胃癌化療病人生物電阻抗相位角與營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)系

黃阿美，尚美美，王興莉，龐增粉，楊 靜，許子涵，陳艷紅，侯文紅，王 迪，孟英濤

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（山東省腫瘤防治研究院 山東省腫瘤醫(yī)院），山東 250117

胃癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，也是全球第三大最常見的癌癥死亡原因。據(jù)2020 年全球相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，胃癌新增病例超過100 萬例，約占所有癌癥診斷人數(shù)的6%，新增死亡例數(shù)約76.8 萬例，約占所有癌癥死亡人數(shù)的8.2%[1]。由于胃癌缺乏特異性臨床表現(xiàn)，很多病人確診時(shí)已處于胃癌中晚期，喪失手術(shù)治療時(shí)機(jī)，化療成了首選治療方法，但由于腫瘤機(jī)械性因素造成的消化道梗阻、腫瘤本身直接導(dǎo)致的消化吸收不良以及化療帶來的食欲缺乏、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體組織及器官正常的生理功能嚴(yán)重紊亂[2]。研究表明，晚期胃癌化療病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或可疑營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率可達(dá)84.27%[3]。而營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)直接影響病人的臨床結(jié)局，包括化療耐受性差、生活質(zhì)量下降，甚至影響病人的預(yù)后[4]。

生物電阻抗技術(shù)（bioelectrical impedance analysis，BIA）被廣泛用于人體成分分析、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估、干預(yù)效果監(jiān)測(cè)等[5-6]。其主要是利用人體細(xì)胞內(nèi)外液及細(xì)胞膜的電學(xué)性質(zhì)測(cè)量不同電頻率下的電阻和容抗，通過預(yù)測(cè)公式估算人體成分及其變化。相位角（phase angle,PA）是生物電阻抗技術(shù)衍生出的一項(xiàng)指標(biāo)，是根據(jù)人體細(xì)胞內(nèi)外液實(shí)際測(cè)得的電阻和容抗計(jì)算所得，反映細(xì)胞膜的完整性和細(xì)胞內(nèi)外水分分布情況，可用于評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況[7]。PA 可預(yù)測(cè)疾病營(yíng)養(yǎng)狀況已在不少疾病中得到驗(yàn)證[8-10]，然而在不同疾病以及種族中PA 的臨界值有著不同的界定，但在胃癌化療病人中還未進(jìn)行報(bào)道。本研究分析胃癌化療病人PA 與營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)系，探討PA 對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年8 月—2022 年6 月在我院治療的180例胃癌化療病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)病理確診為胃惡性腫瘤；2）行化學(xué)治療；3）病人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）安裝心臟起搏器或動(dòng)脈支架術(shù)后的病人；2）體內(nèi)有金屬物體；3）伴有不同程度的腹水、四肢水腫者；4）無法配合完成本研究者。所有病人均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 病人一般資料

包括年齡、性別、體重、腫瘤分期、行為狀態(tài)評(píng)分（Karnofsky Performance Score，KPS）等。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估

營(yíng)養(yǎng)篩查工具選用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查-2002（Nutrition Risk Screening，NRS-2002），NRS-2002 包括疾病狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、年齡得分≥3 分即有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[11]；營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具選用病人主觀整體評(píng)估（Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA），PG-SGA 是專門針對(duì)腫瘤病人設(shè)計(jì)的特異性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表，能主觀反映病人營(yíng)養(yǎng)相關(guān)癥狀與需求。PG-SGA 由病人自我評(píng)估和醫(yī)務(wù)人員評(píng)估2 部分組成，第1 部分由病人自己評(píng)估，包括體重、飲食、癥狀、體征、活動(dòng)和功能；第2部分由醫(yī)務(wù)人員評(píng)估，包括疾病、年齡、代謝應(yīng)激狀態(tài)、體格檢查。PG-SGA 定性評(píng)價(jià)評(píng)估結(jié)果為：0～1 分為營(yíng)養(yǎng)良好(A)；2～8 分為可疑或中度營(yíng)養(yǎng)不良(B)；≥9分為重度營(yíng)養(yǎng)不良(C)[12-13]。

1.2.3 人體成分分析

使用AiNST 多頻臨床營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)分析儀測(cè)定人體成分，測(cè)量PA 數(shù)據(jù)。由接受過統(tǒng)一正規(guī)操作流程培訓(xùn)的工作人員完成測(cè)量。選定10:00～12:00、14:00～17:00 2 個(gè)時(shí)間段檢測(cè)，病人在檢測(cè)前2 h 不能進(jìn)食、大量飲水，保持赤足站立位進(jìn)行測(cè)量。測(cè)量指標(biāo)包括基礎(chǔ)代謝、身體細(xì)胞量、體脂百分比、去脂體重、體脂肪、腰臀比、內(nèi)臟脂肪面積、蛋白質(zhì)、骨骼肌、上臂圍度、上臂肌肉圍度、四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)、肌肉量、軀干肌肉量、細(xì)胞外水分、細(xì)胞內(nèi)水分和總水分。

1.2.4 生化學(xué)指標(biāo)

包括血清白蛋白、前白蛋白、總蛋白、三酰甘油、總膽固醇、超敏C 反應(yīng)蛋白、血糖、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所得數(shù)據(jù)錄入SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，定性資料用例數(shù)、百分比（%）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，定性資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。采用受試者工作特征（ROC）曲線來評(píng)估診斷效能，相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析，計(jì)算低PA 組發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的相對(duì)危險(xiǎn)度（risk ratio，RR）。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 180 例胃癌化療病人PA 值影響因素的單因素分析

180 例胃癌化療病人整體PA 值為（5.32±1.00）°，影響胃癌化療病人PA 值單因素分析結(jié)果見表1。

表1 180 例胃癌化療病人PA 值的單因素分析結(jié)果（±s）單位：°

表1 180 例胃癌化療病人PA 值的單因素分析結(jié)果（±s）單位：°

項(xiàng)目性別分類P男女統(tǒng)計(jì)值t=2.047 0.042 KPS 評(píng)分F=6.1710.003年齡F=1.2110.300腫瘤分期70～＜80 分80～＜90 分≥90 分≤50 歲＞50～＜65 歲≥65 歲Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期例數(shù)116 64 9 55 116 29 84 67 6 16 56 102 PA 5.43±0.92 5.11±1.12 5.07±0.85 4.96±1.00 5.51±0.97 5.05±0.77 5.36±0.94 5.37±1.15 5.39±0.90 5.06±0.79 5.24±1.04 5.40±1.02 F=0.6770.567

2.2 PA 與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的相關(guān)性

PA 與體重、體質(zhì)指數(shù)、總白蛋白、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、上臂圍、骨骼肌質(zhì)量指數(shù)、骨骼肌、肌肉量、去脂體重、體脂肪和腰臀比呈正相關(guān)（P＜0.05）。PA 與NRS-2002、PG-SGA 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），詳見表2。

2.3 PA 的ROC 曲線分析

以PG-SGA 評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)，繪制PA 的ROC 曲線，得到PA 診斷營(yíng)養(yǎng)不良的ROC 曲線下面積為0.859，進(jìn)一步尋找最佳截?cái)嘀?，?dāng)以PA＜5.26°作為截?cái)嘀禃r(shí)，敏感度為0.892，特異度為0.908，約登指數(shù)為0.8，見圖1。

圖1 PA 對(duì)胃癌化療病人營(yíng)養(yǎng)不良的診斷ROC 曲線

2.4 低PA 組與正常PA 組胃癌化療病人營(yíng)養(yǎng)狀況比較

根據(jù)截?cái)嘀?.26°進(jìn)行分組，其中低PA 組91 例，正常PA 組89 例。低PA 組病人的體重、體質(zhì)指數(shù)、肌肉量、白蛋白、去脂體重、骨骼肌質(zhì)量指數(shù)、骨骼肌、血紅蛋白、前白蛋白、總白蛋白、腰臀比、體脂肪和基礎(chǔ)代謝率低于正常PA 組；低PA 組病人NRS-2002和PG-SGA 高于正常PA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較（±s）單位：°

表3 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較（±s）單位：°

項(xiàng)目年齡（歲）體重（kg）體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）NRS-2002 評(píng)分（分）PG-SGA 評(píng)分（分）白蛋白（g/L）血紅蛋白（g/L）前白蛋白（g/L）總白蛋白（g/L）總膽固醇（mmol/L）三酰甘油（mmol/L）血肌酐（μmol/L）去脂體重（kg）骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）骨骼?。╧g）肌肉量（kg）腰臀比體脂肪（kg）基礎(chǔ)代謝率（kcal/d）正常PA 組（n=89）59.80±7.73 65.45±11.65 23.42±3.53 1.64±1.04 1.47±2.80 41.62±6.73 120.38±19.05 0.20±0.75 69.66±7.24 4.32±1.15 1.32±0.59 73.51±59.10 49.35±8.86 7.16±0.48 27.07±5.39 46.57±8.40 0.88±0.08 15.05±7.46 1 436.06±191.31低PA 組（n=91）59.21±11.64 51.63±9.75 18.95±3.03 3.34±1.05 5.22±4.01 39.12±6.15 112.21±20.43 0.17±0.85 66.78±9.12 4.11±0.97 1.18±0.72 62.09±40.88 44.65±7.64 6.85±0.47 23.71±4.35 42.03±7.28 0.82±0.08 11.09±6.25 1 334.50±165.12 t 值0.399 8.621 9.120-10.956-7.292 2.601 2.758 2.163 2.331 1.203 1.383 1.502 3.809 4.442 4.592 3.872 5.994 3.854 3.815 P 0.690＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.010 0.006 0.032 0.021 0.231 0.169 0.137＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.5 低PA 與營(yíng)養(yǎng)不良的關(guān)系

低PA 組營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的比例（75.82%）高于正常PA組（11.24%），與正常PA 組相比，低PA 組的RR 為6.179[95%CI（3.431，11.128）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；低PA 組營(yíng)養(yǎng)不良的比例（91.12%）高于正常PA 組（11.24%），與正常PA 組相比，低PA 組的RR 為8.445[95%CI（4.684，15.224）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；低PA 組前白蛋白偏低的比例（82.22%）稍高于正常PA 組（72.73%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組相位角與不同營(yíng)養(yǎng)狀況組間的關(guān)系單位：例（%）

3 討論

PA 是由生物電阻抗技術(shù)衍生出的營(yíng)養(yǎng)狀況測(cè)量指標(biāo)[13]，是反映細(xì)胞膜的完整性及細(xì)胞外與細(xì)胞內(nèi)水分分布情況，基本原理是將人體看作導(dǎo)電的圓柱體，細(xì)胞內(nèi)、外液視為電阻、細(xì)胞膜因其具有電壓差視為電容，對(duì)電流產(chǎn)生容抗。而PA 是表示電阻與容抗之間關(guān)系的一項(xiàng)指標(biāo)。高PA 被認(rèn)為是細(xì)胞增多、細(xì)胞膜完整性和細(xì)胞功能良好的標(biāo)志[14-15]，低PA 表示細(xì)胞膜完整性和功能降低，進(jìn)而提示病人營(yíng)養(yǎng)不良，因此，PA能夠作為人體的營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，反映細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)和健康狀況，同時(shí)又因其結(jié)果客觀，不受研究者測(cè)量的影響，在國(guó)內(nèi)外被廣泛應(yīng)用[14-15]。研究顯示，PA 是許多疾病，如透析病人[16-18]、炎癥性腸病病人[19-20]、慢性乙型肝炎病人[21]、惡性腫瘤病人[22-24]、肺結(jié)核病人[25]、慢性阻塞性肺疾病病人[26-27]的預(yù)后指標(biāo)，不同種類的腫瘤有不同的PA 臨界值，如喉癌病人PA 臨界值為5.89°[24]，肺癌病人為6.00°[28]。本研究根據(jù)ROC 曲線，PA 的臨界值為5.26°，低PA 組病人NRS-2002 評(píng)分和PG-SGA評(píng)分高于正常PA 組，且PA 與NRS-2002和PG-SGA 評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)，即胃癌化療病人PA 值越低，NRS-2002評(píng)分和PG-SGA 評(píng)分越高，表明病人營(yíng)養(yǎng)狀況越差。在效度評(píng)價(jià)方面，敏感度為0.892，特異性為0.908，且ROC 曲線下面積為0.859，提示本研究探索的PA 臨界值作為營(yíng)養(yǎng)不良的預(yù)測(cè)值有較高的診斷價(jià)值，是早期發(fā)現(xiàn)胃癌病人營(yíng)養(yǎng)不良的敏感指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，PA 與體重、體質(zhì)指數(shù)、總白蛋白、血紅蛋白、清蛋白、前白蛋白、上臂圍、骨骼肌質(zhì)量指數(shù)、骨骼肌、肌肉量、去脂體重、體脂肪和腰臀比呈正相關(guān)，與NRS-2002、PG-SGA 得分呈負(fù)相關(guān)。低PA組病人的體重、體質(zhì)指數(shù)、總白蛋白、血紅蛋白、清蛋白、前白蛋白、骨骼肌質(zhì)量指數(shù)、骨骼肌、肌肉量、去脂體重、腰臀比、體脂肪和基礎(chǔ)代謝率低于正常PA 組。骨骼肌質(zhì)量指數(shù)降低是營(yíng)養(yǎng)不良的顯著特征，也是肌肉減少癥的重要特點(diǎn)，PA 與骨骼肌質(zhì)量指數(shù)變化意味著胃癌化療病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)增加，這與周紅等[29]研究食管癌病人營(yíng)養(yǎng)狀況的研究結(jié)果一致。

美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（America Society for Parenteral and Enternal Nutrition，ASPEN）指出，營(yíng)養(yǎng)診療的3個(gè)關(guān)鍵步驟為營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，且營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)同等重要[30]。NRS-2002不僅作為住院病人營(yíng)養(yǎng)篩查的首選工具[31]，還可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病人營(yíng)養(yǎng)變化，及時(shí)篩選有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人[32]。PG-SGA 是腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，通過由病人自我評(píng)估部分及醫(yī)務(wù)人員評(píng)估部分2 部分組成的定性及定量評(píng)估[33-34]。此外，前白蛋白水平也可作為營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估手段[35]。本研究結(jié)果顯示，低PA 組有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的比例高于正常PA 組；低PA 組營(yíng)養(yǎng)不良的比例高于正常PA 組，與高飛等[35]的研究結(jié)果不一致，分析原因可能與樣本量有關(guān)。常規(guī)的NRS-2002 和PG-SGA營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估工具各有優(yōu)缺點(diǎn)，如評(píng)估量表問題條目多、耗時(shí)多，體格檢查需專業(yè)人員進(jìn)行，且容易受到主觀因素影響，PA 通過多頻營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)分析儀測(cè)量得出，測(cè)量數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。因此，PA 可作為胃癌病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估的指標(biāo)。

4 小結(jié)

本研究中人體成分檢測(cè)PA 與營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)估指標(biāo)NRS-2002 評(píng)分、PG-SGA 評(píng)分、體質(zhì)指數(shù)及生化學(xué)指標(biāo)等具有較好的相關(guān)性，并且測(cè)量省時(shí)、數(shù)據(jù)精確、不受主觀因素影響，可作為早期預(yù)測(cè)胃癌病人營(yíng)養(yǎng)不良的有效指標(biāo)。未來將嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量控制，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，深入研究PA 對(duì)臨床預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期及時(shí)識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良，及早對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，繼而改善臨床結(jié)局。