基于紐曼系統(tǒng)模式的Nustep-t4 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在腦卒中偏癱病人康復(fù)中的應(yīng)用

李 彤，劉永瑞，張 芬，張會(huì)聰，司新艷

河南中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院（鄭州人民醫(yī)院），河南 450003

腦卒中是一種由腦血液循環(huán)異常引起的，好發(fā)于中老年群體的神經(jīng)功能缺損性疾病，具有高病死率、高致殘率[1]。腦卒中病人救治成功后并發(fā)的肢體偏癱是成年人主要的殘疾因素，也是腦卒中病人的康復(fù)的重點(diǎn)、難點(diǎn)[2]。目前，臨床通常施以康復(fù)護(hù)理及訓(xùn)練以期改善腦卒中偏癱病人肢體運(yùn)動(dòng)功能，恢復(fù)其肌力水平，降低疾病致殘率[3]。但腦卒中起病急、進(jìn)展快、預(yù)后差，這種應(yīng)激事件給病人生理及心理帶來(lái)巨大刺激，針對(duì)疾病的常規(guī)護(hù)理干預(yù)并不能獲得治療后穩(wěn)定期滿意的康復(fù)訓(xùn)練效果。隨著康復(fù)治療技術(shù)的不斷發(fā)展，有研究證實(shí)，四肢聯(lián)動(dòng)療法（Nustep-t4）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可較好地改善腦卒中肢體功能障礙病人的軀體協(xié)調(diào)性，其優(yōu)勢(shì)在于健側(cè)及患側(cè)雙側(cè)肢體同時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)其步行功能及肢體肌力的恢復(fù)[4]。另有研究發(fā)現(xiàn)，由系統(tǒng)及壓力構(gòu)成的紐曼（(Neuman）健康系統(tǒng)模式，內(nèi)容涵蓋機(jī)體防御、壓力源及護(hù)理措施，可將機(jī)體和其所處的外部環(huán)境視為一個(gè)開(kāi)放系統(tǒng)，再憑借干預(yù)措施減輕環(huán)境對(duì)人造成的負(fù)面影響，從而達(dá)到促進(jìn)病人機(jī)體健康的護(hù)理目的[5]。該系統(tǒng)模式既往多用于臨床外科，以幫助病人在術(shù)后制定綜合性與開(kāi)放性一體的護(hù)理方案[6]。而目前國(guó)內(nèi)外尚未檢索到Neuman 系統(tǒng)模式在腦卒中偏癱病人康復(fù)中的應(yīng)用報(bào)道，基于此，為提高腦卒中偏癱病人康復(fù)訓(xùn)練效果，本研究將基于Neuman 系統(tǒng)模式的Nustep-t4 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練用于腦卒中偏癱病人康復(fù)期，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2020 年3 月—2021 年3 月收治的135 例腦卒中后偏癱病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《中國(guó)各類(lèi)主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[7]中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT 或磁共振成像（MRI）確診；2）均為首發(fā)腦卒中，并存單側(cè)偏癱；3）病程1～4 個(gè)月，意識(shí)清楚，生命體征和病情平穩(wěn)；4）年齡35～65 歲；5）伴肌力測(cè)定3 級(jí)以下的肢體功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）其他疾病或外傷導(dǎo)致偏癱；2）惡性腫瘤或其他基礎(chǔ)器官?lài)?yán)重疾病者；3）精神類(lèi)(史)疾病者。剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn)：1）研究期間自行退出；2）納入后未按組內(nèi)研究方案干預(yù)或使用影響研究效果的藥物或其他治療。最終納入135 例病人，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組67例和Neuman 組68 例，干預(yù)期及隨訪期間無(wú)病人脫落。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，詳見(jiàn)表1。所有病人均知曉本研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)，且獲得家屬同意。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括床上良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，再逐漸引導(dǎo)病人進(jìn)行坐-站平衡訓(xùn)練、起立訓(xùn)練、輪椅轉(zhuǎn)換訓(xùn)練、慢走訓(xùn)練、Bothath 握手訓(xùn)練、日常活動(dòng)能力訓(xùn)練等，1 d 2 次，每次訓(xùn)練時(shí)間不少于60 min，每周休息1 d，共干預(yù)8 周。Neuman 組在此基礎(chǔ)上行基于Neuman 系統(tǒng)模式的Nustep-t4 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，具體如下。

1.2.1 護(hù)理診斷

整理并歸類(lèi)病人發(fā)病后面臨的各方壓力，如生活自理能力喪失、運(yùn)動(dòng)功能喪失、經(jīng)濟(jì)壓力和心理壓力大、無(wú)照料人問(wèn)題等，責(zé)任護(hù)士評(píng)估其自身感知，并關(guān)注其變化；再綜合病人疾病狀況、身心狀態(tài)、依從性以及其他特點(diǎn)評(píng)估其干預(yù)重點(diǎn)，詳細(xì)規(guī)范地做好床旁登記和存檔；根據(jù)病人具體壓力源，首先從改善病房環(huán)境、完善病房基礎(chǔ)設(shè)施入手，以將外部環(huán)境對(duì)病人的干擾控制到最小，再根據(jù)病人情緒低落、運(yùn)動(dòng)障礙等具體護(hù)理診斷制定三級(jí)預(yù)防護(hù)理干預(yù)措施，同時(shí)進(jìn)行Nustep-t4 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

1.2.2 三級(jí)預(yù)防措施

一級(jí)預(yù)防：主要分析病人的壓力源，逐一解決，包括疾病健康知識(shí)教育和心理護(hù)理等，該類(lèi)病人多由于疾病突發(fā)、長(zhǎng)時(shí)間臥床且不能自主行動(dòng)，無(wú)法自主進(jìn)食、如廁，心理變化大，故每次護(hù)理操作前需留意病人情緒變化，及時(shí)予以情緒疏通和開(kāi)導(dǎo)，以確保病人保持正常心理防線，幫助其增強(qiáng)疾病康復(fù)信心，重返家庭和社會(huì)。如病人壓力源過(guò)大，已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重睡眠障礙、焦慮情緒等，需要心理醫(yī)生實(shí)施干預(yù)。二級(jí)預(yù)防：重在加強(qiáng)病人對(duì)疾病自我管理重要性的認(rèn)識(shí)，充分意識(shí)到遵醫(yī)行為的必要性，學(xué)會(huì)辨別疾病復(fù)發(fā)征兆和并發(fā)癥處理以及預(yù)防，使病人意識(shí)到運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提高疾病康復(fù)速度，以提高病人主觀能動(dòng)性，積極鍛煉，盡快提高生活自理能力。三級(jí)預(yù)防：主要以出院后的家庭康復(fù)為主，鼓勵(lì)病人多進(jìn)行日?；顒?dòng)，如自主穿脫衣、洗漱、進(jìn)食，繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練和肢體運(yùn)動(dòng)，同時(shí)對(duì)其家屬進(jìn)行家庭康復(fù)宣教，包括飲食訓(xùn)練、康復(fù)訓(xùn)練、心理狀況調(diào)節(jié)、并發(fā)癥處理等。

1.2.3 Nustep-t4 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

1）病人保持軀干直立，坐于四肢聯(lián)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練器（美國(guó)Nustep 公司生產(chǎn)）上，調(diào)節(jié)好各角度、距離和位置，保持腰背遠(yuǎn)離靠背，兩臂可伸直，雙腿能屈曲的放松狀態(tài)再開(kāi)始訓(xùn)練，康復(fù)治療師全程給予指導(dǎo)；上肢帶動(dòng)下肢，健側(cè)帶動(dòng)患側(cè)，上肢伸展，下肢蹬踏，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中軀干保持平衡，盡量保持患側(cè)腿作矢狀面運(yùn)動(dòng)，如一直外翻，必要時(shí)可輔助腿部支架糾正。2）第1 步完成后，指導(dǎo)病人患側(cè)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，帶動(dòng)健側(cè)運(yùn)動(dòng)，首先屈髖屈膝，做跟屈和踝背屈動(dòng)作，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，強(qiáng)化下肢肌力，糾正足下垂。3）病人在正常活動(dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行軀干左右擺動(dòng)旋轉(zhuǎn)，軀干借助器械的自由度調(diào)節(jié)而增加旋轉(zhuǎn)幅度以強(qiáng)化核心肌力，當(dāng)患側(cè)肌力達(dá)到3 級(jí)后可采取患側(cè)帶動(dòng)健側(cè)作屈膝屈髖訓(xùn)練。4）在上述動(dòng)作均能完成且耐受的情況下，逐步追加運(yùn)動(dòng)阻力和運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，調(diào)整器械手柄長(zhǎng)短加大病人軀干旋轉(zhuǎn)幅度，增進(jìn)前庭對(duì)感官的刺激，促進(jìn)下肢及腰背肌群的恢復(fù)。每天訓(xùn)練2 次，每次30 min，每周5 次。

1.3 觀察指標(biāo)

肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力、平衡功能、軀干控制能力、步行功能、步行功能、表面肌電圖均由同1 名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生及1 名康復(fù)治療技師分別于干預(yù)前、干預(yù)后4 周、干預(yù)后8 周進(jìn)行評(píng)價(jià)。隨訪6 個(gè)月后評(píng)價(jià)兩組生活質(zhì)量。

1.3.1 肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力

分別采用Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表（Fugl-Meyer Assessment Scale，F(xiàn)MA）[8]和改良巴氏指數(shù)（Modified Barthel Index，MBI）[9]評(píng)價(jià)兩組肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力。FMA 包括上肢部分（66 分）及下肢部分（34 分），總分100 分，得分越高，表明肢體運(yùn)動(dòng)功能越好；MBI 共10 項(xiàng)，正向計(jì)分，每項(xiàng)計(jì)0～10 分，得分0～100 分，評(píng)分越高，表明日常生活能力越強(qiáng)。

1.3.2 平衡功能、軀干控制能力和步行功能

分別采用Berg 平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）[10]、軀干控制能力測(cè)試（Trunk Control Test，TCT）[11]和功能性步行量表（Functional Ambulation Category Scale，F(xiàn)AC）[12]評(píng)價(jià)兩組平衡功能、軀干控制能力和步行功能。BBS 包括從坐到站起、無(wú)支撐站立到閉眼站立等功能性活動(dòng)等14 項(xiàng)，正向計(jì)分，每項(xiàng)計(jì)1～4 分，得分14～56 分；TCT 總分100 分，F(xiàn)AC 總分5分；BBS、TCT、FAC 評(píng)分越高，代表平衡功能、軀干控制能力和步行功能越好。

1.3.3 步行功能

采用美國(guó)Bertec 公司生產(chǎn)的步態(tài)分析儀測(cè)定病人步長(zhǎng)、步寬、步頻和步速。

1.3.4 表面肌電圖

選用美國(guó)DMs 公司生產(chǎn)的Mbody3 肌肉活動(dòng)檢測(cè)與運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)分析儀測(cè)量患肢肱二頭肌、腕屈肌、股直肌、股二頭肌的肌電積分值（integrated electromyography，iEMG），iEMG 數(shù)值越大，表明肌肉收縮能力越好。

1.3.5 生活質(zhì)量

采用中文版腦卒中專(zhuān)用生活質(zhì)量量表（Stroke Scale Quality of Life，SS-QOL）[12]評(píng)價(jià)兩組生活質(zhì)量，該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.880，包括精力、家庭角色和語(yǔ)言等12 個(gè)維度，共49 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法計(jì)分，得分越高，表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；定性資料用例數(shù)、百分比(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力比較

兩組病人均全部完成研究。干預(yù)前，兩組FMA（上肢、下肢）和MBI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后4 周、8 周，兩組FMA（上肢、下肢）和MBI評(píng)分均高于干預(yù)前，且Neuman 組FM（上肢、下肢）和MBI 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力比較（±s）單位：分

表2 兩組干預(yù)前后肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力比較（±s）單位：分

注：FMA 下肢，F(xiàn)時(shí)間=11.457，P＜0.001；F組間=6.324，P=0.021；F交互=14.238，P＜0.001。FMA 上肢，F(xiàn)時(shí)間=14.056，P＜0.001；F組間=9.678，P＜0.001；F交互=24.748，P＜0.001。MBI 評(píng)分，F(xiàn)時(shí)間=17.346，P＜0.001；F組間=14.589，P＜0.001；F交互=31.357，P＜0.001。

項(xiàng)目FMA 下肢P FMA 上肢MBI 評(píng)分時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后4 周干預(yù)后8 周干預(yù)前干預(yù)后4 周干預(yù)后8 周干預(yù)前干預(yù)后4 周干預(yù)后8 周對(duì)照組（n=67）19.53±3.56 22.47±3.28 26.82±4.93 35.49±3.72 42.87±3.58 49.52±4.64 58.42±4.42 63.38±5.27 71.46±4.83 Neuman 組（n=68）19.77±3.83 24.48±3.75 30.92±4.54 36.65±3.16 47.62±3.39 57.84±5.03 59.28±4.87 68.52±3.65 84.39±5.26 t 值-0.377-3.312-5.025-1.951-7.914-9.991-1.075-6.579-14.880 0.707＜0.001＜0.001 0.053＜0.001＜0.001 0.285＜0.001＜0.001

2.2 兩組干預(yù)前后平衡功能、軀干控制能力和步行功能比較

干預(yù)前，兩組BBS、TCT 和FAC 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后4 周、8 周，兩組病人的各項(xiàng)評(píng)分均高于干預(yù)前，且Neuman 組BBS、TCT和FAC 評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后平衡功能、軀干控制能力和步行功能評(píng)分比較（±s）單位：分

表3 兩組干預(yù)前后平衡功能、軀干控制能力和步行功能評(píng)分比較（±s）單位：分

注：BBS評(píng)分，F(xiàn)時(shí)間=8.553，P＜0.001；F組間=12.467，P＜0.001；F交互=18.346，P＜0.001。TCT評(píng)分，F(xiàn)時(shí)間=17.457，P＜0.001；F組間=14.678，P＜0.001；F交互=29.457，P＜0.001。FAC評(píng)分，F(xiàn)時(shí)間=8.343，P＜0.001；F組間=6.592，P=0.016；F交互=9.158，P＜0.001。

項(xiàng)目BBS 評(píng)分P TCT 評(píng)分FAC 評(píng)分時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后4 周干預(yù)后8 周干預(yù)前干預(yù)后4 周干預(yù)后8 周干預(yù)前干預(yù)后4 周干預(yù)后8 周對(duì)照組（n=67）22.64±4.12 27.37±4.65 34.96±5.18 32.45±4.84 42.82±4.92 59.33±6.47 1.33±0.25 2.01±0.37 2.58±0.51 Neuman 組（n=68）22.58±4.67 30.35±4.94 42.57±6.39 32.77±4.28 50.31±5.39 73.47±8.52 1.34±0.28 2.46±0.37 3.42±0.63 t 值0.079-3.608-7.606-0.407-8.435-10.870-0.219-7.065-8.521 0.937＜0.001＜0.001 0.685＜0.001＜0.001 0.827＜0.001＜0.001

2.3 兩組干預(yù)前后步行功能各指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組健側(cè)步長(zhǎng)、患側(cè)步長(zhǎng)、步速、步寬和步頻比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后4 周、8周，兩組的健側(cè)步長(zhǎng)、患側(cè)步長(zhǎng)、步速和步頻均優(yōu)于干預(yù)前，且Neuman組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的步寬均短于干預(yù)前，且Neuman 組短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后步行功能各指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組干預(yù)前后步行功能各指標(biāo)比較（±s）

注：健側(cè)步長(zhǎng)，F(xiàn) 時(shí)間=7.934，P=0.001；F 組間=10.554，P＜0.001；F 交互=12.457，P＜0.001?；紓?cè)步長(zhǎng)，F(xiàn) 時(shí)間=18.453，P＜0.001；F 組間=8.263，P＜0.001；F 交互=18.661，P＜0.001。步速，F(xiàn) 時(shí)間=13.556，P＜0.001；F 組間=8.773，P＜0.001；F 交互=18.173，P＜0.001。步寬，F(xiàn)時(shí)間=8.173，P＜0.001；F組間=11.346，P＜0.001；F交互=17.235，P＜0.001。每分鐘步數(shù)，F(xiàn)時(shí)間=9.236，P＜0.001；F組間=8.569，P＜0.001；F 交互=26.532，P＜0.001。

組別健側(cè)步長(zhǎng)(cm)P患側(cè)步長(zhǎng)(cm)步速(cm/s)步寬(cm)每分鐘步數(shù)(步)時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后4 周干預(yù)后8 周干預(yù)前干預(yù)后4 周干預(yù)后8 周干預(yù)前干預(yù)后4 周干預(yù)后8 周干預(yù)前干預(yù)后4 周干預(yù)后8 周干預(yù)前干預(yù)后4 周干預(yù)后8 周對(duì)照組（n=67）27.65±4.24 31.28±5.28 33.63±6.35 23.48±3.27 27.24±4.27 30.23±5.47 58.37±9.15 63.78±10.73 69.18±10.51 16.45±3.37 14.56±3.15 12.57±2.88 66.54±12.67 69.12±14.15 74.26±16.47 Neuman 組（n=68）27.33±4.16 34.77±5.45 40.42±7.17 23.64±3.87 30.16±4.95 36.75±6.28 58.24±8.98 68.84±10.65 77.46±11.75 16.86±3.24 12.11±2.78 9.42±2.17 65.73±13.82 74.35±12.47 82.16±18.24 t 值0.443-3.779-5.827-0.260-3.672-6.435 0.083-2.750-4.317-0.720 4.789 7.169 0.355-2.277-2.642 0.659＜0.001＜0.001 0.796＜0.001＜0.001 0.934 0.007＜0.001 0.473＜0.001＜0.001 0.723 0.024 0.009

2.4 兩組干預(yù)前后患側(cè)主要肌群的iEMG 比較

干預(yù)前，兩組各表面肌電圖指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后4 周、8 周，兩組病人肱二頭肌、腕屈肌、股直肌和股二頭肌的iEMG 大于干預(yù)前，且Neuman 組大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表5。

表5 兩組干預(yù)前后患側(cè)主要肌群iEMG 比較（±s）單位：μV/s

表5 兩組干預(yù)前后患側(cè)主要肌群iEMG 比較（±s）單位：μV/s

注：肱二頭肌，F(xiàn)時(shí)間=8.346，P＜0.001；F組間=11.464，P＜0.001；F交互=17.526，P＜0.001。腕屈肌，F(xiàn)時(shí)間=13.363，P＜0.001；F組間=17.956，P＜0.001；F 交互=11.437，P＜0.001。股直肌，F(xiàn) 時(shí)間=8.845，P＜0.001；F 組間=9.623，P＜0.001；F 交互=23.742，P＜0.001。股二頭肌，F(xiàn) 時(shí)間=8.347，P＜0.001；F 組間=10.346，P＜0.001；F 交互=16.421，P＜0.001。

組別肱二頭肌P腕屈肌股直肌股二頭肌時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后4 周干預(yù)后8 周干預(yù)前干預(yù)后4 周干預(yù)后8 周干預(yù)前干預(yù)后4 周干預(yù)后8 周干預(yù)前干預(yù)后4 周干預(yù)后8 周對(duì)照組（n=67）74.27±12.46 83.27±13.45 95.23±15.34 48.40±9.28 53.17±10.35 60.33±14.27 340.24±45.26 552.76±89.86 788.00±136.64 210.98±46.76 413.46±51.37 532.00±60.42 Neuman 組（n=68）75.35±11.83 90.68±15.78 113.48±17.93 48.36±8.36 58.45±12.47 72.16±16.34 342.39±47.34 704.67±112.65 1 097.00±188.57 207.34±44.53 497.34±58.59 770.42±67.88 t 值-0.516-2.938-6.358 0.026-2.679-4.482-0.270-8.668-10.914 0.463-8.848-21.564 0.606 0.004＜0.001 0.979 0.008＜0.001 0.788＜0.001＜0.001 0.644＜0.001＜0.001

2.5 兩組隨訪6 個(gè)月后的生活質(zhì)量比較

隨訪6 個(gè)月后，Neuman 組的精力、家庭角色、情緒、個(gè)性、自理能力、活動(dòng)能力、上肢功能、工作/勞動(dòng)和社會(huì)角色評(píng)分及SS-QOL 總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），語(yǔ)言、視力、思維比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表6。

表6 兩組病人隨訪6 個(gè)月后的生活質(zhì)量比較（±s）單位：分

表6 兩組病人隨訪6 個(gè)月后的生活質(zhì)量比較（±s）單位：分

項(xiàng)目情緒精力個(gè)性家庭角色語(yǔ)言活動(dòng)能力自理能力上肢功能視力思維工作/勞動(dòng)社會(huì)角色總分對(duì)照組(n=67)8.85±1.53 7.42±1.38 6.86±1.26 7.15±1.57 13.15±2.36 12.26±2.67 12.44±2.26 8.87±1.37 9.63±1.37 10.82±2.23 6.51±1.35 11.62±2.24 115.58±16.86 Neuman 組(n=68)14.61±2.14 10.11±2.08 8.89±1.48 9.13±1.56 13.72±2.11 17.78±2.34 16.56±2.36 15.06±2.26 9.81±1.45 11.19±2.41 8.98±1.78 15.77±2.85 152.01±19.62 t 值-18.010-8.866-8.585-7.350-1.479-12.767-10.360-19.276-0.741-0.926-9.092-9.414-11.576 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.142＜0.001＜0.001＜0.001 0.460 0.356＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

腦卒中發(fā)病后因中樞神經(jīng)損害，大腦皮層高級(jí)中樞對(duì)其隨意性運(yùn)動(dòng)功能的控制能力喪失或減弱，各肌群間的協(xié)調(diào)能力下降，進(jìn)而在脊髓低級(jí)中樞控制出現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)模式，引發(fā)神經(jīng)中樞反射亢進(jìn)，表現(xiàn)為動(dòng)靜態(tài)平衡功能障礙、步行障礙及軀干控制功能障礙等[13]。而平衡能力和軀干控制能力的改善直接關(guān)系到病人步行功能的恢復(fù)，這對(duì)降低病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)、提高其生活質(zhì)量具有重要意義。

3.1 基于Neuman 系統(tǒng)模式的Nustep-t4 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)可提高腦卒中病人的肢體運(yùn)動(dòng)功能、軀干控制能力、平衡能力、步行功能及日常生活能力

本研究采用基于Neuman 系統(tǒng)模式的Nustep-t4 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)腦卒中偏癱病人，結(jié)果顯示，干預(yù)后4 周、8周，Neuman 組肢體上下肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力、平衡功能、軀干控制能力和步行功能均優(yōu)于對(duì)照組，健側(cè)步長(zhǎng)、患側(cè)步長(zhǎng)、步速和步頻優(yōu)于對(duì)照組，步寬短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證實(shí)Neuman系統(tǒng)模式下行Nustep-t4 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不僅可改善腦卒中病人肢體運(yùn)動(dòng)功能和軀干控制能力，還可提高其平衡能力、步行功能，有利于病人恢復(fù)日常生活能力，這與司良敏等[14]研究表明Neuman 系統(tǒng)模式可助于提高腦梗死病人日常生活能力以及與黃幼平等[15]研究表明Nustep-t4 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提高腦梗死偏癱病人運(yùn)動(dòng)功能的研究結(jié)果一致。究其原因?yàn)椋?）常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練在病人開(kāi)始行坐-站平衡訓(xùn)練時(shí)對(duì)其平衡能力要求較高，但當(dāng)病人平衡功能受損嚴(yán)重，初期訓(xùn)練時(shí)出于對(duì)跌倒的恐懼，后續(xù)進(jìn)行起立訓(xùn)練、慢走訓(xùn)練等時(shí)會(huì)比較困難，進(jìn)度緩慢，甚至難以順利完成，而訓(xùn)練起立和慢走等對(duì)防止病人跌倒極為重要[16]。Nustep-t4 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可借助訓(xùn)練器減輕病人肢體負(fù)荷，減少其對(duì)跌倒的恐懼感，健側(cè)患側(cè)互相配合、帶動(dòng)，通過(guò)不同動(dòng)作訓(xùn)練，增加病人下肢肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)全身肌群恢復(fù)，使其更好地控制軀干。在此基礎(chǔ)上，病人再行坐-站平衡訓(xùn)練、慢走訓(xùn)練等就更容易完成。另外，常規(guī)訓(xùn)練僅針對(duì)患側(cè)，無(wú)法通過(guò)健側(cè)肢體帶動(dòng)患側(cè)肢體訓(xùn)練，但人體肌肉組織為有機(jī)整體，各組肌肉互相協(xié)同及對(duì)抗，胼胝體負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)左右大腦半球，使大腦在功能上形成一個(gè)主體，以促進(jìn)兩半球間的協(xié)調(diào)活動(dòng)。因此，在訓(xùn)練一側(cè)肢體肌力時(shí)，不僅該側(cè)肌肉力量得到提升，其對(duì)側(cè)肢體所對(duì)應(yīng)的同源肌肉力量也會(huì)受益得以提升，這種現(xiàn)象稱(chēng)為交叉遷移現(xiàn)象[17]。Nustep-t4 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的原理與該理論相契合，其優(yōu)勢(shì)就在于通過(guò)訓(xùn)練器效仿步行狀態(tài)，健側(cè)、患側(cè)雙側(cè)同時(shí)訓(xùn)練。當(dāng)患肢肌力恢復(fù)至3 級(jí)時(shí)，患側(cè)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，帶動(dòng)健側(cè)運(yùn)動(dòng)，這比單純側(cè)肢訓(xùn)練效果更明顯，四肢同時(shí)運(yùn)動(dòng)以緩解肌肉萎縮，加強(qiáng)四肢、腰腹等核心肌肉力量，減輕肌張力，提高其軀干協(xié)調(diào)性和穩(wěn)定性，使肌肉保持規(guī)律性活動(dòng)，從而恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)功能和平衡功能，進(jìn)而改善步行障礙，提高病人步長(zhǎng)、步速、步頻，縮短步寬距，因此Neuman 組運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力、步行功能等較對(duì)照組恢復(fù)更快。2）Neuman 系統(tǒng)模式通過(guò)將病人視為一個(gè)集生理、心理、社會(huì)文化、生長(zhǎng)發(fā)育和精神為一體的開(kāi)放性系統(tǒng)，通過(guò)三級(jí)預(yù)防護(hù)理幫助病人維持系統(tǒng)穩(wěn)定，恢復(fù)健康水平[18]。一級(jí)預(yù)防重在幫助病人了解壓力源，并采取必要的干預(yù)措施，以減輕壓力源對(duì)病人的不良影響；二級(jí)預(yù)防措施在于強(qiáng)化病人基本認(rèn)知及機(jī)體心理防線，使其主動(dòng)建立康復(fù)意愿，積極參與Nustep-t4 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；三級(jí)預(yù)防措施在于保障病人出院后可繼續(xù)獲得專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，強(qiáng)化康復(fù)運(yùn)動(dòng)效果。

3.2 基于Neuman 系統(tǒng)模式的Nustep-t4 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)可減輕腦卒中病人神經(jīng)肌肉功能障礙

表面肌電圖是檢測(cè)神經(jīng)肌肉功能障礙最重要的評(píng)價(jià)方法，可用數(shù)據(jù)反映肌肉的激活程度，且操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、結(jié)果及時(shí)，其檢測(cè)結(jié)果可較好地反映偏癱病人肌肉收縮力及平衡能力[19]；其中iEMG 可實(shí)時(shí)反映一定時(shí)間內(nèi)，肌肉參與活動(dòng)的狀態(tài)和收縮特性以及運(yùn)動(dòng)單位的總放電量，是評(píng)價(jià)偏癱病人肌肉收縮能力的客觀指標(biāo)[20]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后4 周、8 周，Neuman組肱二頭肌、腕屈肌、股直肌和股二頭肌的iEMG 高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證實(shí)Neuman系統(tǒng)模式下行Nustep-t4 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提高腦卒中偏癱病人肌力收縮能力，這得益于Nustep-t4 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提高患側(cè)肌肉興奮度及運(yùn)動(dòng)速度，訓(xùn)練過(guò)程中上肢可伸展，下肢可蹬踏，在循序漸進(jìn)的四肢聯(lián)動(dòng)訓(xùn)練及反復(fù)強(qiáng)化中，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)改變，疊加單側(cè)訓(xùn)練效果，增強(qiáng)主動(dòng)肌群收縮力和肌群協(xié)同收縮的控制力，進(jìn)而改善病人軀干控制能力和平衡能力，激起肌電信號(hào)變化，且坐姿狀態(tài)下下肢不完全負(fù)重，在病人得到充分鍛煉的基礎(chǔ)上又減輕了肌肉痙攣。其次，Neuman 系統(tǒng)模式的整體連貫性，使醫(yī)護(hù)人員在該模式指導(dǎo)下能夠落實(shí)病人康復(fù)訓(xùn)練，提升整體康復(fù)效果。

3.3 基于Neuman 系統(tǒng)模式的Nustep-t4 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)可提高腦卒中病人生活質(zhì)量

隨訪6 個(gè)月后，Neuman 組精力、家庭角色、情緒、個(gè)性、自理能力、活動(dòng)能力、上肢功能、工作/勞動(dòng)和社會(huì)角色評(píng)分及SS-QOL 總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明本研究以Neuman 健康系統(tǒng)為核心指導(dǎo)，通過(guò)識(shí)別病人壓力源，對(duì)腦卒中并偏癱病人實(shí)施Nustep-t4 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，改善病人肢體運(yùn)動(dòng)、平衡能力等各功能障礙，有效提高了病人日常生活能力，最終實(shí)現(xiàn)了腦卒中病人的主要康復(fù)目標(biāo)，即重獲步行功能，提高生活質(zhì)量。

受限于本研究樣本量較小，且腦卒中病人康復(fù)期易復(fù)發(fā)或再發(fā)，Neuman 健康系統(tǒng)模式是否對(duì)疾病復(fù)發(fā)有著長(zhǎng)久影響，后期可延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，同時(shí)加大樣本量進(jìn)行多中心研究。

4 小結(jié)

綜上所述，基于Neuman 系統(tǒng)模式的Nustep-t4 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可促進(jìn)腦卒中偏癱病人肢體運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能，提高其日常生活能力及軀干控制能力，增強(qiáng)其步行功能和下肢肌力，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量。