PFNA術(shù)中股骨大轉(zhuǎn)子進(jìn)針點(diǎn)修正處理的效果分析

郭偉文 朱 江 林棟超 龔 玲

（江門(mén)市新會(huì)區(qū)中醫(yī)院，廣東 江門(mén) 529100）

伴隨著老年化社會(huì)來(lái)臨，股骨粗隆間骨折患者呈逐年上升趨勢(shì)[1]。采取安全、快速、高效的治療手段，使高齡患者盡快地恢復(fù)功能，及早進(jìn)行功能鍛煉已成為股骨粗隆間骨折治療的一項(xiàng)基本準(zhǔn)則。PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)作為髓內(nèi)固定已得到多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可，其可以盡快穩(wěn)定骨折，使患者及早負(fù)重活動(dòng)，減少臥床并發(fā)癥，降低病死率[2-3]。對(duì)于伴有大轉(zhuǎn)子失穩(wěn)骨折的患者，傳統(tǒng)的進(jìn)針點(diǎn)有被壓碎的現(xiàn)象，很難清楚進(jìn)針點(diǎn)的部位，擴(kuò)髓之后使得大轉(zhuǎn)子更加失穩(wěn)，也延長(zhǎng)了手術(shù)的操作時(shí)間和增加了手術(shù)的出血量[4-6]。為此，將在我院2021年6月至2022年12月收治的144例股骨粗隆骨折患者為本次研究對(duì)象，分析PFNA術(shù)中股骨大轉(zhuǎn)子進(jìn)針點(diǎn)修正處理的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬新會(huì)區(qū)中醫(yī)院骨科2021年6月至2022年12月期間收治的144例股骨粗隆骨折患者為本次研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，即為參考組及試驗(yàn)組，其中參考組行傳統(tǒng)的進(jìn)針?lè)椒ㄖ委?，試?yàn)組采取改良股骨大轉(zhuǎn)子進(jìn)針點(diǎn)處理。每組有72例患者。上述患者經(jīng)相關(guān)診斷后符合股骨粗隆骨折，患者年齡＞50歲；低能量損傷；無(wú)血液系統(tǒng)疾?。环嵌喟l(fā)性創(chuàng)傷；無(wú)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，經(jīng)向其表明本次研究意義后能夠積極配合研究安排。排除病理性骨折患者；多發(fā)性骨折者；血液系統(tǒng)疾病者；凝血功能障礙者，以及因其他因素?zé)o法配合本次研究者。其中參考組男、女分別為31、41例；年齡52～81歲，平均年齡（76.90±6.50）歲，身高1.49～1.76 m，均值（1.58±0.07）m，體質(zhì)量47～75 kg，均值（56.80±7.60）kg，術(shù)前Hb（102.9±13.2）g/L。骨折按AO分型：A1型15例，A2型31例，A3型26例。試驗(yàn)組男、女分別為29、43例；年齡51～83歲，平均年齡（77.70±5.40）歲，身高1.42～1.79 m，均值（1.57±0.06）m，體質(zhì)量45～78 kg，均值（57.20±5.11）kg，術(shù)前Hb為（103.2±12.5）g/L，骨折按AO分型：A1型16例，A2型32例，A3型24例。兩組性別、年齡、身高、體質(zhì)量、術(shù)前Hb、骨折AO分型對(duì)比結(jié)果為P＞0.05。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均行硬膜外或腰硬聯(lián)合或全身麻醉。患者仰臥在骨科牽引床上，健側(cè)四肢伸直，患側(cè)內(nèi)收10°～15°。牽引復(fù)位、內(nèi)收位水平牽引、下肢內(nèi)旋復(fù)位、透視證實(shí)定位；在大轉(zhuǎn)子頂端近端5～8 cm處作長(zhǎng)約5 cm切口，臀中肌筋膜平行切口，沿肌纖維將臀中肌分離，露出大轉(zhuǎn)子尖。用開(kāi)口器直開(kāi)再打入導(dǎo)針。進(jìn)針點(diǎn)：正位于大轉(zhuǎn)子的頂點(diǎn)處，側(cè)位于前中1/3交界處；進(jìn)針?lè)较驗(yàn)橄騼?nèi)向前。置入導(dǎo)針透視證實(shí)。

參考組采取傳統(tǒng)的進(jìn)針?lè)椒ㄖ委?，打開(kāi)股骨皮質(zhì)依次擴(kuò)髓腔，遠(yuǎn)端擴(kuò)髓至相應(yīng)直徑（比所用釘直徑粗1 mm），近端擴(kuò)至17 mm。

試驗(yàn)組采取改良股骨大轉(zhuǎn)子進(jìn)針點(diǎn)處理，打開(kāi)股骨皮質(zhì)依次擴(kuò)髓腔。在大轉(zhuǎn)子進(jìn)針點(diǎn)根據(jù)頸干角予擴(kuò)髓器充分?jǐn)U髓，因髓內(nèi)釘?shù)慕嵌仁枪潭ǖ?°外展角設(shè)計(jì)，對(duì)部分難以完全復(fù)位的股骨粗隆骨折則需要適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針點(diǎn)以減少髓內(nèi)釘對(duì)骨折的應(yīng)力擠壓，否則骨折塊分離越大，骨折對(duì)位越差，如頸干角偏大即予緊貼外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)髓，可以抵消頸干角偏大所致的骨折斷端分離；頸干角偏小即予緊貼內(nèi)側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)髓，可以抵消頸干角偏小所致斷端分離；前傾角偏大即予緊貼后側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)髓，可以抵消前傾角過(guò)大所致骨折斷端分離；前傾角偏小即予緊貼前側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)髓，可以抵消前傾角過(guò)小所致骨折斷端分離。遠(yuǎn)端擴(kuò)髓至相應(yīng)直徑（比所用釘直徑粗1 mm）近端擴(kuò)至17 mm；置入主釘時(shí)，用瞄準(zhǔn)器徒手插入，旋緊斜孔保護(hù)套使其遠(yuǎn)端頂住骨皮質(zhì)以增強(qiáng)保護(hù)套筒在操作當(dāng)中的穩(wěn)定性。置入近端螺旋刀片：股骨頸內(nèi)打入導(dǎo)針，透視確認(rèn)位置（位置在股骨頸中點(diǎn)偏下遠(yuǎn)端到關(guān)節(jié)面下5～10 mm），安裝螺旋刀片。透視確認(rèn)防止髖內(nèi)翻，鎖住股骨頸螺釘。在相應(yīng)孔定位，正側(cè)位透視下置入遠(yuǎn)端鎖釘。術(shù)后予氨甲環(huán)酸沖洗術(shù)口，安裝髓內(nèi)釘尾帽。術(shù)后未放置引流。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及康復(fù)下地時(shí)間 對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及康復(fù)下地時(shí)間予以觀察記錄。

1.3.2 骨折對(duì)位對(duì)線良好率 對(duì)兩組骨折對(duì)位對(duì)線良好率予以評(píng)價(jià)，等級(jí)為良好、一般及尚可。良好率=良好例數(shù)/組內(nèi)總例數(shù)×100%。

1.3.3 髖關(guān)節(jié)功能情況 對(duì)兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能采取Harris評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，Harris評(píng)分＞80分表示患者的髖關(guān)節(jié)功能較好。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生率 觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，其中可見(jiàn)肺炎、腦梗死、消化道出血及急性心力衰竭。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/組內(nèi)總例數(shù)×100%。

1.3.5 生活質(zhì)量 對(duì)兩組生活質(zhì)量采取SF-36量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要項(xiàng)目為生理職能、軀體疼痛、精神健康、社會(huì)功能、總體健康。各項(xiàng)分?jǐn)?shù)為100分，分?jǐn)?shù)越高，則生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究所得到的數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行處理。用于表示計(jì)量資料，用t檢驗(yàn)；（n，%）用于表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05時(shí)則提示進(jìn)行對(duì)比的數(shù)據(jù)之間存在顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、康復(fù)下地時(shí)間對(duì)比分析 試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、康復(fù)下地時(shí)間短于參考組，術(shù)中出血量少于參考組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、康復(fù)下地時(shí)間對(duì)比

2.2 兩組骨折對(duì)位對(duì)線良好率對(duì)比分析 試驗(yàn)組骨折對(duì)位對(duì)線良好率（91.67%）高于參考組（66.67%），P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組骨折對(duì)位對(duì)線良好率對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)功能情況對(duì)比分析 經(jīng)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，治療前兩組髖關(guān)節(jié)功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后試驗(yàn)組髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分＞80分的例數(shù)及占比高于參考組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組髖關(guān)節(jié)功能情況對(duì)比[n（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比分析 試驗(yàn)組及參考組并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.17%、13.89%，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于參考組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

2.5 兩組生活質(zhì)量對(duì)比分析 試驗(yàn)組生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分高于參考組（3＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組生活質(zhì)量對(duì)比分析（分）

3 討論

股骨粗隆間骨折為髖部最為多見(jiàn)的骨折之一，多發(fā)于老年人，占全身骨折總數(shù)的3.5%。過(guò)去對(duì)于股骨粗隆間骨折常采用保守治療，如患肢牽引或丁字鞋固定、臥床休息等。但是保守治療會(huì)讓患者臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，容易造成臥床并發(fā)癥。目前更提倡手術(shù)治療。

PFNA（防旋型股骨近端髓釘）由PFN（股骨近端髓內(nèi)釘）改良而來(lái)[7]。PFNA很好地克服了Gamma釘存在的不足，設(shè)計(jì)更加合理，固定效果更好，操作更加簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷更小，出血更少且縮短了手術(shù)時(shí)間，并減少了并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后康復(fù)迅速[8]。PFNA較適用于骨質(zhì)疏松、骨折粉碎不穩(wěn)及無(wú)法耐受較長(zhǎng)時(shí)間的患者?；颊呓?jīng)治療后，可在術(shù)后早期下地活動(dòng)，不僅減少臥床并發(fā)癥，而且縮短住院時(shí)間，還改善了患者的生活質(zhì)量[9]。

早期的髓內(nèi)釘都是直型的，適用于骨干骨折。股骨直型順向髓內(nèi)釘是由國(guó)外醫(yī)師首先設(shè)計(jì)和發(fā)明的，1939年用于股骨干骨折的治療，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)作為進(jìn)釘點(diǎn)[10]。但在冠狀面內(nèi)，大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)并不位于股骨干髓腔延長(zhǎng)軸內(nèi)，直型釘置入時(shí)偏心操作可導(dǎo)致股骨干髖內(nèi)翻或內(nèi)側(cè)皮質(zhì)斷裂；在矢狀面內(nèi)，股骨存在解剖學(xué)前弓，直型釘?shù)挠辛χ萌肟蓪?dǎo)致股骨干前側(cè)皮質(zhì)的穿透斷裂。對(duì)于外展角較大的，PFNA系統(tǒng)往往選取較大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)[11]。但對(duì)于股骨粗隆骨折，由于股骨大轉(zhuǎn)子不能很好地復(fù)位，給尋找理想進(jìn)針點(diǎn)部位帶來(lái)一定難度。

本次研究結(jié)果顯示，兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、康復(fù)下地時(shí)間對(duì)比結(jié)果顯示，試驗(yàn)組低于參考組（P＜0.05）。兩組骨折對(duì)位對(duì)線良好率比較，試驗(yàn)組高于參考組（P＜0.05）。提示改良股骨大轉(zhuǎn)子進(jìn)針點(diǎn)法可以縮短患者的手術(shù)時(shí)間、減少出血量，縮短康復(fù)下地時(shí)間，同時(shí)能夠提高骨折對(duì)位對(duì)線良好率。骨折對(duì)位情況在骨折患者恢復(fù)過(guò)程中具有明顯的決定性意義，對(duì)位較好，髓內(nèi)釘側(cè)向擠壓骨折塊效果較小，可選擇較大主釘，依據(jù)手術(shù)后正側(cè)位X線片，測(cè)量計(jì)算漏斗起始部、漏斗終止部、股骨干峽部股骨髓腔直徑和髓內(nèi)釘直徑之比。通過(guò)Pearson相關(guān)分析不同層面股骨髓腔直徑和髓內(nèi)釘直徑比值與失血量的相關(guān)性，通過(guò)多元線性回歸分析結(jié)果顯示，體質(zhì)量指數(shù)、漏斗起始部和漏斗終止部股骨髓腔直徑與髓內(nèi)釘直徑比值是影響隱性失血量的危險(xiǎn)因素。股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)中股骨髓腔直徑與髓內(nèi)釘直徑比值越小，患者的隱性失血量與總失血量越少[12]。

本次研究結(jié)果顯示，兩組髖關(guān)節(jié)功能情況對(duì)比，試驗(yàn)組高于參考組（P＜0.05）。提示改良股骨大轉(zhuǎn)子進(jìn)針點(diǎn)法能夠改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，改良股骨大轉(zhuǎn)子進(jìn)針點(diǎn)法內(nèi)固定提供支撐作用更牢固，骨折擠壓作用較少，術(shù)后疼痛有明顯緩解作用，發(fā)生應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生率更低，有助于促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組及參考組并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.17%、13.89%，對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組低于參考組（P＜0.05）。提示改良股骨大轉(zhuǎn)子進(jìn)針點(diǎn)法可減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高。本次研究結(jié)果顯示，對(duì)比兩組生活質(zhì)量，試驗(yàn)組高于參考組（P＜0.05）。提示改良股骨大轉(zhuǎn)子進(jìn)針點(diǎn)法能夠促進(jìn)患者的生活質(zhì)量提升。由此可見(jiàn)，改良股骨大轉(zhuǎn)子進(jìn)針點(diǎn)法的效果相比較常規(guī)方法更好。筆者認(rèn)為，不論取何種進(jìn)針點(diǎn)均以理想復(fù)位為手術(shù)成功之關(guān)鍵，而嫻熟的手術(shù)操作技能則為根本。在嫻熟手術(shù)操作的基礎(chǔ)上，選擇理想進(jìn)針點(diǎn)可能對(duì)手術(shù)中和手術(shù)后產(chǎn)生不一樣的效果[13-14]。

綜上所述，股骨粗隆骨折PFNA術(shù)中采用改良股骨大轉(zhuǎn)子進(jìn)針點(diǎn)法與傳統(tǒng)進(jìn)針?lè)椒ㄏ啾?，骨折?duì)位對(duì)線良好率明顯提高，縮短患者的手術(shù)時(shí)間、康復(fù)下地時(shí)間，減少術(shù)中出血量、并發(fā)癥，促進(jìn)其髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，從而提升患者的生活質(zhì)量。