全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)中應(yīng)用醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)法的實(shí)踐分析

岳俊喬，金磊，陳亞萍，李生福，張麒

西寧市第一人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地，青海西寧 810000

全科醫(yī)生是專(zhuān)業(yè)化程度較高的新型醫(yī)學(xué)人才，是初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主力軍，亦是社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的中堅(jiān)力量[1]。全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)總時(shí)長(zhǎng)不少于12個(gè)月，需要學(xué)員在12個(gè)月內(nèi)高效率、高質(zhì)量完成大綱診療能力與臨床技能培訓(xùn)要求，涉及臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)多，培訓(xùn)內(nèi)容復(fù)雜。全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)學(xué)員的專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)水平不同，部分學(xué)員在實(shí)際工作中接觸不到或較少接觸培訓(xùn)內(nèi)容，導(dǎo)致全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的難度較大[2]。傳統(tǒng)教學(xué)方法以教師講授為主，其教學(xué)形式單一、教學(xué)內(nèi)容枯燥，學(xué)員被動(dòng)接受培訓(xùn)知識(shí)。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)法采用以問(wèn)題為導(dǎo)向的啟發(fā)式教學(xué)，可使學(xué)員深入接觸臨床診療過(guò)程，講授過(guò)程形象生動(dòng)，有利于學(xué)員掌握臨床操作技能，是創(chuàng)新的全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)教學(xué)方法。研究表明醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)法不僅可有效提升學(xué)員自主學(xué)習(xí)的積極性，還可在培訓(xùn)期間指導(dǎo)學(xué)員的實(shí)踐操作，提升學(xué)員的操作能力和應(yīng)變能力，從而有效整合學(xué)員的溝通能力、創(chuàng)新能力等多種非技術(shù)能力，增強(qiáng)學(xué)員的參與感，提高培訓(xùn)效能和質(zhì)量[3]。迷你臨床演練評(píng)估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）量表和操作技能直接觀察評(píng)估（direct observation of procedural skill，DOPS）量表是臨床評(píng)估教學(xué)效果的重要手段[4-5]。Mini-CEX量表是一套標(biāo)準(zhǔn)的臨床基本操作技能和教學(xué)功能評(píng)價(jià)的測(cè)評(píng)體系，DOPS量表主要用于評(píng)價(jià)操作過(guò)程，二者結(jié)合可更加客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)學(xué)員的臨床綜合能力[6]。結(jié)合全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的教學(xué)特點(diǎn)，本研究利用改良Mini-CEX量表和DOPS量表探討醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)法在全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在西寧市第一人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地參加培訓(xùn)的2018級(jí)和2019級(jí)的55名全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)學(xué)員納入對(duì)照組，2020級(jí)和2021級(jí)的57名全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)學(xué)員納入實(shí)驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～30歲；受教育程度為本科及以上；初級(jí)職稱(chēng)，全程參加全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)并取得結(jié)業(yè)證書(shū)，且同意參與此項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)參與其他研究者；妊娠期或哺乳期學(xué)員；合并基礎(chǔ)疾病者；培訓(xùn)不合格者。對(duì)照組學(xué)員男20名，女35名，平均年齡（21.05±1.25）歲；實(shí)驗(yàn)組學(xué)員男25名，女32名，平均年齡（20.54±1.19）歲。兩組學(xué)員的性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對(duì)照組學(xué)員采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，由授課教師對(duì)各項(xiàng)臨床技能予以示范、講解，引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行實(shí)踐。實(shí)驗(yàn)組學(xué)員采用醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)模式，在授課教師完成示范、講解后，根據(jù)不同臨床綜合診治技能類(lèi)型，設(shè)置醫(yī)學(xué)模擬場(chǎng)景，學(xué)員在模擬場(chǎng)景內(nèi)根據(jù)患者診治需求開(kāi)展臨床診治，由教師對(duì)其臨床診治操作進(jìn)行糾正、指導(dǎo)，并反復(fù)練習(xí)。為排除師資、教學(xué)方式、教學(xué)內(nèi)容對(duì)研究結(jié)果的影響，師資遴選均要求副高及以上職稱(chēng)，每期學(xué)員均由固定教師帶教，無(wú)特殊情況不得調(diào)整帶教師資，培訓(xùn)內(nèi)容嚴(yán)格按大綱要求進(jìn)行。

根據(jù)《全科醫(yī)學(xué)醫(yī)師培訓(xùn)細(xì)則》要求設(shè)計(jì)培訓(xùn)課程內(nèi)容，構(gòu)建全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)法的課程體系，結(jié)合培訓(xùn)基地的實(shí)際教學(xué)情況擬定統(tǒng)一的培訓(xùn)方案，見(jiàn)圖1。對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組學(xué)員均完成1個(gè)月的理論培訓(xùn)及11個(gè)月的臨床科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。在培訓(xùn)開(kāi)始及培訓(xùn)結(jié)束時(shí)，利用改良Mini-CEX量表和DOPS量表開(kāi)展考核評(píng)價(jià)，考核時(shí)間均為30min。由2名帶教教師根據(jù)量表內(nèi)容對(duì)學(xué)員進(jìn)行打分，取平均分作為學(xué)員的測(cè)評(píng)得分。對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組學(xué)員均在相同培訓(xùn)條件下開(kāi)展個(gè)體培訓(xùn)和考核。

圖1 全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)醫(yī)學(xué)模擬法的教學(xué)體系

1.3 觀察指標(biāo)

臨床診療能力考核包括基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能、急救處置、病歷分析及醫(yī)患溝通能力共5個(gè)方面，采用改良Mini-CEX量表進(jìn)行評(píng)價(jià)；該量表為3級(jí)9分制：1～3分為不符合要求，4～6分為基本符合要求，7～9分為優(yōu)秀。臨床技能操作包括操作適應(yīng)證和禁忌證、操作前準(zhǔn)備、操作前告知、無(wú)菌觀念、操作規(guī)范5個(gè)方面，采用DOPS量表進(jìn)行評(píng)價(jià)：1～3分為臨床技能操作能力有待加強(qiáng)，4～6分為符合標(biāo)準(zhǔn)，7～9分為優(yōu)良。分值越高表明學(xué)員的培訓(xùn)掌握情況越好。培訓(xùn)結(jié)束時(shí)調(diào)查學(xué)員對(duì)教學(xué)的滿(mǎn)意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，滿(mǎn)足正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)員的臨床診療能力比較

培訓(xùn)前，兩組學(xué)員的改良Mini-CEX量表各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；培訓(xùn)后，兩組學(xué)員的改良Mini-CEX量表各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于本組培訓(xùn)前（P<0.05），且實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的改良Mini-CEX量表各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)員培訓(xùn)前后的改良Mini-CEX量表評(píng)分比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)員培訓(xùn)前后的改良Mini-CEX量表評(píng)分比較（±s，分）

注：與本組培訓(xùn)前比較，*P<0.05

對(duì)照組（n=55）4.73±1.19 7.12±0.85*實(shí)驗(yàn)組（n=57）4.63±1.12 7.11±0.91*t 0.272 0.426 P 0.802 0.004

2.2 兩組學(xué)員的臨床技能比較

培訓(xùn)前，兩組學(xué)員的DOPS量表各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；培訓(xùn)后，兩組學(xué)員的DOPS量表各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于本組培訓(xùn)前（P<0.05），且實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的DOPS量表各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)員培訓(xùn)前后的DOPS量表比較（±s，分）

表2 兩組學(xué)員培訓(xùn)前后的DOPS量表比較（±s，分）

注：與本組培訓(xùn)前比較，*P<0.05

組別 操作適應(yīng)證及禁忌證 操作準(zhǔn)備培訓(xùn)前 培訓(xùn)后 培訓(xùn)前培訓(xùn)后對(duì)照組（n=55）4.67±1.235.58±1.26* 4.77±1.126.18±1.04*實(shí)驗(yàn)組（n=57）4.41±1.207.31±0.92* 4.72±1.057.49±0.76*t 0.613 3.150 0.221 3.233 P 0.554 0.006 0.832 0.004組別 操作前告知 無(wú)菌觀念培訓(xùn)前 培訓(xùn)后 培訓(xùn)前培訓(xùn)后對(duì)照組（n=55）5.24±1.656.67±0.83* 5.18±1.606.57±0.87*實(shí)驗(yàn)組（n=57）5.12±1.367.92±0.68* 5.51±1.567.98±0.57*t 0.454 3.714 0.623 4.415 P 0.652 <0.001 0.532 <0.001組別 操作規(guī)范培訓(xùn)前 培訓(xùn)后對(duì)照組（n=55）5.62±1.29 6.26±0.76*實(shí)驗(yàn)組（n=57）5.47±2.26 9.94±0.78*t 0.194 4.832 P 0.45 <0.001

2.3 兩組學(xué)員的滿(mǎn)意度比較

培訓(xùn)后，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員對(duì)指導(dǎo)老師的滿(mǎn)意度顯著高于對(duì)照組[（7.74±0.58）分vs.（6.55±0.59）分，t=4.470，P<0.001]。

3 討論

在全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)中應(yīng)用醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)法，采用改良Mini-CEX量表評(píng)價(jià)學(xué)員的基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能、急救處置、病歷分析、醫(yī)患溝通能力，DOPS量表評(píng)價(jià)學(xué)員的操作適應(yīng)證及禁忌證、操作準(zhǔn)備、操作前告知、無(wú)菌觀念、操作規(guī)范，結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)可有效提高學(xué)員的臨床診療能力與臨床實(shí)踐技能操作能力，提高全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)效果。

當(dāng)前，全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)是加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的有效途徑[7]。全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)可提升醫(yī)生的全科醫(yī)學(xué)理論知識(shí)水平和實(shí)踐能力，達(dá)到崗位的基本要求，為個(gè)人、家庭、社會(huì)提供綜合性服務(wù)。目前，全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)仍存在一定的問(wèn)題，如多數(shù)參加轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的全科醫(yī)生的學(xué)歷水平偏低，部分醫(yī)生的年齡較大，積極性與主動(dòng)性不高，既往工作中缺乏系統(tǒng)的臨床技能培訓(xùn)[8]。全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)大綱要求學(xué)員培訓(xùn)的總時(shí)長(zhǎng)不少于12個(gè)月，培訓(xùn)內(nèi)容涉及全科醫(yī)學(xué)基本理論知識(shí)培訓(xùn)、全科綜合診療能力培訓(xùn)、基層醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐和全科臨床思維訓(xùn)練，培訓(xùn)時(shí)間短，所涉及的專(zhuān)業(yè)較多。通過(guò)改良Mini-CEX量表和DOPS量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，證實(shí)在全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)教學(xué)中采用醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)法可提高全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的質(zhì)量。

模擬教學(xué)法是指通過(guò)采用多媒體技術(shù)、計(jì)算機(jī)編程技術(shù)、現(xiàn)代電子通信技術(shù)等多種技術(shù)手段，模擬真實(shí)的臨床工作場(chǎng)景，為醫(yī)學(xué)生提供無(wú)風(fēng)險(xiǎn)、標(biāo)準(zhǔn)化的學(xué)習(xí)環(huán)境，幫助醫(yī)學(xué)生提升其臨床能力的一種教學(xué)模式[9]。在教學(xué)過(guò)程中，采用改良Mini-CEX量表重點(diǎn)對(duì)學(xué)員的臨床基礎(chǔ)技能和理論知識(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，鞏固理論知識(shí)；采用DOPS量表直接對(duì)學(xué)員的臨床操作技能進(jìn)行評(píng)估，有利于提高臨床技能、糾正不規(guī)范或錯(cuò)誤操作行為。模擬教學(xué)法屬實(shí)時(shí)反饋，可加深學(xué)員對(duì)知識(shí)盲點(diǎn)和技能的認(rèn)識(shí)，利于培訓(xùn)教師對(duì)知識(shí)點(diǎn)和臨床操作進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，模擬教學(xué)法可提高轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)學(xué)員的臨床思維及技能操作能力，增強(qiáng)學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性；應(yīng)用醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)法，學(xué)員的考核成績(jī)明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)方法，教學(xué)效果顯著。模擬教學(xué)適用于基層全科醫(yī)生培訓(xùn)，其教學(xué)方式不同于傳統(tǒng)的授課方式，更注重學(xué)員的自主學(xué)習(xí)能力、操作能力、應(yīng)變能力培養(yǎng)，可有效培養(yǎng)學(xué)員的溝通、創(chuàng)新、處置等多種非技術(shù)能力。同時(shí)，改良Mini-CEX量表和DOPS量表評(píng)價(jià)需帶教教師有扎實(shí)的綜合醫(yī)學(xué)知識(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維，精心設(shè)計(jì)課程，從而達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的教學(xué)目的。

綜上所述，醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)法是新的教學(xué)理念，也是全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)新的嘗試，其可縮短傳統(tǒng)教學(xué)與臨床之間的差距，切實(shí)提高全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)效能，確保全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的質(zhì)量。