公立醫(yī)院外包服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)因素分析與內(nèi)控機(jī)制研究

孫華SUN Hua 翟輝輝ZHAI Hui-hui 楊莉YANG Li

隨著公立醫(yī)院快速發(fā)展和醫(yī)療體制改革的進(jìn)一步深入，醫(yī)院把部分非核心且市場(chǎng)已趨于成熟的業(yè)務(wù)外包給第三方公司，將主要精力用于提高醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量、科研實(shí)力和集團(tuán)化建設(shè)等核心競(jìng)爭(zhēng)力上，此種做法已經(jīng)成為眾多醫(yī)院的普遍選擇。醫(yī)院外包服務(wù)質(zhì)量安全不僅影響到患者就醫(yī)體驗(yàn)和醫(yī)療環(huán)境，也關(guān)系到醫(yī)院運(yùn)營(yíng)安全和整體競(jìng)爭(zhēng)力。因此，新時(shí)期公立醫(yī)院將外包服務(wù)納入內(nèi)控建設(shè)內(nèi)容范圍，有效防范和管控外包服務(wù)運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，具有十分重要的意義。

公立醫(yī)院外包服務(wù)概述

1.醫(yī)院外包服務(wù)的定義和分類。醫(yī)院外包服務(wù)基本定義就是通過(guò)合同或協(xié)議等形式，將醫(yī)院非核心的服務(wù)委托給市場(chǎng)上第三方服務(wù)公司進(jìn)行經(jīng)營(yíng)，其實(shí)質(zhì)就是一種通過(guò)引入外部?jī)?yōu)秀資源，達(dá)到降低成本、提高效率、提高核心競(jìng)爭(zhēng)力和綜合運(yùn)營(yíng)效益效果的資源整合方式[1]。根據(jù)經(jīng)營(yíng)管理模式不同，醫(yī)院外包服務(wù)主要分為由社會(huì)化企業(yè)承擔(dān)和由醫(yī)院自己申辦的獨(dú)立法人性質(zhì)的企業(yè)實(shí)體來(lái)負(fù)責(zé)兩種方式。社會(huì)化企業(yè)的融入可最大程度節(jié)約成本、提高工作效率，但在人員穩(wěn)定性、員工歸屬感、服務(wù)質(zhì)量等方面相對(duì)薄弱。醫(yī)院自己申辦的企業(yè)具有自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧和監(jiān)督管理等優(yōu)勢(shì)，但如經(jīng)營(yíng)不利會(huì)對(duì)醫(yī)院正常運(yùn)行產(chǎn)生較大影響[2]。兩種模式各有利弊，隨著社會(huì)市場(chǎng)第三方公司的發(fā)展，目前社會(huì)化企業(yè)來(lái)承擔(dān)醫(yī)院外包服務(wù)模式應(yīng)用范圍最廣。根據(jù)服務(wù)對(duì)象不同，醫(yī)院外包服務(wù)可以分為服務(wù)患方類和服務(wù)醫(yī)院類。前者指受醫(yī)院委托為患方提供的服務(wù)，直接或間接收取患方費(fèi)用，如患方餐飲服務(wù)、零售商品、陪護(hù)服務(wù)等。后者指為醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)管理提供的服務(wù)，由醫(yī)院統(tǒng)一支付外包費(fèi)用，如職工餐飲服務(wù)、保潔服務(wù)、綠化養(yǎng)護(hù)、安保服務(wù)、電梯司梯、設(shè)備維修維保等[3]?？傮w而言，醫(yī)院外包服務(wù)主要涉及后勤保障、信息化服務(wù)、醫(yī)輔服務(wù)等領(lǐng)域，對(duì)應(yīng)醫(yī)院不同的主管部門(mén)進(jìn)行監(jiān)管，見(jiàn)表1。

表1 某公立醫(yī)院外包服務(wù)項(xiàng)目及主管部門(mén)

2.醫(yī)院外包服務(wù)的優(yōu)勢(shì)和風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院將非核心服務(wù)外包，一方面可以讓患者和職工享受到更精細(xì)化、專業(yè)化的市場(chǎng)服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量和滿意度；另一方面能夠有效提升醫(yī)院的服務(wù)管理水平和能力，降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本和管理成本，避免醫(yī)院非專業(yè)技術(shù)人員過(guò)度膨脹造成的人力資源成本上升，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，因此被越來(lái)越廣泛地應(yīng)用[4]。但隨著外包服務(wù)的范圍規(guī)模擴(kuò)大和外包費(fèi)用的逐年增加，外包服務(wù)在準(zhǔn)入管理、人員規(guī)范、業(yè)務(wù)質(zhì)量、價(jià)格收費(fèi)和成本控制等方面都面臨著較大的運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和監(jiān)管壓力。如果外包服務(wù)質(zhì)量和效益沒(méi)有達(dá)到預(yù)期效果，不僅會(huì)給患者就醫(yī)體驗(yàn)造成不良影響，也會(huì)給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失和聲譽(yù)損失。因此建立健全有效的外包業(yè)務(wù)內(nèi)控管理體系，加強(qiáng)對(duì)外包服務(wù)的事前、事中和事后監(jiān)督管理和風(fēng)險(xiǎn)控制，對(duì)保障醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)和實(shí)現(xiàn)以患者為中心的服務(wù)理念有重要意義。

公立醫(yī)院外包服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)分析

1.外包服務(wù)的事前調(diào)研與準(zhǔn)入。醫(yī)院將某項(xiàng)業(yè)務(wù)外包，意味著從“自管”到“托管”的變化，目前對(duì)醫(yī)院哪些業(yè)務(wù)可以外包沒(méi)有一個(gè)明確的界定標(biāo)準(zhǔn)。首先醫(yī)院應(yīng)充分考慮各個(gè)服務(wù)項(xiàng)目特點(diǎn)、外包的必要性和風(fēng)險(xiǎn)性，不能將一些與醫(yī)療核心業(yè)務(wù)密切相關(guān)的保障業(yè)務(wù)如配電室、鍋爐房、氧氣站等外包給第三方公司負(fù)責(zé)，否則一旦出現(xiàn)問(wèn)題會(huì)給醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)造成嚴(yán)重影響。其次外包服務(wù)準(zhǔn)入應(yīng)遵循公開(kāi)、公平、公正的原則，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性的方式擇優(yōu)選擇合適的承包方。如果外包業(yè)務(wù)前期市場(chǎng)調(diào)研不充分、準(zhǔn)入流程不規(guī)范，則容易出現(xiàn)第三方公司選擇不佳、外包成本價(jià)格虛高、不符合成本效益原則等后果。不僅會(huì)給醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)造成較大風(fēng)險(xiǎn)隱患，同時(shí)也存在醫(yī)院工作人員以權(quán)謀私的廉政風(fēng)險(xiǎn)。

2.外包服務(wù)的事中監(jiān)督與控制。外包合同簽訂后，第三方公司按照合同約定承擔(dān)相應(yīng)的業(yè)務(wù)服務(wù)，醫(yī)院則失去對(duì)該業(yè)務(wù)的直接經(jīng)營(yíng)和管理權(quán)。如果醫(yī)院在外包服務(wù)過(guò)程中忽視對(duì)承包方的日常監(jiān)督管理，則會(huì)產(chǎn)生相關(guān)運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。如在外包合同服務(wù)期內(nèi)，因第三方公司培訓(xùn)缺乏、設(shè)備老化、制度流程欠缺、人員管理不善等原因，導(dǎo)致提供的外包服務(wù)質(zhì)量出現(xiàn)問(wèn)題，造成醫(yī)院管理成本增加；或因第三方公司自身經(jīng)營(yíng)不善等原因，導(dǎo)致提供的服務(wù)根本無(wú)法滿足醫(yī)院要求和發(fā)展需要，造成該項(xiàng)目外包服務(wù)癱瘓，甚至嚴(yán)重影響醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)等[5]。外包合同到期后，如對(duì)是否續(xù)簽合同無(wú)法及時(shí)達(dá)成一致，或在更替交接階段交接不清，也會(huì)對(duì)醫(yī)院運(yùn)行安全性和穩(wěn)定性造成不良影響。

3.外包服務(wù)的事后考核與評(píng)價(jià)。醫(yī)院外包服務(wù)一般在一個(gè)服務(wù)周期或項(xiàng)目結(jié)束后進(jìn)行付款結(jié)算。如果醫(yī)院對(duì)外包服務(wù)管理只集中在滿足日常運(yùn)營(yíng)需要，即只注重對(duì)外包服務(wù)的過(guò)程監(jiān)管，但忽視了建立科學(xué)有效的考核評(píng)價(jià)體系和注重考核評(píng)價(jià)結(jié)果的應(yīng)用，則會(huì)產(chǎn)生服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用結(jié)算、合同續(xù)簽脫鉤的結(jié)果。從而導(dǎo)致醫(yī)院缺少對(duì)外包公司合同履約能力的有效監(jiān)控，合同規(guī)范執(zhí)行和醫(yī)院利益無(wú)法得到有效保障[6]。

對(duì)策與建議

1.構(gòu)建醫(yī)院外包服務(wù)內(nèi)控管理及責(zé)任機(jī)制。醫(yī)院應(yīng)將外包服務(wù)納入內(nèi)控建設(shè)重要內(nèi)容，積極防控相關(guān)運(yùn)營(yíng)和安全風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)外包服務(wù)的規(guī)范化開(kāi)展[7]。院級(jí)層面，應(yīng)建立統(tǒng)一外包服務(wù)監(jiān)督管理制度，梳理外包服務(wù)的內(nèi)容范圍，按照“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，明確各項(xiàng)外包服務(wù)的監(jiān)督管理部門(mén)和職責(zé)分工。根據(jù)《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》要求，從準(zhǔn)入規(guī)范、服務(wù)質(zhì)控、價(jià)格監(jiān)管、人員規(guī)范、考核評(píng)價(jià)、投訴管理等方面，構(gòu)建外包服務(wù)的事前、事中和事后的全過(guò)程監(jiān)督管理體系?？剖覍用?，醫(yī)院應(yīng)要求各監(jiān)管部門(mén)根據(jù)各自分管的外包服務(wù)的特點(diǎn)制定監(jiān)督管理實(shí)施細(xì)則，以精細(xì)化管理推進(jìn)外包監(jiān)管落實(shí)落地。責(zé)任制構(gòu)建方面，應(yīng)落實(shí)對(duì)外包服務(wù)監(jiān)督管理責(zé)任落實(shí)的再監(jiān)督，明確外包服務(wù)監(jiān)管部門(mén)未履行監(jiān)管職責(zé)或履行監(jiān)管職責(zé)不力，發(fā)生責(zé)任事故、給醫(yī)院造成嚴(yán)重?fù)p失或不良影響的，醫(yī)院有權(quán)根據(jù)情節(jié)和結(jié)果追究相應(yīng)管理責(zé)任，從而強(qiáng)化監(jiān)督管理責(zé)任落實(shí)，推動(dòng)形成醫(yī)院外包服務(wù)監(jiān)督管理嚴(yán)肅內(nèi)控氛圍。見(jiàn)圖1。

圖1 某公立醫(yī)院外包服務(wù)內(nèi)控流程

2.明確外包服務(wù)的監(jiān)管部門(mén)及職責(zé)劃分。醫(yī)院外包服務(wù)監(jiān)督管理涉及主管部門(mén)、屬地部門(mén)、相關(guān)職能部門(mén)等。主管部門(mén)指對(duì)外包服務(wù)承擔(dān)主體監(jiān)管責(zé)任的科室，實(shí)踐中一般為醫(yī)院職能管理部門(mén)，也可以按照“誰(shuí)使用、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則來(lái)確定；屬地部門(mén)指外包服務(wù)主要提供服務(wù)場(chǎng)地的科室，直接服務(wù)患者的外包服務(wù)屬地部門(mén)一般為臨床科室，應(yīng)履行屬地管理責(zé)任；相關(guān)職能部門(mén)指根據(jù)工作職責(zé)和業(yè)務(wù)權(quán)限，協(xié)助主管部門(mén)對(duì)外包服務(wù)執(zhí)行監(jiān)督管理的科室，如醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)、合同管理、感染防控和安保消防等相關(guān)的職能管理部門(mén)。為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院外包服務(wù)的監(jiān)督管理，一般實(shí)行主管部門(mén)主責(zé)，屬地部門(mén)直接管理，相關(guān)職能部門(mén)業(yè)務(wù)監(jiān)管相結(jié)合的管理模式，從而構(gòu)建多維度的外包服務(wù)監(jiān)督管理體系。主管部門(mén)應(yīng)牽頭組織相關(guān)職能部門(mén)、屬地部門(mén)定期對(duì)負(fù)責(zé)領(lǐng)域的外包服務(wù)進(jìn)行指導(dǎo)培訓(xùn)和督導(dǎo)檢查，并督促問(wèn)題整改落實(shí)。監(jiān)管過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的涉及多部門(mén)管理范圍事項(xiàng)等重大問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)向主管院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，組織召開(kāi)監(jiān)督管理協(xié)調(diào)會(huì)，解決問(wèn)題，消除風(fēng)險(xiǎn)隱患。

3.規(guī)范外包服務(wù)的準(zhǔn)入及合同管理。醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范外包服務(wù)的準(zhǔn)入管理，建立外包服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)性選擇機(jī)制，積極防范運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和廉政風(fēng)險(xiǎn)。首先醫(yī)院應(yīng)對(duì)某類業(yè)務(wù)外包市場(chǎng)成熟程度、醫(yī)院以往經(jīng)營(yíng)數(shù)據(jù)、其他醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)做法等進(jìn)行綜合評(píng)估和可行性論證，進(jìn)行成本核算和分析，根據(jù)成本效益原則權(quán)衡利弊，確定某項(xiàng)業(yè)務(wù)是否進(jìn)行外包。確定外包后，屬于采購(gòu)業(yè)務(wù)的，應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家政府采購(gòu)相關(guān)規(guī)定或醫(yī)院內(nèi)部采購(gòu)管理制度規(guī)定，采用規(guī)范的方式和程序選擇外包服務(wù)公司。不屬于采購(gòu)類業(yè)務(wù)的，也應(yīng)通過(guò)適當(dāng)?shù)墓_(kāi)競(jìng)爭(zhēng)的方式擇優(yōu)選擇。醫(yī)院應(yīng)通過(guò)發(fā)布公告或邀請(qǐng)形式，向社會(huì)公開(kāi)征集服務(wù)商參與競(jìng)爭(zhēng)性選擇；組建主管部門(mén)、需求部門(mén)以及相關(guān)業(yè)務(wù)科室聯(lián)合構(gòu)成的評(píng)審專家團(tuán)隊(duì)，通過(guò)聽(tīng)取服務(wù)商的介紹、詢問(wèn)與項(xiàng)目有關(guān)的問(wèn)題、查閱參選資料等方式，綜合考慮推薦成交候選人，并評(píng)審過(guò)程做好記錄，形成第三方公司競(jìng)爭(zhēng)性選擇報(bào)告；成交結(jié)果經(jīng)主管部門(mén)確認(rèn)后，按照醫(yī)院合同管理辦法，進(jìn)行合同的流轉(zhuǎn)、審簽，最終簽訂外包服務(wù)合同，完成外包服務(wù)公司準(zhǔn)入[8]。

4.加強(qiáng)外包服務(wù)的過(guò)程和人員監(jiān)管。醫(yī)院應(yīng)建立對(duì)外包服務(wù)的動(dòng)態(tài)過(guò)程監(jiān)督管理機(jī)制，重點(diǎn)包括對(duì)服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價(jià)格、合法合規(guī)、安全管理和上崗人員等方面的監(jiān)督管理。質(zhì)量監(jiān)管方面，醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行、服務(wù)態(tài)度、產(chǎn)品質(zhì)量和售后服務(wù)等方面的監(jiān)督管理，保障外包服務(wù)公司不斷提高管理水平和服務(wù)質(zhì)量，為患者及醫(yī)院提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。價(jià)格監(jiān)管方面，醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、收費(fèi)價(jià)格和收費(fèi)公示等，特別是服務(wù)患方的外包服務(wù)，要確保明碼標(biāo)價(jià)和規(guī)范收費(fèi)、不得收取未予標(biāo)明的費(fèi)用和超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等，從而有效保護(hù)患方權(quán)益。合法經(jīng)營(yíng)方面，醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)督外包服務(wù)公司合法開(kāi)展各項(xiàng)服務(wù)，杜絕違法違紀(jì)行為。安全服務(wù)方面，應(yīng)監(jiān)督外包服務(wù)公司嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院安全工作規(guī)定提供服務(wù)，落實(shí)駐地專人責(zé)任制，確保安全生產(chǎn)和消防安全。人員監(jiān)管方面，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)外包人員上崗資質(zhì)、工作流程、行為規(guī)范等方面的監(jiān)管，規(guī)范服務(wù)人員在醫(yī)院的行為；通過(guò)開(kāi)展各類教育培訓(xùn)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)和人員考核，實(shí)現(xiàn)對(duì)外包人員的同質(zhì)化管理。

5.完善外包服務(wù)的考核及評(píng)價(jià)機(jī)制。醫(yī)院應(yīng)建立對(duì)外包服務(wù)的定期業(yè)務(wù)考核評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)外包服務(wù)質(zhì)量和合同履約能力進(jìn)行持續(xù)評(píng)估評(píng)價(jià)[9]?？己藰?biāo)準(zhǔn)應(yīng)盡可能細(xì)化和量化，如運(yùn)營(yíng)安全、人員規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量、滿意度、投訴處理等內(nèi)容，便于操作執(zhí)行。且不同外包服務(wù)應(yīng)制定個(gè)性化的考核標(biāo)準(zhǔn)和懲處辦法進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，并將考核結(jié)果列入外包服務(wù)費(fèi)用結(jié)算及合同續(xù)簽。醫(yī)院應(yīng)與外包服務(wù)公司對(duì)相關(guān)考核評(píng)價(jià)指標(biāo)形成共識(shí)，并在合同內(nèi)予以約定，便于后期考核評(píng)價(jià)時(shí)有章可循、有據(jù)可依。對(duì)于未達(dá)標(biāo)的外包項(xiàng)目，采用扣款、暫緩支付、要求整改等作為懲罰措施，通過(guò)構(gòu)建有效的服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管體系，提升監(jiān)督檢查和考核約束效果，從而維護(hù)醫(yī)院合理利益。