直接前入路、后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)老年股骨頸骨折患者的療效比較

王勇, 陳建文, 陳海銘, 鄭文源

玉林市第一人民醫(yī)院骨傷手外科,廣西玉林 537000

股骨頸骨折主要為直接或間接暴力,導(dǎo)致機(jī)體股骨頭以下、股骨頸基底部以上骨折,患者表現(xiàn)為疼痛、下肢畸形、活動(dòng)受限等[1]。老年人群股骨頸骨折后,骨質(zhì)愈合能力較差,不能耐受長期臥床[2]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常用入路方式主要包括后側(cè)、外側(cè)、前入路,其中后外側(cè)入路可有效保護(hù)患者臀中肌,髖臼顯露較為清晰,但對(duì)臀大肌創(chuàng)傷較大。而直接前入路方式,手術(shù)操作在肌間隙、筋膜下完成,對(duì)周圍軟組織和肌肉造成的損傷相對(duì)較小[3]。既往研究中,對(duì)于兩種入路方式的對(duì)比多集中于患者圍術(shù)期指標(biāo)及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的差異,在影像學(xué)和血液指標(biāo)方面的對(duì)比研究較少[4]?；诖?本文從血液指標(biāo)以及早期X線結(jié)果方面比較直接前入路、后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)老年股骨頸骨折患者的療效,旨在為臨床入路方式的選擇提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2020年7月—2021年2月90例老年股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床資料,根據(jù)入路方式,將其分為前入路組46例和后外側(cè)入路組44例。兩組一般資料比較,差異無顯著性(P>0.05;表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)影像學(xué)、臨床檢查確診為股骨頸骨折,且Garden分型為Ⅲ、Ⅳ型;②年齡≥60歲;③于本院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù),行直接前入路或者后外側(cè)入路;④患者能夠耐受手術(shù)治療;⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重且控制不佳的基礎(chǔ)疾病等;②合并嚴(yán)重臟器功能不全;③合并免疫、凝血障礙;④病理性或陳舊性骨折;⑤全身多發(fā)性骨折;⑥既往有髖關(guān)節(jié)手術(shù)史;⑦合并神經(jīng)異常、偏癱等影響療效判斷的疾病。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 前入路組 采用直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)?；颊呷∑脚P位,于髂前上棘向遠(yuǎn)端2橫指,向外側(cè)2橫指為起點(diǎn)做一切口(圖1A),沿闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)緣切開6～10 cm。顯露深筋膜,鈍性分離股直肌、闊筋膜張肌間隙,暴露關(guān)節(jié)囊并切開(倒T方式),顯露股骨頸。于股骨頸的外上、內(nèi)下方置Hoffman拉鉤,暴露股骨頭,距股骨1～1.5 cm處截?cái)喙晒穷^并取出。術(shù)野左右側(cè)放置Hoffman拉鉤,暴露髖臼并清理。打磨髖臼至骨面滲血,放置髖臼杯(圖1B),隨后對(duì)髖臼杯進(jìn)行鉆孔,安裝髖臼內(nèi)襯(圖1C);通過外旋內(nèi)收的方式,于大股骨粗隆外抬起股骨近端,T型拉鉤鉤入股骨近端髓腔,松解關(guān)節(jié)囊,切除股骨后外側(cè)關(guān)節(jié)囊。開口器對(duì)股骨頸殘端開口,髓腔銼擴(kuò)髓,安裝股骨假體,復(fù)位股骨頭試模,檢測下肢長度并評(píng)估穩(wěn)定性,取出股骨頭試模,安裝股骨頭假體并復(fù)位,股骨柄植入后如圖1D。

圖1 前入路植入方法A為前入路體表畫圖;B為髖臼杯植入;C為髖臼內(nèi)襯的植入;D為股骨柄植入后。

1.2.2 后外側(cè)入路組 采用后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)?；颊呷?cè)臥位,以股骨大轉(zhuǎn)子位置為中心,于髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口,逐步切開皮膚、皮下脂肪、肌肉群前深筋膜,足底向上并屈膝,下肢內(nèi)旋,鈍性分離臀大肌,切斷部分外旋肌、梨狀肌肌腱,顯露髖關(guān)節(jié),將關(guān)節(jié)囊切開,使股骨頸顯露(圖2A),于股骨頸上、下方分別放置拉鉤。在股骨小轉(zhuǎn)子上方1～1.5 cm處將股骨頸截?cái)?取出股骨頭(圖2B),放置拉鉤,清理髖臼并將骨性邊緣顯露,打磨髖臼至骨面滲血,安裝金屬髖臼杯,并在其左右側(cè)鉆孔,擰入螺釘固定,安裝陶瓷內(nèi)襯。顯露股骨頸截骨面,打開髓腔并進(jìn)行擴(kuò)髓,其余步驟同前入路組。全髖假體安裝見圖2C,假體安裝完畢術(shù)中透視見圖2D。

圖2 后外側(cè)入路植入方法A為壞死股骨頭顯露;B為壞死股骨頭取出;C為全髖假體安裝;D為假體安裝完畢術(shù)中透視。

1.3 髖關(guān)節(jié)功能與平衡功能

采用髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分[5]評(píng)估患者術(shù)前以及術(shù)后1、3、6個(gè)月、1年髖關(guān)節(jié)功能,Harris量表評(píng)分包括功能、疼痛、畸形、活動(dòng)范圍,得分越高則髖關(guān)節(jié)功能越好。采用Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)[6]評(píng)估患者術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月、1年平衡功能,BBS量表評(píng)分共包括14個(gè)項(xiàng)目,總分56分,分?jǐn)?shù)越高則平衡功能越好。

1.4 術(shù)后X線假體位置信息

采用Aristos VX Plus DR攝片系統(tǒng)(德國,西門子)復(fù)查患者術(shù)后1周、6個(gè)月、1年雙側(cè)髖關(guān)節(jié)X線假體位置信息?；颊呷⊙雠P位,下肢伸直,足尖內(nèi)旋15°,找到恥骨聯(lián)合上緣并將其作為投照中心,X線垂直投影。選擇3名經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)生閱片,測量評(píng)估髖臼假體外展角與前傾角、假體-髓腔軸線夾角、下肢實(shí)際長度差。

1.5 炎性指標(biāo)與骨代謝指標(biāo)檢測

術(shù)前及術(shù)后1、7、14天分別抽取患者靜脈血3 mL,3 500 r/min離心10 min,取上清液,通過日立全自動(dòng)生化分析儀檢測白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-6、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)水平。抽取患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月靜脈血3 mL,同法離心處理,取上清液,采用羅氏Roche cobas E601電化學(xué)發(fā)光分析儀檢測Ⅰ型膠原C端肽(C-terminal peptide of type I collagen,CTX-Ⅰ)、抗酒石酸酸性磷酸酶5b(tartrate-resistant acid phosphatase 5b,TRACP 5b)水平,采用放射免疫法(試劑盒來自上海麥約爾)檢測骨鈣素(bone gla protein,BGP)水平。

1.6 圍術(shù)期指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥觀察

比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間。比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,如脫位、無移位大轉(zhuǎn)子骨折、感染、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、股神經(jīng)損傷等。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組間不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)的比較

與后外側(cè)入路組比較,前入路組手術(shù)時(shí)間增長,術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間減少(P<0.05;表2)。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較

兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分均較術(shù)前升高,且前入路組術(shù)后1個(gè)月Harris評(píng)分高于后外側(cè)入路組(P<0.05;表3)。

表3 兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分比較 分

2.3 兩組平衡功能比較

兩組術(shù)后平衡功能BBS評(píng)分均較術(shù)前升高,且前入路組術(shù)后1個(gè)月BBS評(píng)分高于后外側(cè)入路組(P<0.05;表4)。

表4 兩組平衡功能BBS評(píng)分比較 分

2.4 兩組炎癥因子水平比較

兩組術(shù)后血清IL-6、CRP水平均較術(shù)前升高,且術(shù)后1、7、14天時(shí)后外側(cè)入路組高于前入路組(P<0.05;表5)。

表5 兩組炎癥因子水平比較

2.5 兩組骨代謝指標(biāo)水平比較

兩組術(shù)后1個(gè)月BGP水平較術(shù)前升高,且前入路組高于后外側(cè)入路組,兩組術(shù)后1個(gè)月TRACP 5b、CTX-Ⅰ水平較術(shù)前降低,且前入路組低于后外側(cè)入路組(P<0.05;表6)。

2.6 兩組術(shù)后X線假體位置信息比較

術(shù)后1周、6個(gè)月及1年,兩組髖臼假體外展角、髖臼假體前傾角、股骨柄假體-髓腔軸線夾角、下肢實(shí)際長度差比較,差異均無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05;表7)。

表7 兩組術(shù)后X線假體位置信息比較

2.7 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后1年隨訪期間,前入路組有1例發(fā)生無移位大轉(zhuǎn)子骨折,兩個(gè)月后恢復(fù);后外側(cè)入路組有1例發(fā)生脫位,兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為股骨頸骨折首選治療,然而其手術(shù)創(chuàng)傷較大,因此針對(duì)年老多病的老年患者,選擇適宜入路方式,對(duì)患者預(yù)后改善方面具有積極意義[8]。后外側(cè)入路優(yōu)點(diǎn)在于觀察范圍廣,手術(shù)操作簡單,可減少臀中肌受損,但其手術(shù)切口大,易損壞關(guān)節(jié)囊,導(dǎo)致臀大肌剝離過度。直接前入路對(duì)髖關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉造成的損傷較小,但導(dǎo)致股骨側(cè)顯露困難,術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥,同時(shí)該入路方式的學(xué)習(xí)曲線較長[9-11]。

本文前入路組手術(shù)時(shí)間較后外側(cè)入路組長,可能是由于直接前入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)操作難度高,且術(shù)中需某些特殊器械安裝假體,延長了手術(shù)時(shí)間。本文前入路組術(shù)中出血量與術(shù)后住院時(shí)間均少于后外側(cè)入路組,與白文藝等[12]研究結(jié)果一致。表明直接前入路對(duì)于髖關(guān)節(jié)周圍軟組織造成的損傷小,患者術(shù)后恢復(fù)快。Harris評(píng)分是臨床應(yīng)用髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估方法,常被用來評(píng)估髖關(guān)節(jié)置換療效。本文兩組術(shù)后Harris評(píng)分均較術(shù)前升高,其中術(shù)后1個(gè)月前入路組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分高于后外側(cè)入路組,而術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年Harris評(píng)分比較無明顯差異,說明前入路組患者術(shù)后恢復(fù)相對(duì)較快。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的平衡功能不僅影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動(dòng)度,還與術(shù)后跌倒發(fā)生頻率有關(guān)。本文前入路組術(shù)后1個(gè)月BBS評(píng)分高于后外側(cè)入路組,表明前入路組患者平衡功能恢復(fù)速度優(yōu)于后外側(cè)入路組,這可能是因?yàn)橹苯忧叭肼穼?duì)髖關(guān)節(jié)周圍肌肉造成的損傷較小,很大程度保留了髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。

本文前入路組術(shù)后1、7、14天血清CRP、IL-6水平均低于后外側(cè)入路組,表明直接前入路手術(shù)創(chuàng)傷小,能提高患者手術(shù)耐受性。骨折端愈合是舊骨吸收,新骨形成的過程,骨代謝可反映二者動(dòng)態(tài)形成。其中,TRACP-5b為抗骨吸收指標(biāo),分泌減少代表骨吸收減少;CTX-1表達(dá)水平越高,骨吸收越快,骨量丟失越嚴(yán)重;BGP為骨組織非膠原蛋白質(zhì),反映骨轉(zhuǎn)換和骨形成情況[13]。本文結(jié)果顯示,前入路組術(shù)后1個(gè)月TRACP-5b、CTX-1水平低于后外側(cè)入路組,BGP水平高于后外側(cè)入路組,表明前入路組骨代謝恢復(fù)速度較快。本文兩種入路方式的并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無顯著性,與RHEA等[14]研究結(jié)論一致,提示直接前入路具有較高的手術(shù)安全性。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨盆正位X線片可有效反應(yīng)髖臼假體、股骨頭假體形態(tài)、位置和假體周圍情形,對(duì)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)指導(dǎo)等方面具有重要價(jià)值[15]。本文兩組術(shù)后髖臼假體外展角、髖臼假體前傾角、股骨柄假體-髓腔軸線夾角、下肢實(shí)際長度差均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明兩組術(shù)后X線恢復(fù)情況較佳。

綜上,兩種入路方式均可有效改善患者髖關(guān)節(jié)功能,但相較于后外側(cè)入路,直接前入路手術(shù)損傷小,患者康復(fù)更快。