患者采用液體復蘇和CVVH治療的研究相對較少，故本文選取了80例患者進行回顧性研究，就其采用上述兩種治療方法對血氣指標和炎性因子水平的影響進行深入分析和探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究在開展前已獲得醫(yī)院倫理委員會的批準。本文的觀察對象為80例膿毒性休克患者，病例選取時間為2021年9月至2022年9月，根據(jù)不同的治療方法將其分為兩組，采用液體復蘇治療的患者納入對照組（40例），在液體復蘇的基礎上聯(lián)合CVVH治療的患者納入觀察組（40例）。對照組男性患者25例，女性患者15例；年齡48～74歲，平均（63.58±3.14）歲；病程1～8 d，平均（5.74±0.23）d；腹部感染10例，胸腔感染18例，肺部感染12例。觀察組男性患者26例，女性患者14例；年齡49～74歲，平均（63.65±3.26）歲；病程2～8 d，平均（5.78±0.21）d；腹部感染11例，胸腔感染17例，肺部感染12例。兩組的一般資料均無明顯差異（P＞0.05），均符合本次研究的比較標準。

納入標準：①均符合The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock（Sepsis-3）[5]中關于膿毒性休克的臨床診斷標準。②均具備液體復蘇和CVVH的治療指征。③均具有清晰的自我意識，能與醫(yī)護人員進行正常的溝通交流。④均具備完整的臨床資料。

排除標準：①合并缺鐵性貧血、急性髓系白血病、血友病等血液系統(tǒng)疾病者。②合并自身免疫病或免疫缺陷病者。③合并重要臟器功能障礙者。④合并肺癌等惡性疾病者。⑤合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法 兩組入院后均需給予病因對癥治療、抗感染、糾正酸堿及水電解質平衡、營養(yǎng)支持、呼吸道管理、機械通氣等常規(guī)干預措施。

對照組在上述常規(guī)干預措施的基礎上采用液體復蘇治療，內容如下。密切監(jiān)測患者的生命體征，常規(guī)放置中心靜脈導管和動脈留置管，使其平均動脈壓≥65 mm Hg、中心靜脈壓處于8～12 mm Hg。針對確診患者，需在3 h內輸入30 mL/kg的乳酸鈉林格注射液（石家莊四藥有限公司，國藥準字H20044961，規(guī)格：500 mL），待其中心靜脈壓達到8～12 mm Hg后，評估其平均動脈壓。針對平均動脈壓達標者，需根據(jù)其平均動脈壓調整輸液速度；針對平均動脈壓不達標者，需聯(lián)合使用西安利君制藥有限責任公司生產、規(guī)格為1 mL∶2 mg的重酒石酸去甲腎上腺素注射液（國藥準字H61021666），并調整輸液速度。

觀察組在對照組的基礎上聯(lián)合CVVH治療，內容如下。認真評估患者的病情特點，通過Seldinger法穿刺其右頸內靜脈或股靜脈，穿刺后留置雙腔導管。打開靜脈通道，采用美國百特公司Prismaflex8.0型號的血液凈化機進行治療，采用面積為1.5 m2、AN69膜的M150濾器輔助治療，將儀器的治療模式設置為CVVH，通過血液濾過置換治療配方，治療劑量為50 mL/（kg·h），血流速150 mL/h，枸櫞酸抗凝，濾器每日需更換1次，連續(xù)治療3 d。

治療期間，需密切監(jiān)測濾后及外周血鈣變化，及時調整枸櫞酸劑量，若存在肝功能不全者，改為普通肝素、低分子肝素等抗凝方式，治療結束后，需對其進行為期28 d的隨訪，以觀察兩組的治療效果和預后效果。

1.3 觀察指標和評價標準 ①對比兩組治療前后的血氣指標：在3000 r/min的條件下對患者治療前、治療3 d后的5 mL空腹靜脈血進行離心處理，離心時間為10 min，離心結束后，使用血氣分析儀（廠家：武漢明德生物科技股份有限公司，型號：PT1000）檢測pH值、堿剩余（base excess，BE）、乳酸（lactic acid，Lac）。②對比兩組治療前后的炎性因子水平：在3000 r/min的條件下對患者治療前、治療3 d后的5 mL空腹靜脈血進行離心處理，離心時間為10 min，離心結束后，采用免疫比濁法檢測C反應蛋白（C-reactive protein，CRP），采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細胞介素-10（interleukin-10，IL-10）。③對比兩組的預后效果：主要包含24 h去甲腎上腺素用量、ICU住院時間、機械通氣時間、24 h輸液量、28 d多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）發(fā)生率和28 d病死率。

1.4 統(tǒng)計學分析 本研究的計量資料經(jīng)Shapiro-wilk正態(tài)性檢驗符合正態(tài)分布，以表示；計數(shù)資料以n（%）表示，計量資料與計數(shù)資料均采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件分析，分別采用t和χ2進行檢驗，若P＜0.05，可視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后的血氣指標比較 對照組與觀察組治療前后的pH值均無明顯差異（P＞0.05）。治療前，兩組的BE、Lac均無明顯差異（P＞0.05）；治療3 d后，觀察組的BE水平高于對照組，Lac水平低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后的血氣指標比較

2.2 兩組治療前后的炎性因子水平比較 治療前，在4項炎性因子水平的比較上，兩組均無明顯差異（P＞0.05）；治療3 d后，在4項炎性因子水平的比較上，觀察組均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后的炎性因子水平比較

2.3 兩組的預后效果比較 對照組與觀察組的24 h去甲腎上腺素用量無明顯差異（P＞0.05）；觀察組的ICU住院時間、機械通氣時間均短于對照組，24 h輸液量少于對照組，28 d MODS發(fā)生率和28 d病死率低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組的預后效果比較

3 討論

膿毒性休克是一種急性發(fā)作、病情進展迅速的嚴重全身性疾病，主要是由病原微生物入侵引起的，體弱多病或長期服用免疫抑制劑的患者更容易出現(xiàn)該疾病。在膿毒性休克患者的患病過程中，隨著其體內微循環(huán)灌注的不斷改變，病死率也隨之上升。微循環(huán)是人體能力代謝及物質轉運的主要場所，其由微動脈、微靜脈、微動脈與微靜脈之間的毛細血管組成，直接影響人體組織器官的正常運轉。對于膿毒性休克患者而言，炎性因子會進一步加重微循環(huán)中血管內皮細胞的損傷程度，提高血管通透性，導致組織水腫，組織灌注減少，從而加重其器官衰竭程度。因此，改善微循環(huán)灌注、減輕器官衰竭程度，是臨床治療膿毒性休克患者的重點。

既往臨床在救治膿毒性休克患者的過程中，強調盡快評估其病情，及時給予抗生素、清除感染性病灶等常規(guī)治療措施，以穩(wěn)定其各項生命體征，控制其病情進展，同時盡早進行液體復蘇治療，可以有效改善循環(huán)的血流動力學，恢復組織灌注，但對于病情較為嚴重的患者而言，還需聯(lián)合其他治療方式，才能更好地減輕其器官衰竭程度，降低其病死率。CVVH是一種新型的連續(xù)性血液凈化技術，近年來已經(jīng)被廣泛應用到血流動力學不穩(wěn)定、需要糾正水電解質和酸堿失衡的危重疾病的臨床治療中，且治療效果較顯著[6]?；诖?，本研究在膿毒性休克患者采用液體復蘇治療的基礎上聯(lián)合CVVH治療，研究結果顯示，聯(lián)合CVVH治療與液體復蘇治療的pH值無明顯差異，但CVVH治療的BE高于液體復蘇治療，Lac低于液體復蘇治療，說明膿毒性休克患者在液體復蘇治療的基礎上聯(lián)合CVVH治療可以顯著改善其血氣指標。分析原因為，BE可以獨立預測人體處于創(chuàng)傷狀態(tài)下的并發(fā)癥發(fā)生情況與死亡情況，是目前醫(yī)學上評估組織灌注不足引發(fā)酸中毒嚴重程度的重要指標之一。Lac是臨床評估膿毒癥嚴重程度的重要指標之一，盡早清除患者體內的Lac，可以有效改善其組織細胞的灌注情況和氧合情況。CVVH能有效模仿腎小球的濾過原理，在通透性良好的半透膜濾過器中引入靜脈血或動脈血，通過對流的方式，將血漿內的水、小分子溶質、中分子溶質完全清除，進一步降低患者機體的循環(huán)血量，減慢其血流速度，穩(wěn)定其血流動力學，進而維持其血氣水平的穩(wěn)定[7-8]。CVVH能將患者體內的水分及毒素持續(xù)、緩慢地排出體外，避免間歇性血液透析中血氣參數(shù)變化大、溶液濃度變化快、滲透壓變化快等缺點，在減少高血壓、低血壓、腦水腫等并發(fā)癥的同時，也能有效改善其血氣指標[9]。

過度的炎性反應在膿毒性休克患者的病情進展中發(fā)揮著重要作用，當其機體的炎性因子水平持續(xù)上升，會致使其出現(xiàn)“瀑布效應”，進而引發(fā)全身性的炎性反應，加重組織器官的損傷程度。因此，盡早控制膿毒性休克患者的炎性反應，是降低其病死率的關鍵。本文的研究結果還顯示，聯(lián)合CVVH治療的CRP、TNF-α、IL-6、IL-10均低于液體復蘇治療，說明膿毒性休克患者在液體復蘇治療的基礎上聯(lián)合CVVH治療可以顯著減輕其炎性反應。本文的研究結果和研究結論與蔣方杰等[10]的研究一致。分析原因為，TNF-α是引發(fā)膿毒性休克的重要細胞因子之一，可有效激活粒細胞、血小板等，逐漸形成瀑布樣連鎖反應，加重組織細胞損害。IL-6是臨床上常見的炎性因子之一，主要由淋巴細胞和非淋巴細胞組成，可以誘導組織細胞產生CRP，參與炎性介質級聯(lián)反應。CVVH能充分發(fā)揮濾器的吸附作用和對流作用，將患者體內的炎性介質完全清除，不斷降低其血漿中的炎性介質濃度，減輕其炎性反應，抑制炎性細胞因子的縱深發(fā)展，從而停止瀑布炎性反應[11]。除此之外，本文的研究結果還顯示，聯(lián)合CVVH治療的ICU住院時間、機械通氣時間均短于液體復蘇治療，且24 h輸液量少于液體復蘇治療，28 d MODS發(fā)生率和28 d病死率均低于液體復蘇治療，說明膿毒性休克患者在液體復蘇治療的基礎上聯(lián)合CVVH治療可以顯著改善其預后效果。分析原因為，CVVH可以有效減少患者非血管外的液體，減輕肺間質水腫，改善肺氧合情況，提高組織細胞的用氧、攝氧能力，從而減少其24 h輸液量，縮短其機械通氣時間和ICU住院時間。CVVH可以通過清除患者體內大量炎性介質的方式，減輕由炎性介質引發(fā)的白細胞失活或免疫麻痹情況，進而減輕其多器官功能損傷程度[12]，降低28 d MODS發(fā)生率和28 d病死率，改善預后。

綜上所述，在液體復蘇的基礎上聯(lián)合CVVH治療膿毒性休克患者的效果較顯著，既能有效改善其血氣指標，減輕其炎性反應，又能縮短其ICU住院時間和機械通氣時間，減少其24 h輸液量，降低28 d MODS發(fā)生率和28 d病死率，改善預后。