通督調(diào)神針法介入時(shí)機(jī)對急性腦梗死溶栓后神經(jīng)功能的影響*

魏翠穎，馬宇標(biāo)，李新華

（廣州市白云區(qū)石井人民醫(yī)院，廣東 廣州 510430）

急性腦梗死具有發(fā)病急、進(jìn)展快、致死致殘率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，是當(dāng)今全球三大主要死亡疾病之一，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1]。急性期靜脈溶栓是腦梗死臨床治療中最有效的臨床治療方法之一，其在迅速恢復(fù)梗死區(qū)血流量,確保腦血管早期再灌注、緩解腦神經(jīng)缺損癥狀和臨床體征方面療效顯著[2]。但溶栓治療并不能完全恢復(fù)壞死神經(jīng)功能，并會產(chǎn)生不同程度的再灌注損傷或再閉塞等并發(fā)癥[3]。因此，溶栓后減輕患者的神經(jīng)功能缺損程度，提高患者的生活自理能力尤為重要[4]。腦卒中的康復(fù)療法眾多，針刺作為其中一種重要的非藥物療法，已廣泛應(yīng)用于腦卒中后肢體功能障礙的治療[5]。為進(jìn)一步探究針刺治療腦梗死肢體功能障礙患者的介入時(shí)機(jī)問題，本研究以“通督調(diào)神”針法為手段，根據(jù)針刺介入的不同時(shí)機(jī)分組，初步評價(jià)不同時(shí)機(jī)介入針刺治療對急性腦梗死溶栓后偏癱患者神經(jīng)功能、日常生活能力、殘障狀態(tài)以及血液流變學(xué)指標(biāo)的影響。結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集2022 年1 月-2023 年12 月在我院接受治療，符合靜脈溶栓的且具有不同程度偏癱的急性腦梗死患者68 例為研究病例。由于試驗(yàn)為隊(duì)列研究，故未采用隨機(jī)分組和盲法。為克服隊(duì)列研究臨床病例基線不齊的固有缺陷[7]，試驗(yàn)以性別、年齡、改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評級及腦梗死分型為配對因素，采用逐一配對法均衡兩組患者基線水平。配對設(shè)計(jì)因素分層：①年齡：35～45 歲、46～55 歲、56～65 歲、66～75 歲、76～85 歲；②性別：男、女；③腦梗死分型：參照牛津郡社區(qū)卒中分型標(biāo)準(zhǔn)[8]將所有患者分為完全前循環(huán)梗死（TACI）、部分前循環(huán)梗死（PACI）、后循環(huán)梗死（POCI）、腔隙性梗死（LACI），④發(fā)病初始時(shí)mRS評級：0 級、1 級、2 級、3 級、4 級、5 級。采用SPSS25.0軟件均衡組間基線，納入68 例匹配患者，根據(jù)溶栓后不同針刺介入時(shí)機(jī)分成A、B、C、D 組。即A 組（溶栓時(shí)）17 例，B 組（溶栓后24 小時(shí)內(nèi)）17 例，C 組（溶栓72 小時(shí)后）17 例。D 組（對照組不進(jìn)行針刺）17 例。四組患者的一般資料如表1 所示，具有可比性（P＞0.05）。所有患者及其家屬均簽署知情同意書，并自愿參加本研究。本研究獲得廣州市白云區(qū)石井人員醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 入組患者的一般資料比較（f，± s）

表1 入組患者的一般資料比較（f，± s）

組別性別例數(shù)17 17 17 17腦梗死分型mRS評級2級男9 7 8 9女8 1平均年齡63.88±12.77 65.41±13.15 65.06±11.93 65.74±14.02 3級POCI LACI A B C D 0 9 8 2 1 1 1 6 6 8 5 4級9 10 8 11 PACI 10 11 10 12 5 4 6 4 2 2 1 1

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合腦梗死中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，CT檢查確診為首次急性腦梗死患者；②患者從發(fā)病到溶栓治療在4.5h 內(nèi)；③患者年齡18-85 歲；④患者依從性高。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①重大臟器疾病，如心、肝、腎等；②3個(gè)月內(nèi)有腦組織、顱內(nèi)出血患者；③凝血障礙患者；④精神意識障礙患者。

1.4 研究方法四組均接受靜脈rt-PA 溶栓和常規(guī)治療，A、B、C 組在溶栓后不同介入時(shí)機(jī)給予“通督調(diào)神”針法治療：A 組溶栓時(shí)介入“通督調(diào)神”針法，B組溶栓后24 小時(shí)內(nèi)介入，C 組溶栓72 小時(shí)后介入，D組為對照組，僅采用靜脈rt-PA溶栓和常規(guī)治療。

靜脈rt-PA 溶栓和常規(guī)治療：按照《中國急性缺血性腦血管病診治指南》（2018 版）[9]給予阿替普酶（德國勃林格翰藥業(yè)）靜脈rt-PA 溶栓治療（0.9mg/kg）；其中10%的藥物需要在10min內(nèi)采用靜脈推注的方式注射完畢，剩下的藥物采用靜脈滴注的方式在1h 內(nèi)注射完畢。整個(gè)注射期間密切觀察患者的收縮壓，使其維持160mmHg 左右。溶栓治療只給予1次。該治療過程中給予常規(guī)控制血糖、降脂、神經(jīng)保護(hù)等綜合治療。連續(xù)治療2周。

“通督調(diào)神”針法具體為：選取百會、大椎、神庭、印堂、水溝、腰陽關(guān)為主穴，配穴選取患側(cè)肩髃、極泉、尺澤、曲池、內(nèi)關(guān)、合谷（上肢），髀關(guān)、血海、委中、陽陵泉、豐隆、三陰交、太沖（下肢）。主穴刺針選取25mm×0.3mm 一次性刺針，配穴選取40mm×0.3mm 一次性刺針。大椎穴斜刺15～20mm，捻轉(zhuǎn)瀉法，施術(shù)1min，得氣并以針感沿督脈傳導(dǎo)為度；風(fēng)池穴針尖向著下頜角方向斜刺15～20mm，捻轉(zhuǎn)瀉法，施術(shù)1min，以針感放射至頭頂部為度；百會、神庭與皮膚呈15°角從前至后進(jìn)針，針刺15～20mm,捻轉(zhuǎn)得氣，施術(shù)1min；印堂提捏進(jìn)針，針刺10～15mm，水溝斜向鼻中隔方向針刺，提插手法刺激至患者有淚出為度；曲池、足三里直刺15～20mm，采取捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，合谷直刺10～15mm，采用捻轉(zhuǎn)瀉法，余穴采用常規(guī)針刺。將百會和印堂加電針儀（鑫升G6805-I 型），采用疏密波，頻率為2Hz/15Hz，電流強(qiáng)度為0.1～1.0mA，強(qiáng)度以患者可耐受或者以能看見電針跳動為度。30min 后去除電針及非督脈穴位針，繼續(xù)留督脈穴位針20min，每隔5min 捻轉(zhuǎn)1 次，每次1min,直至起針。1次/d，14d為一個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。四組均隨訪至90 d。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 NIHSS 量表評分治療前、溶栓后即刻、溶栓后24 小時(shí)，治療30 天后依據(jù)NIHSS 量表進(jìn)行神經(jīng)功能缺損和療效評估。評分范圍為0～42分，0-1分：正常或近乎正常；1-4 分：輕度卒中/小卒中；5-15 分：中度卒中；15-20 分：中-重度卒中；21-42 分：重度卒中。評分分?jǐn)?shù)越高，表示神經(jīng)受損越嚴(yán)重。

1.5.2 Barthel 指數(shù)評分（BI）治療前、治療后及隨訪后依據(jù)Barthel 指數(shù)評定日常生活能力（ADL）。評分范圍為0～100 分，0-20 分：極嚴(yán)重功能障礙；21-45分: 嚴(yán)重功能障礙；46-70:中度功能缺陷；71-95 分：輕度功能缺陷：96-100 分：可以自理。分?jǐn)?shù)越高，患者日常生活能力越強(qiáng)。

1.5.3 改良Rankin 量表評分（mRS）治療前、治療后、隨訪后依據(jù)改良Rankin 量表評價(jià)預(yù)后。使用mRS進(jìn)行殘障評估，包括身體活動能力和日常生活能力。評分在1 到6 之間。低得分表示功能水平較高，而高分?jǐn)?shù)則表示中風(fēng)導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾或死亡。mRS 評級為0～1 級提示非殘障，mRS 評級為2～5級提示殘障。

1.5.4 PAI-1、t-PA、D-D 水平 治療前后收集患者5mL 空腹肘靜脈血，采用3000 r/min 進(jìn)行離心10 min，收集上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）、血漿纖溶酶原激活抑制物-1（PAI-1）和D-二聚體（D-D）水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS25.0 進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均值加減標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間及治療前后比較采用單因素方差分析（One-way ANOVA），組間兩兩比較方差齊時(shí)采用LSD檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用Dunnett's T3檢驗(yàn)；多時(shí)間點(diǎn)關(guān)聯(lián)資料采用重復(fù)測量方差分析；無序計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用二元Logistic 多因素分析針刺介入時(shí)機(jī)對患者的影響和排除針刺累積治療量混雜因素的干擾，分析針刺時(shí)機(jī)對腦梗死患者殘障狀態(tài)、肢體運(yùn)動功能障礙的影響。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后各時(shí)間點(diǎn)神經(jīng)缺損功能（NIHSS）對比

治療前，四組NIHSS 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；溶栓后即刻、溶栓后24 小時(shí)后、治療結(jié)束后，四組NIHSS 評分分別與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療結(jié)束后，A 組、B組、C組三組NIHSS評分與D組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且NIHSS 評分隨著時(shí)間的延長有明顯降低的趨勢；同一時(shí)間點(diǎn)A組、B組NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；提示不同時(shí)機(jī)介入“通督調(diào)神”針法均對神經(jīng)缺損功能的恢復(fù)有積極效應(yīng)，A 組、B 組治療效果更好，但A 組、B 組組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 四組患者治療前后各時(shí)間點(diǎn)NHISS評分比較（± s，分）

表2 四組患者治療前后各時(shí)間點(diǎn)NHISS評分比較（± s，分）

注：與治療前比較①P＜0.05；與D組比較②P＜0.05

治療結(jié)束后11.94±5.94①②11.53±4.69①②13.29±6.17①②18.12±7.14①組別A B C D例數(shù)17 17 17 17治療前29.59±8.09 29.18±7.07 28.53±8.15 30.41±8.63溶栓后即刻23.24±7.49①23.76±6.55①24.47±7.46①24.82±7.17①溶栓24小時(shí)后18.94±7.64①18.18±5.81①21.94±8.01①21.65±7.51①

2.2 治療前后各時(shí)間點(diǎn)日常生活能力(BI)對比治療前，四組BI 評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。四組治療后、隨訪后BI 評分與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后、隨訪后，A 組、B 組、C 組三組BI評分分別與D 組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同一時(shí)間點(diǎn)，A組與B 組BI 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示不同時(shí)機(jī)介入“通督調(diào)神”針法均對日常生活能力的恢復(fù)有積極效應(yīng)，A 組、B 組治療效果更好，但A組、B組組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 四組患者治療前后各時(shí)間點(diǎn)BI評分比較（± s，分）

表3 四組患者治療前后各時(shí)間點(diǎn)BI評分比較（± s，分）

注：與治療前比較①P＜0.05；與D組比較②P＜0.05

組別A B C D隨訪后69.88±8.77①②69.53±8.64①②44.24±6.24①②37.35±7.55①例數(shù)17 17 17 17治療前28.65±8.56 27.94±8.79 24.35±5.93 24.94±7.90治療后44.47±8.46①②44.18±9.07①②36.88±7.92①②30.53±7.67①

2.3 治療前后各時(shí)間點(diǎn)殘障狀態(tài)（mRS）對比治療前，四組mRS 評級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后、隨訪后各組mRS 評級與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A 組、B組、C 組治療后、隨訪后mRS 評級與D 組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A 組、B 組治療后、隨訪后mRS 評級與C 組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組與B組同一時(shí)間點(diǎn)mRS評級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 四組患者治療前后各時(shí)間點(diǎn)mRS評級比較（例）

2.4 治療前后t-PA、PAI-1、D-D水平比較治療前，四組t-PA、PAI-1、D-D水平組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，四組PAI-1、D-D 水平均顯著降低（P＜0.05），t-PA 水平顯著升高（P＜0.05）；且A 組、B 組、C 組效果優(yōu)于D 組（P＜0.05），提示不同時(shí)機(jī)介入“通督調(diào)神”針法均能顯著降低PAI-1、D-D 水平，升高t-PA水平，見表5。

表5 四組患者t-PA、PAI-1、D-D水平比較（± s，分）

表5 四組患者t-PA、PAI-1、D-D水平比較（± s，分）

注：與治療前比較①P＜0.05；與D組比較②P＜0.05

組別例數(shù)17 17 17 17 t-PA D-D PAI-1治療前1.28±0.14 1.30±0.11 1.31±0.12 1.24±0.13治療后1.86±0.60①②1.77±0.56①②1.77±0.71①②2.25±0.70①A B C D治療前0.31±0.11 0.31±0.10 0.30±0.10 0.28±0.10治療后0.51±0.07①②0.49±0.08①②0.47±0.12①②0.39±0.10①治療后0.70±0.16①②0.73±0.16①②0.71±0.19①②0.92±0.12①治療前2.83±0.65 2.83±0.69 2.93±0.95 2.78±0.65

表6 二元Logit回歸分析結(jié)果匯總

2.5 殘障多因素分析變量定義及賦值具體為：①針刺時(shí)機(jī)：A，B=1，C=2，D=3。二元Logistic 回歸分析中，通常默認(rèn)因變量中陽性事件賦值為1，陰性事件賦值為0。在此次試驗(yàn)中，患者雖殘障等級不同，但初始狀態(tài)均為殘障、運(yùn)動障礙，故本研究將“非殘障、正?！痹O(shè)為陽性事件，賦值為1；“殘障、運(yùn)動障礙”設(shè)為陰性事件，賦值為0。變量定義及賦值具體為：mRS 評級：殘障（2～5 級）=0，非殘障（0～1 級）=1。溶栓時(shí)發(fā)病24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行針刺隨訪至90 天后治療效果相較發(fā)病后72 小時(shí)及不進(jìn)行針刺轉(zhuǎn)為非殘障狀態(tài)的可能性增加（P＜0.01，OR=11.604，95%CI：10.801～17.372）；同時(shí)治療前NHISS 評分越低、mRS評分越低、BI評分越高，即為病情越輕，治療后非殘障的概率越大（P＜0.01）。

3 結(jié)論

缺血性腦卒中通常是由于顱內(nèi)或頸部血管的閉塞，導(dǎo)致由該血管供應(yīng)的那部分大腦的腦組織梗死，伴隨著神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞的損傷，出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損。大部分腦卒中患者均有不同程度的后遺癥，最常見的就是肢體功能障礙，其嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[10]。中醫(yī)將腦梗死歸屬于“中風(fēng)”范疇，對于中老年人，該病的發(fā)病率和致殘率較高，且易復(fù)發(fā)。發(fā)生腦梗死后，盡快恢復(fù)患者腦組織血流情況能夠顯著改善患者預(yù)后[11]。局灶性缺血引起的不可逆損傷只是部分腦組織，周圍的區(qū)域在沒有血液的情況下仍能存活數(shù)小時(shí)，該區(qū)域稱為半暗帶，是急性缺血性腦卒中治療的主要目標(biāo)，挽救全部或部分缺血及半暗帶是急性缺血性腦卒中的基本治療方法。急性期靜脈溶栓是臨床治療腦梗死最有效的臨床治療方法之一，對快速恢復(fù)梗死區(qū)血流，保證早期腦血管再灌注有顯著作用，可以及時(shí)患者緩解腦神經(jīng)缺損的癥狀和臨床體征。靜脈注射阿替普酶是臨床治療腦梗死常用的藥物之一，但由于神經(jīng)壞死的不可恢復(fù)性，以及溶栓治療引起的再灌注損傷、再閉塞等并發(fā)癥，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的神功能缺損。因此，腦梗死急性期采取及時(shí)有效的干預(yù)手段十分必要。

通督調(diào)神針刺法乃國家名老中醫(yī)張道宗教授臨證五十余年之精髓。通督調(diào)神針法即運(yùn)用疏通督脈，調(diào)整元神的刺灸方法，通過在督脈及其各分支等處施以針灸以達(dá)到防病治病目的。督脈，循行于脊里，入絡(luò)于腦，與腦和脊髓有密切的聯(lián)系，其主干循行于人體后正中線，有“總督諸陽”“陽脈之都綱”以及“陽脈之?！敝Q，督脈入絡(luò)于腦，腦腑異常不能發(fā)揮其正常主神明、主感覺和知覺、主運(yùn)動的生理功能，多表現(xiàn)為不省人事、半身不遂、口眼歪斜、語言不利等。近年來大量的文獻(xiàn)報(bào)道了通督調(diào)神針法治療腦病的臨床應(yīng)用和機(jī)制研究，體現(xiàn)了針灸療法在治療腦病中的獨(dú)特優(yōu)勢。張立志[12]發(fā)現(xiàn)通督調(diào)神針刺法對腦缺血后大腦可塑性的促進(jìn)作用，主要是通過調(diào)節(jié)缺血區(qū)腦細(xì)胞內(nèi)Ca2+含量，抑制胞內(nèi)Ca2+超載，認(rèn)為針刺調(diào)節(jié)鈣穩(wěn)態(tài)是通督調(diào)神針刺法對腦缺血后大腦可塑性作用的主要機(jī)制。賈耿等[13]認(rèn)為督脈在項(xiàng)背部的實(shí)質(zhì)可能是皮質(zhì)脊髓束走行于脊背部，刺激督脈的作用是激發(fā)皮質(zhì)脊髓束的功能。柳剛等[14]認(rèn)為可能通督調(diào)神針法治療腦血管疾病可能與針刺督脈穴位使得去甲腎上腺素含量増加以及前額葉的神經(jīng)活動激活有關(guān)。許能貴等[15]研究發(fā)現(xiàn)針刺“百會”、“人中”等督脈穴位穴位，可影響大鼠腦部血流變，改善腦部微循環(huán)，促進(jìn)血腫吸收，減輕神經(jīng)功能缺損。劉奕蕾等[16]認(rèn)為通督調(diào)神針法治療中風(fēng)后輕度認(rèn)知障礙，能夠改善中風(fēng)后輕度認(rèn)知障礙患者認(rèn)知與神經(jīng)功能，提高其生活能力。黃文雄等[17]運(yùn)用通督調(diào)神針法治療中風(fēng)后抑郁患者，發(fā)現(xiàn)治療后患者抑郁情況明顯改善，其神經(jīng)缺損癥狀也不同程度的減輕。本研究結(jié)果顯示，溶栓后不同時(shí)機(jī)介入通督調(diào)神針刺的A 組、B 組、C 組三組患者的神經(jīng)功能、日常生活能力和肢體殘障狀態(tài)、血液流變學(xué)的改善情況明顯優(yōu)于D 組（對照組），其中A 組、B 組優(yōu)于C 組（P＜0.05），A 組與B 組相比較無明顯差異（P＞0.05）；針刺時(shí)機(jī)與患者治療28d 神經(jīng)功能、日常生活能力、殘障狀態(tài)以及隨訪90d 生活能力和殘障狀態(tài)獨(dú)立相關(guān)（P＜0.05），提示通督調(diào)神針法的最佳介入時(shí)機(jī)應(yīng)為溶栓后24 小時(shí)內(nèi)?？赡苁怯捎谠诖藭r(shí)間窗內(nèi)，因血栓或栓塞剛剛形成，病灶雖然已出現(xiàn)缺氧缺血狀態(tài)，但由于病灶相對較小，此時(shí)介入針刺治療能夠有效提高腦部血流量，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，改善腦部缺氧缺血狀態(tài)，提高缺血后神經(jīng)元的代償和修復(fù)功能，從而降低病灶，促進(jìn)大腦皮質(zhì)功能區(qū)可訴性重組，促進(jìn)病灶區(qū)域神經(jīng)功能最大限度的恢復(fù)。

綜上所述，針刺介入時(shí)機(jī)是影響腦梗死肢體神經(jīng)功能、日常生活能力以及患者殘障程度的獨(dú)立因素，溶栓后24 小時(shí)內(nèi)介入針刺療效可能更佳，通督調(diào)神針刺能夠改善患者神經(jīng)功能、血液流變學(xué)指標(biāo)、日常生活能力和降低殘障率，安全性較高，值得在臨床上推廣應(yīng)用。但由于本次研究相對缺乏多中、大樣本的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，仍需進(jìn)一步深入探討針刺治療急性腦梗死的最佳介入時(shí)機(jī)和優(yōu)選方案，為臨床治療急性腦梗死提供更為可靠的治療模式。