游離骨間后動脈穿支皮瓣結合肌肉筋膜修復手部復合組織缺損

李一，胡浩良，王曉峰，俞淼，周映玲，陸陳林

寧波市第六醫(yī)院手外科，浙江寧波 315040

隨著現(xiàn)代工業(yè)的不斷發(fā)展，伴有皮膚、軟組織、肌腱等復合組織缺損的嚴重手外傷越來越多，臨床上通過復合組織瓣進行移植修復的需求日益增加。路來金等[1]于1987年首次在臨床治療中采用骨間后動脈逆行技術對手部創(chuàng)面進行治療。隨著顯微鏡技術的快速發(fā)展，游離骨間后動脈穿支皮瓣技術在手部軟組織治療中的應用越來越廣泛，且治療效果均較為理想[2-7]。2017年12月至2020年12月，本院采用游離骨間后動脈穿支皮瓣技術對15例患者進行治療，取得良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月至2020年12月于寧波市第六醫(yī)院治療的手部皮膚軟組織缺損患者15例，其中男11例，女4例；年齡17～63歲；受傷原因：擠壓傷11例，熱壓傷3例，摩擦傷1例；損傷部位：左手11例，右手4例；指背13例，手背2例；創(chuàng)面均伴有皮膚軟組織及伸肌腱缺損，骨質外露，其中側腱束缺損5例，中央腱缺損10例，肌腱缺損長度2.5～4.0cm，均為二期修復。皮瓣切取面積4.0cm×2.3cm～7.0cm×5.0cm，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?，本研究經寧波市第六醫(yī)院倫理委員會審議通過（倫理審批號：L2022010）。

表1 15例患者皮膚缺損及切取皮瓣情況

1.2 手術方法

1.2.1 受區(qū)準備 術前根據(jù)骨間后動脈走行應用血管超聲定位并標記穿支點，術區(qū)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，測量皮膚軟組織缺損面積及伸肌腱缺損長度，掌側缺損部位的動脈可選擇未受傷的動脈，背側缺損則可選擇第一、第二掌骨背動脈，也可選擇位于鼻咽窩位置區(qū)域的橈動脈分支，同時選擇皮下淺靜脈、指固有神經或指背神經備用。

1.2.2 皮瓣設計 選擇患者尺骨莖突和肱骨外上髁為兩個支點，以此連接形成軸線，在此基礎上依據(jù)創(chuàng)面的具體形狀及彩超檢查時標定的標記，以后動脈穿支點為中心，對皮瓣進行設計。設計的皮瓣切取面積應大于實際缺損面積。

1.2.3 皮瓣切取 沿著皮瓣的側緣進行切割，直至深筋膜區(qū)域，在切割過程中應注意保護皮下淺靜脈，在尺側伸腕肌與小指固有伸肌的肌間隙分離暴露骨間后動脈穿支，同時注意保護骨間后神經，如穿支血管位置與術前彩超定位相差較多可適當調整皮瓣切取位置，根據(jù)受區(qū)肌腱缺損長度，切取相應長度的尺側伸腕肌肌肉筋膜，注意保護肌肉筋膜與皮瓣及穿支血管連接的筋膜，避免拉扯該筋膜，必要時可在穿支血管附近切取一定量的肌肉。然后切開皮瓣橈側緣，游離皮瓣周圍皮下淺靜脈至相應長度后切斷，再將皮瓣遠端位置區(qū)域的骨間后動脈進行結扎，游離近端的骨間后動脈，在滿足血管蒂的位置切斷處理（若血管口徑及血管蒂長度允許可選擇切取穿支血管），完全游離并切取皮瓣。本組病例中3例患者術中發(fā)現(xiàn)前臂后側皮神經進入皮瓣，予以一并切取。

1.2.4 肌腱、血管、神經修復 將皮瓣附帶的肌肉筋膜移植于伸肌腱缺損處并用4-0普迪斯可吸收肌腱縫線縫合，本組病例中2例患者肌肉筋膜厚度不夠，將肌肉筋膜折疊后移植修復缺損伸肌腱，皮瓣蒂部血管同掌側存在的動脈及第一、第二掌骨動脈等吻合。蒂部血管中伴行的靜脈同皮下靜脈吻合，蒂部血管的伴行動脈同皮下靜脈吻合，皮瓣內部的神經同指背神經或指固有神經縫合。

2 結果

術后15例皮瓣均順利存活，其中1例皮瓣于術后第2天出現(xiàn)色澤灰紫，經拆除部分縫線、罌粟堿局部應用等對癥處理后皮瓣最終存活。術后隨訪6～24個月，患者自身的皮瓣生長狀況良好，手指的各項功能得到有效恢復，未出現(xiàn)肌腱松解。依據(jù)國內相關協(xié)會制定的肌腱修復標準：治療結果評定良好的患者10例，評定為可的患者5例，優(yōu)良率66.7%。3例吻合神經患者，其皮瓣感覺恢復達到S3。供區(qū)創(chuàng)面均直接縫合，創(chuàng)口一期愈合，僅留1條線性瘢痕。

3 典型病例

患者，男，42歲，因“右示指近側指間關節(jié)粉碎性骨折伴骨質缺損，伸肌腱、皮膚缺損”入院。急診在臂叢神經阻滯麻醉下行“右示指近側指間關節(jié)支撐內固定”，術后11d采用臂叢神經阻滯進行創(chuàng)口清理，之后采用游離骨間動脈穿支皮瓣結合尺側伸腕肌肌肉筋膜移植修復右示指復合組織缺損。術中清創(chuàng)后右示指中央腱缺損長約3cm，近中節(jié)背側皮膚缺損大小約4.0cm×3.0cm，指骨、肌腱外露。

設計皮瓣軸線的兩個端點為肱骨外上髁和尺骨小頭橈側緣，術前借助超聲波定位穿支點，在前臂背側中上段設計皮瓣大小約4.5cm×3.5cm，切開皮瓣尺側緣，在深筋膜深層分離，找到骨間后動脈穿支。向近端游離，注意保護肌肉筋膜與皮瓣及穿支血管相連的筋膜，切取長約3.0cm尺側伸腕肌肌肉筋膜，繼續(xù)切開皮瓣另一側，游離至皮瓣僅以骨間后動脈及其伴行靜脈相連，結扎并切斷血管蒂。將尺側伸腕肌肌肉筋膜移植修復示指中央腱，吻合骨間后動脈和尺側固有動脈，吻合皮瓣一側的伴行靜脈和指腹側的淺靜脈，然后將皮瓣側的一條淺靜脈同示指指背淺靜脈吻合，供區(qū)直接縫合。術后皮瓣順利存活，術后1年復查右手功能及外觀恢復良好，供區(qū)僅留1條線性瘢痕，見圖1。

圖1 游離骨間后動脈穿支皮瓣修復手部復合組織缺損

4 討論

路來金等[1]于1987年首次在臨床治療中采用骨間后動脈逆行技術對手部創(chuàng)面進行治療，但逆行島狀皮瓣可造成前臂手術瘢痕較大及皮瓣靜脈危象。隨著顯微技術的不斷進步，Tonkin等[8]于1989年首先報道以前臂骨間后動脈皮瓣游離移植修復手部軟組織缺損。近年來越來越多的國內外學者將游離骨間后動脈穿支皮瓣作為修復手部皮膚缺損的理想選擇[2-7]。梁鋼等[9]利用帶部分尺側伸腕肌肌腱的游離骨間后動脈穿支皮瓣修復手背皮膚缺損合并伸肌腱缺損，效果良好。Kamei等[10]在拇指再植術中利用該皮瓣進行創(chuàng)面覆蓋并取得成功。

骨間后動脈的起點在前臂的上段，其通過前臂小指伸肌腱和尺側伸腕肌腱的過程中可發(fā)出5～13條穿支血管[11]。骨間后動脈在前臂可分為上段和下段兩個部分，皮穿支以上段較多（3～9支，平均5.2支），穿支長而粗大，前臂下段皮穿支少而細?。?～5支，平均3.8支）[12]。Hubmer等[13]認為骨間后動脈穿支僅出現(xiàn)在前臂的近端1/2，遠端為骨間前動脈向背側發(fā)出的分支。王欣等[14]研究發(fā)現(xiàn)最粗的骨間后動脈起點在肱骨外上髁和尺骨小頭橈側緣的連線上，其距離肱骨外上髁7～12cm。在前臂中上段，骨間后動脈穿支皮瓣能夠提供較大的切取面積。在臨床治療中，對寬度不足5cm的皮瓣可直接進行縫合治療。

本研究采用游離骨間后動脈穿支皮瓣結合肌肉筋膜對手部皮膚軟組織和伸肌腱復合缺陷相關疾病開展治療。該方法具有以下幾方面的優(yōu)點：①骨間后動脈穿支皮瓣血管自身的分布位置和形態(tài)有利于解剖，不會對肢體供區(qū)的其他動脈造成損傷，能在同一麻醉下完成同側肢體的修復手術[15]；②術中僅切取尺側伸腕肌肌肉筋膜，對伸指、伸腕功能基本無影響，前臂中上段后動脈有較大面積可用于切取，且寬度不足5cm的創(chuàng)面能夠直接進行縫合，僅留1條線性瘢痕，對供區(qū)外觀影響??；③肌肉筋膜與皮瓣相連，血供有保證，較游離肌腱移植愈合快，不易粘連，前臂側的肌膚同手部的肌膚較為接近，在完成治療后易于恢復；④借助皮瓣前側后支神經和受區(qū)神經可實現(xiàn)對皮瓣保護性感覺的恢復，但這一操作對技術的要求較高，存在一定的風險和難度。

手術過程中的注意事項：①盡管骨間后動脈穿支血管位置較為恒定且出現(xiàn)率較高，但仍有一定概率存在穿支血管缺如變異，術前需利用超聲多普勒仔細進行穿支血管的定位，對穿支的部位進行系統(tǒng)檢測，明確穿支的具體數(shù)目和粗細，并對骨間后動脈的連續(xù)性進行檢測；②皮瓣切取時沿皮瓣軸線先切開皮瓣一側（一般為尺側緣），注意保護并游離皮下淺靜脈，并使深筋膜同皮膚的縫合區(qū)域進行固定，防止穿支血管在實際使用過程中出現(xiàn)撕脫。然后依據(jù)穿支點的位置，對皮瓣的位置重新進行調整，在臨床治療中可采用分葉皮瓣的設計；③手術過程中應避免對穿支及骨間后神經造成損傷，切取過程中注意保護肌肉筋膜與皮瓣，與穿支血管連接的筋膜應盡可能減少接觸，依據(jù)治療需要切取穿支血管周邊的部分肌肉；④盡可能多吻合靜脈，穿支血管的伴行靜脈管徑小、管壁薄，術后易被壓迫造成靜脈危象，在吻合穿支血管的伴行靜脈時應吻合皮下淺靜脈以改善皮瓣靜脈回流；應吻合通過皮瓣的前臂后側皮神經以恢復皮瓣感覺。

綜上，結合肌肉筋膜的游離骨間后動脈穿支皮瓣雖然需要較高的顯微吻合技術，但該皮瓣解剖恒定，在修復手部軟組織缺損的同時可修復伸肌腱缺損，是臨床上手部復合組織缺損的理想選擇。