術前低分子肝素鈣對游離股前外側皮瓣移植患者凝血功能及血小板的影響

楊家全，劉玉連，陳坤強，廖建平，趙剛

1.九江市第一人民醫(yī)院骨科，江西九江 332000；2.九江市第一人民醫(yī)院健康管理中心，江西九江 332000；3.無錫市第九人民醫(yī)院手外科，江蘇無錫 214026

皮膚軟組織缺損通常需要行游離皮瓣移植，但該手術操作復雜、精細度高，且皮瓣蒂部吻合的穿支血管易形成血栓，常導致移植的皮瓣發(fā)生壞死。因此，在移植術后常規(guī)給予抗凝藥物，以預防皮瓣蒂血管內血栓形成。低分子肝素鈣為臨床常用抗凝藥物，可減少血小板（platelet，PLT）聚集，降低纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）水平，對預防血栓和溶栓均有顯著臨床療效，且術后出血并發(fā)癥少，對凝血系統(tǒng)無顯著影響。本研究對行游離股前外側皮瓣移植修復病例在術前使用低分子肝素鈣，觀察其對凝血功能、PLT的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月至12月無錫市第九人民醫(yī)院和九江市第一人民醫(yī)院收治的50例手、足部皮膚軟組織缺損患者為研究對象。納入標準：創(chuàng)面有明顯的皮膚軟組織缺損，伴骨、關節(jié)、肌腱、神經外露，能夠接受皮瓣移植的患者。排除標準：①既往肝素過敏史；②PLT異常；③凝血功能障礙；④消化道出血病史；⑤嚴重高血壓；⑥嚴重肝??；⑦視網膜血管病變；⑧已口服足量抗凝藥；⑨精神疾病患者。根據隨機數字表法將其分為觀察組（26例）和對照組（24例），兩組患者的性別、年齡、受傷部位及受傷原因等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。所有研究對象均簽署知情同意書，本研究經無錫市第九人民醫(yī)院倫理委員會（倫理審批號：LW20210059）和九江市第一人民醫(yī)院倫理委員會（倫理審批號：JJSDYRMYYYXLL-2021-193）批準同意。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 皮瓣設計與切取 應用彩色多普勒探測并標記旋股外側動脈降支發(fā)出的所有穿支血管。根據穿支血管的位置和創(chuàng)面要求設計比創(chuàng)面稍大的皮瓣，盡量將多個穿支血管設計于皮瓣內。先于皮瓣內側切開皮膚及皮下，于闊筋膜上分離皮瓣至穿支血管處，確定穿支血管的位置和數量后，再切開皮瓣的其他邊緣部分，于闊筋膜上分離至穿支血管處，再沿著穿支血管小心解剖分離直至股直肌與股外側肌之間的旋股外側降支主干，根據受區(qū)需要暴露血管蒂長度，分離過程中盡量少切斷肌肉，保護好神經。記錄術中出血量。

1.2.2 觀察組 術前12h給予低分子肝素鈣（批準文號：國藥準字H20060191，生產單位：深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，規(guī)格：0.5ml∶5000AXa 單位）5000AXa單位皮下注射，術后4h繼續(xù)使用，每次5000AXa單位，每日1次，至術后7d。

1.2.3 對照組 術后4h給予低分子肝素鈣5000AXa單位皮下注射，每日1次，至術后7d。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的皮瓣成活率、血管危象發(fā)生率及術前和術后第1天、第3天的凝血功能和PLT變化情況。凝血功能指標[1]包括：活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、FIB。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數據分析處理。計量資料符合正態(tài)分布的以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；重復測量數據采用重復測量方差分析；定性資料的兩類或多類判別采用似然比；超過2個單元格預期計數少于5，使用連續(xù)校正或似然比。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的血管危象、皮瓣壞死發(fā)生率比較

兩組患者的血管危象、皮瓣壞死發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者的血管危象、皮瓣壞死比較[n（%）]

2.2 兩組患者不同時間的凝血功能指標和PLT比較

觀察組5例患者術中或術后輸血，考慮可能影響PLT和凝血功能指標數據，未納入進一步分析。術后第1天、第3天，兩組患者的FIB、PLT均顯著高于本組術前，TT均顯著短于本組術前（P<0.05）；術后第3天，觀察組患者的APTT、PT均顯著長于術前（P<0.05）。術前、術后第1天、第3天，兩組患者的FIB、APTT、PT、TT比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后第3天，觀察組患者的PLT顯著高于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時間的凝血功能指標和PLT比較（±s）

表3 兩組患者不同時間的凝血功能指標和PLT比較（±s）

注：與本組術前比較，*P<0.05

組別 FIB（g/L）術前 術后第1天 術后第3天對照組（n=24） 2.73±0.65 4.29±1.15* 4.46±1.21*觀察組（n=21） 2.88±0.94 5.18±1.82* 5.14±1.34*t 0.629 1.987 1.789 P 0.532 0.050 0.080組別 APTT（s）術前 術后第1天 術后第3天對照組（n=24） 26.22±3.02 26.15±2.54 26.71±4.64觀察組（n=21） 26.14±1.55 26.46±2.75 28.21±3.95*t 0.109 0.393 1.159 P 0.914 0.696 0.252組別 PT（s）術前 術后第1天 術后第3天對照組（n=24） 11.05±0.91 11.15±0.85 11.14±0.90觀察組（n=21） 11.00±0.50 11.22±0.71 11.65±0.88*t –0.224 0.297 1.916 P 0.824 0.768 0.062組別 TT（s）術前 術后第1天 術后第3天對照組（n=24） 16.88±0.74 16.13±0.65* 15.88±0.66*觀察組（n=21） 16.71±0.77 15.82±0.75* 15.92±0.10*t –0.754 –1.486 0.275 P 0.455 0.144 0.785組別 PLT（×109/L）術前 術后第1天 術后第3天對照組（n=24） 204.00±75.47 259.46±96.97* 267.33±72.57*觀察組（n=21） 208.05±47.49 304.71±108.40* 351.00±114.16*t 0.212 1.481 2.978 P 0.833 0.146 0.004

3 討論

在四肢創(chuàng)傷中，經常會遇到皮膚軟組織缺損伴骨、關節(jié)、神經、肌腱等重要組織外露的創(chuàng)面，尤其在軟組織覆蓋少的手足部位，皮片移植一般不能解決此類問題，通常需要皮瓣移植修復此類創(chuàng)面。創(chuàng)面修復是手外科的基礎性工作，伴有骨質、肌腱、鋼板外露的創(chuàng)面需要采用皮瓣修復[2]。隨著顯微技術的發(fā)展，游離皮瓣移植術的臨床應用越來越廣泛，已成為四肢創(chuàng)傷性損傷的主要修復方法之一[3-6]。皮瓣移植失敗的原因常為蒂部吻合的穿支血管出現血管危象，繼而導致皮瓣缺氧和壞死，需再次手術治療[7]。為預防游離皮瓣移植術術后的血管危象，提高皮瓣成活率，術后常規(guī)給予抗凝藥物[8]。

低分子肝素鈣為近年臨床常用抗凝藥物，它能顯著抑制Ⅹa因子活性，減少PLT聚集，并降低FIB水平，對預防血栓及溶栓均有顯著的臨床療效[9-10]。研究發(fā)現，游離皮瓣移植術后給予低分子肝素鈣能顯著降低患者的血管危象發(fā)生率，提高患者的臨床療效，這可能與低分子肝素鈣可通過抑制游離皮瓣蒂部血管內的PLT、凝血系統(tǒng)活性達到抗凝和預防血栓的效果，從而緩解血流緩慢、血管壁損傷、血液高凝狀態(tài)有關[11]。目前，雖然應用低分子肝素鈣能預防皮瓣蒂血管血栓，促進移植皮瓣的存活，但在低分子肝素鈣的應用時間上尚未達成共識[12]。國內研究通過與傳統(tǒng)肝素鈉和罌粟堿等藥物對比，認為常規(guī)術后使用低分子肝素鈣具有顯著療效[13-14]。《中國創(chuàng)傷骨科患者圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防指南（2021）》[15]指出，對接受骨盆、髖臼、髖部骨折手術的患者，推薦在住院后即開始應用常規(guī)劑量的低分子肝素鈣至術前12h，術后12h繼續(xù)使用，不推薦術前、術后4h內應用抗凝藥物。

本研究結果顯示，觀察組患者的APTT、PT均顯著長于術前（P<0.05）。雖然PT、APTT的變化均在正常范圍內，但其均較術前顯著延長，這與使用抗凝藥物低分子肝素鈣有關。兩組患者術后第1、3天的TT均短于本組術前。TT的縮短一般無臨床意義，一般使用肝素或肝素類物質可延長TT[16]。本研究中兩組患者的TT均顯著短于本組術前，沒有出現TT延長，這與兩組患者術后FIB水平升高有關。凝血酶將血漿中可水溶的FIB轉化為不溶于水的纖維蛋白，纖維蛋白扭結其他血細胞成團，凝固為血塊，阻塞血管而達到止血目的，降低FIB可達到預防血栓形成的效果。兩組術后第1、3天的FIB均高于本組術前（P<0.05），使用低分子肝素鈣并沒有達到降低FIB水平的作用，這與既往研究[8-9]結果不相符。

PLT為維持血管壁完整性的重要細胞，也是早期止血的主要功能細胞，其增多通常提示患者處于高凝狀態(tài)。本研究結果顯示，兩組患者術后第1、3天的PLT均高于本組術前（P<0.05），觀察組患者術后第3天的PLT高于對照組，說明不論手術前后應用低分子肝素鈣，游離股前外側皮瓣移植患者均處于高凝狀態(tài)，且術前12h應用比術后4h應用高凝狀態(tài)更為明顯。

本研究兩組患者的FIB和PLT均升高，可能是手術創(chuàng)傷出血激發(fā)人體自身凝血機制而引起，若不使用低分子肝素鈣，FIB及PLT可能升高更明顯，這需要進一步與不使用低分子肝素鈣進行對比研究。另外，由于病例數有限，研究結果是否在大樣本量下能顯現出不同結果有待進一步研究。雖然兩組患者的FIB及PLT升高，而FIB、PLT升高易導致血栓形成不利于皮瓣存活，但兩組患者的血管危象、皮瓣壞死發(fā)生率比較并無差異，提示皮瓣的成活不僅與抗凝有關，還與患者全身情況、血腫、感染等其他因素有關。