腦震蕩的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方式

摘要：腦震蕩（也稱為輕度創(chuàng)傷性腦損傷）是一種短暫的、功能性的神經(jīng)損傷，沒有明顯的腦部損傷。在腦震蕩事件發(fā)生后，通常會(huì)出現(xiàn)頭痛、頭暈、頸部疼痛、失眠、行走平衡障礙、失去意識(shí)、記憶力下降。成年人臨床癥狀通常持續(xù)7-14天，而兒童和青少年可能需要30天才能恢復(fù)。腦震蕩的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療應(yīng)根據(jù)主要的體征和癥狀進(jìn)行個(gè)性化治療，包括有氧運(yùn)動(dòng)、頸椎物理治療、前庭功能康復(fù)、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)?；诖吮疚膶?duì)腦震蕩患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)相關(guān)問題展開綜述。

關(guān)鍵詞：腦震蕩；運(yùn)動(dòng)康復(fù)；有氧運(yùn)動(dòng)；物理治療；前庭功能

根據(jù)美國疾病控制和預(yù)防中心（CDC）最新報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，2019年有22.3萬人因創(chuàng)傷性顱腦損傷（Traumatic brain injury， TBI）住院就診，2020年TBI相關(guān)損傷致死人數(shù)高達(dá)6.4萬人。其中腦震蕩（Concussion）和輕型TBI（mild TBI）是最常見的損傷類型。隨著創(chuàng)傷性腦損傷相關(guān)的急診就診人數(shù)迅速增加，腦震蕩日益成為一個(gè)受關(guān)注的公共衛(wèi)生危機(jī)[1]。近些年腦損傷的發(fā)生率在體育運(yùn)動(dòng)中日益提高，最常見發(fā)生損傷的項(xiàng)目分別是足球、摔跤、女子英式橄欖球與男子英式橄欖球[1]。腦震蕩后患者的癥狀及功能障礙會(huì)有較大差異，常見的癥狀為短暫腦神經(jīng)功能障礙，一般癥狀持續(xù)7天到1月不等。約有30%的患者遷延不愈，遺留頭痛、頭暈、聲光過敏、認(rèn)知功能下降等臨床癥狀及功能障礙，也稱腦震蕩后綜合征（post-concussion syndrome），亦稱持續(xù)性腦震蕩后遺癥[2-5]。傳統(tǒng)治療包括休息及神經(jīng)認(rèn)知療法，近些年越來越多的研究結(jié)果支持將物理療法作為一種對(duì)大腦健康的標(biāo)準(zhǔn)干預(yù)措施，最新的研究證明使用結(jié)構(gòu)化的物理治療干預(yù)可以加速康復(fù)進(jìn)程，使患者早日重返運(yùn)動(dòng)[6]。

2020年美國骨科和運(yùn)動(dòng)物理治療雜志發(fā)表了《治療輕度創(chuàng)傷性腦損傷的臨床實(shí)踐指南》[7]，指南推薦從頸椎肌肉骨骼系統(tǒng)損傷、前庭-動(dòng)眼神經(jīng)功能損傷、自主神經(jīng)/疲勞耐受性（exertional tolerance）、運(yùn)動(dòng)功能等方面對(duì)腦震蕩患者進(jìn)行全面的多系統(tǒng)物理治療檢查和評(píng)估，以確定治療需求，全面的促進(jìn)腦震蕩患者的康復(fù)。

1 腦震蕩運(yùn)動(dòng)康復(fù)的發(fā)展?fàn)顩r

腦震蕩的治療在過去十年中發(fā)生了顯著的變化。既往共識(shí)和建議推薦了進(jìn)行身體和認(rèn)知的完全休息，直到患者所有癥狀消失[8， 9]。以減輕癥狀并緩解急性期的不適感。其次，休息可以通過最大限度地減少腦震蕩后血流動(dòng)力學(xué)和神經(jīng)代謝恢復(fù)期間的能量需求來促進(jìn)恢復(fù)[10， 11]。然而，近期的研究結(jié)果提出了不同的證據(jù)，英國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志發(fā)布的一篇關(guān)于運(yùn)動(dòng)相關(guān)性腦震蕩的綜述結(jié)果推薦24-48小時(shí)的完全休息后即可在不引發(fā)癥狀惡化的閾值下逐步進(jìn)行活動(dòng)[12]。新的研究證據(jù)表明，在不加劇癥狀的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間下進(jìn)行受控運(yùn)動(dòng)對(duì)于腦震蕩后持續(xù)癥狀的成年運(yùn)動(dòng)員可能是安全和有益的，這種可控的身體活動(dòng)有利于認(rèn)知和平衡功能的恢復(fù)[12]。一些積極的治療方法（如閾下有氧運(yùn)動(dòng)、頸椎運(yùn)動(dòng)、前庭運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知行為治療和視覺治療）也被證明是有效的，可以顯著改善患者的腦震蕩后臨床癥狀[13]。綜上，我們推薦考慮使用更積極的腦震蕩治療方法與管理策略應(yīng)對(duì)腦震蕩帶來的損傷及其系列后遺癥。

2 腦震蕩損傷的評(píng)估

腦震蕩通常導(dǎo)致多種系統(tǒng)的損傷，如神經(jīng)系統(tǒng)（包括視覺、聽覺、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)控制和協(xié)調(diào)障礙）、心血管/自主神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼和前庭系統(tǒng)的損傷。康復(fù)治療師必須依據(jù)多系統(tǒng)綜合的物理治療檢查和評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方，以促進(jìn)腦震蕩損傷患者的全面恢復(fù)[7]。

腦震蕩患者初次就診時(shí)可通過腦震蕩后癥狀量表（Post-concussion Syndrome Scale，PCSS）對(duì)患者自我報(bào)告癥狀進(jìn)行廣泛的主觀訪談，康復(fù)治療師根據(jù)患者的主訴、體征、癥狀選擇合適的客觀測(cè)試及其優(yōu)先程度。在《骨科和運(yùn)動(dòng)物理治療》雜志發(fā)表的腦震蕩臨床實(shí)踐指南中[7]建議治療師先對(duì)頸部疼痛、頭暈、頭痛等癥狀進(jìn)行檢查和評(píng)估。有頭痛、頸部疼痛/僵硬癥狀的患者應(yīng)首先接受頸椎和胸椎的骨科評(píng)估，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍檢查、節(jié)段性活動(dòng)度檢查、神經(jīng)張力檢查、肌肉控制能力評(píng)估、椎間孔擠壓試驗(yàn)等。有頭暈、集中注意力困難、視覺問題、對(duì)光敏感或其他提示前庭和動(dòng)眼肌受累等癥狀的患者應(yīng)接受動(dòng)眼肌和前庭篩查試驗(yàn)。例如：頭部推力試驗(yàn)、掃視、平滑追隨、靜態(tài)和動(dòng)態(tài)視力測(cè)試。平衡誤差評(píng)分系統(tǒng)（Balance Error Scoring System，BESS）可用于評(píng)估患者姿勢(shì)穩(wěn)定性。分級(jí)運(yùn)動(dòng)測(cè)試可在跑步機(jī)或康復(fù)踏車設(shè)備上進(jìn)行以評(píng)估心血管系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)和運(yùn)動(dòng)水平。康復(fù)治療師應(yīng)該及時(shí)記錄各項(xiàng)損傷的評(píng)估結(jié)果，以及由于耐受性差而未進(jìn)行的評(píng)估測(cè)試?；颊叩脑u(píng)估結(jié)果將決定物理治療的干預(yù)方式，如建議完全的休息或逐步開展運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療并針對(duì)患者情況制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方。

3 腦震蕩患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)方式

由于個(gè)體差異性明顯，腦震蕩的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療應(yīng)根據(jù)患者的主要體征和癥狀進(jìn)行個(gè)性化治療，以下將從頸椎肌肉骨骼損傷、前庭功能損傷、自主神經(jīng)/疲勞耐受性及運(yùn)動(dòng)功能損傷四個(gè)方面來詳述其對(duì)應(yīng)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方式。

3.1 頸椎肌肉骨骼損傷

在腦震蕩損傷過程中產(chǎn)生的類似鞭擊的加速-減速的應(yīng)力可能導(dǎo)致頸椎損傷[14]。上段頸椎是最易受到損傷的節(jié)段，因?yàn)樗羌怪谢顒?dòng)范圍最大的部分，具有復(fù)雜的本體感覺系統(tǒng)，同時(shí)與前庭和視覺系統(tǒng)相連[15]。來自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)表明，獨(dú)立進(jìn)行的針對(duì)頸椎的物理治療干預(yù)或聯(lián)合其他治療方法（如前庭治療）的綜合療法，均可改善腦震蕩后的癥狀、提高功能和恢復(fù)活動(dòng)[16， 17]。接受頸椎和前庭功能聯(lián)合干預(yù)的患者在8周內(nèi)恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的可能性是對(duì)照組的3.91倍[17]。

康復(fù)治療師可針對(duì)頸部和胸部的脊柱功能障礙進(jìn)行干預(yù)，如提升肌肉力量、改善活動(dòng)度、注意體位擺放和提高運(yùn)動(dòng)功能（如頸項(xiàng)部控制力），以及進(jìn)行頸椎和胸椎的手法治療。手法治療，包括關(guān)節(jié)松動(dòng)（慢速，大幅度）或關(guān)節(jié)復(fù)位（快速，小幅度），特別是針對(duì)上頸椎，可有效緩解由頸椎引起的頭痛和頭暈[18]。治療性康復(fù)運(yùn)動(dòng)應(yīng)以特定的損傷為目標(biāo)，包括但不限于頸深部肌肉的運(yùn)動(dòng)控制力和耐力，以及頸椎的本體感覺和運(yùn)動(dòng)覺系統(tǒng)。以上兩種治療方式已被證實(shí)能有效減少患者的頸源性頭暈和頭痛癥狀[19]。

3.2 前庭功能損傷

前庭功能障礙在腦震蕩后很常見。頭暈是前庭功能損傷的一種主要持續(xù)性癥狀。前庭系統(tǒng)負(fù)責(zé)整合來自頭部運(yùn)動(dòng)和肢體位置的信息，以維持視覺和平衡控制。它是一個(gè)復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)結(jié)果，包括內(nèi)耳、腦干、小腦、大腦皮層、眼部系統(tǒng)和姿勢(shì)性肌肉[20]。前庭眼動(dòng)系統(tǒng)損傷或疾病通常表現(xiàn)為頭暈和視力不穩(wěn)定的癥狀，前庭脊髓系統(tǒng)功能障礙會(huì)干擾平衡[21]。前庭功能障礙通常與創(chuàng)傷性腦損傷有關(guān)[22]。據(jù)報(bào)道，前庭功能障礙會(huì)延長(zhǎng)腦震蕩的恢復(fù)[23， 24]。也有指南提出，耳石癥（Benign Paroxysmal Positional Vertigo，BPPV）亦或可成為腦震蕩患者頭暈的潛在原因之一[25]。

前庭康復(fù)是一種以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的干預(yù)措施，主要為了適應(yīng)和減少與損傷相關(guān)的外周或中樞前庭功能障礙相關(guān)的癥狀，前庭康復(fù)干預(yù)可重點(diǎn)分為動(dòng)眼肌功能、耳石癥半規(guī)管的手法復(fù)位。腦震蕩的注視穩(wěn)定訓(xùn)練是組合性適應(yīng)訓(xùn)練，目的通過反復(fù)刺激來促進(jìn)恢復(fù)和減少癥狀刺激。每項(xiàng)訓(xùn)練都是基于在目標(biāo)、頭部或兩者都在移動(dòng)時(shí)保持對(duì)目標(biāo)的清晰的視覺聚焦[19]?？祻?fù)治療師在治療腦震的患者時(shí)，如果確定頭暈是耳石癥引起的，那么康復(fù)治療師應(yīng)使用Epley或Barbecue進(jìn)行手法復(fù)位。

3.3 自主神經(jīng)/耐受性損傷

自主神經(jīng)功能障礙被認(rèn)為是在評(píng)估腦震蕩患者時(shí)應(yīng)考慮的重大損傷之一。腦震蕩后自主神經(jīng)失調(diào)導(dǎo)致腦血流和腦代謝需求之間的不平衡。這導(dǎo)致了低靜息血壓對(duì)位置改變和運(yùn)動(dòng)的異常反應(yīng)。腦供血減少，血流動(dòng)力學(xué)不規(guī)則，休息和輕度運(yùn)動(dòng)時(shí)均可能發(fā)生癥狀加重的情況。這些異常反應(yīng)還可能包括血壓過高或低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)心率迅速不成比例地升高，從而產(chǎn)生頭暈、頭昏和頭痛等癥狀[19]。一項(xiàng)包括5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的高質(zhì)量系統(tǒng)綜述提供了強(qiáng)有力的證據(jù)，表明監(jiān)測(cè)的、漸進(jìn)式的、癥狀引導(dǎo)的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是可行的、安全的，能加速解決腦震蕩后神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)[26]。許多療效研究都是針對(duì)損傷后4-6周的患者進(jìn)行的。一項(xiàng)針對(duì)青少年運(yùn)動(dòng)員的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，在受傷后早期實(shí)施有氧康復(fù)方案會(huì)更快的恢復(fù)[27]。無論是單獨(dú)進(jìn)行還是結(jié)合其他特定損傷的康復(fù)干預(yù)，有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練都能更快的解決癥狀、恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。

關(guān)于腦震蕩后進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)康復(fù)的最佳模式、方案、劑量和開始時(shí)間的證據(jù)有限。目前可用的研究采用了多種模式，包括跑步機(jī)、自行車、橢圓機(jī)和多模式訓(xùn)練（如阻力訓(xùn)練結(jié)合心血管訓(xùn)練和特定運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練）。然而不同研究間的方案在參數(shù)方面有所不同。一些研究采用了由心率或感知運(yùn)動(dòng)評(píng)分（Rating of perceived exertion， RPE）指導(dǎo)的系統(tǒng)。其他的則是基于時(shí)間和對(duì)強(qiáng)度的規(guī)范。常見的專家共識(shí)聲明，癥狀的顯著加重應(yīng)該終止有氧運(yùn)動(dòng)，沒有證據(jù)可以支持確切的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間[2， 12]。在有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)部分患者可能會(huì)出現(xiàn)癥狀的加重，但這種變化是輕微且暫時(shí)性的[28]。

3.4 運(yùn)動(dòng)功能損傷

目前，關(guān)于運(yùn)動(dòng)功能損傷干預(yù)措施的可行性和有效性的證據(jù)有限?；诓±难芯亢蛯＜乙庖姽沧R(shí)文件表明，針對(duì)腦震蕩后運(yùn)動(dòng)功能障礙的干預(yù)措施可能是有益的[24]。然而在此基礎(chǔ)之上應(yīng)幫助患者向更高層次的功能執(zhí)行力方向努力，使患者主動(dòng)地逐步、循序漸進(jìn)地恢復(fù)到更高水平的運(yùn)動(dòng)功能，包括恢復(fù)工作和恢復(fù)體力活動(dòng)，可以通過直接針對(duì)運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行物理治療干預(yù)。

康復(fù)治療師可實(shí)施運(yùn)動(dòng)功能干預(yù)，以解決已確定或疑似存在的運(yùn)動(dòng)功能障礙，并幫助患者向更高層次的功能執(zhí)行方向進(jìn)展。主要可針對(duì)以下運(yùn)動(dòng)功能障礙進(jìn)行干預(yù)：靜態(tài)平衡、動(dòng)態(tài)平衡、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)和控制，以及雙/多任務(wù)處理（例如，讓患者同時(shí)執(zhí)行運(yùn)動(dòng)任務(wù)、認(rèn)知任務(wù)或涉及多個(gè)子任務(wù)的復(fù)雜任務(wù)）。運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估的選擇和時(shí)機(jī)應(yīng)基于臨床判斷，即哪種評(píng)估策略最適合患者的年齡和能力，并提供相對(duì)于目標(biāo)水平的當(dāng)前功能水平所能達(dá)到的最高能力[6]。

4 結(jié)語

隨著研究的進(jìn)步和社會(huì)關(guān)注度的增加，對(duì)腦震蕩的診療流程正在不斷發(fā)展與規(guī)范。對(duì)于腦震蕩患者，需從多方面進(jìn)行綜合評(píng)估，進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè)，并采用多種治療手段和個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方，促進(jìn)患者高質(zhì)量、循序漸進(jìn)地恢復(fù)高層次的運(yùn)動(dòng)功能，最終安全地重返社會(huì)生活及體育運(yùn)動(dòng)。

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