新醫(yī)改背景下河南省衛(wèi)生資源配置效率研究*

毛君,郭躍偉,張睿

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院,河南 新鄉(xiāng) 453000)

隨著經(jīng)濟(jì)全球化的不斷深化發(fā)展,豐富的物質(zhì)資料極大地提高了人們的生活水平,人們對健康的重視程度也愈發(fā)強(qiáng)烈。衛(wèi)生資源是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ),是實(shí)現(xiàn)群眾健康公平的關(guān)鍵要素[1]?！吨袊l(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒2020》顯示2000-2018年我國人均醫(yī)療保健支出占消費(fèi)總支出的百分比總體上呈逐年上升的趨勢。醫(yī)療衛(wèi)生資源是維護(hù)人們健康的物質(zhì)基礎(chǔ),自新醫(yī)改推行實(shí)施以來,我國公共醫(yī)療衛(wèi)生支出增長明顯,然而我國幅員遼闊,地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡,導(dǎo)致衛(wèi)生資源配置不合理,群眾看病難、看病貴的問題時有發(fā)生。用較小投入滿足民眾健康需求,并最大程度地實(shí)現(xiàn)低收入群體的健康改善,是中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要目標(biāo)[2]。基于此,衛(wèi)生資源的配置效率將決定了人們的健康發(fā)展水平,是人們健康的根本性保障。地處中原地帶的河南省,2019年人均年生產(chǎn)總值56388元,位居全國第17位(數(shù)據(jù)來源中國統(tǒng)計(jì)年鑒—2020),但是人均衛(wèi)生總費(fèi)用僅為3743.57元,位居全國第25位,衛(wèi)生資源供需不匹配制約著當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生改革的高質(zhì)量發(fā)展。因此研究河南省衛(wèi)生資源配置效率對進(jìn)一步深化河南省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,降低醫(yī)療成本,提高醫(yī)院運(yùn)行效率,為決策者精細(xì)化管理提供依據(jù)[3]。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本文數(shù)據(jù)來源于2010-2021年《河南統(tǒng)計(jì)年鑒》以及河南省衛(wèi)生健康委,主要參考數(shù)據(jù)為河南省各地市歷年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次、入院人次、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)個數(shù)、實(shí)際床位數(shù)以及衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)。

1.2 方法

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法(DEA)是研究衛(wèi)生資源配置效率時的常用方法,本文選用DEA中BCC模型對新醫(yī)改至今河南省衛(wèi)生資源配置的效率進(jìn)行靜態(tài)分析,同時使用Malmquist指數(shù)模型對BCC中效率的變化進(jìn)行動態(tài)分析。

1.2.1 DEA 是一種研究多項(xiàng)投入與多項(xiàng)產(chǎn)出決策單元間有效相對效率的系統(tǒng)分析方法[4],分為規(guī)模報酬不變的CCR模型和規(guī)模報酬可變的BCC模型。由于醫(yī)療衛(wèi)生配置效率受多因素的共同影響,比如地區(qū)管理制度、人員等,規(guī)模收益可變,符合BCC模型的特點(diǎn),因此可通過DEA-BCC模型對新醫(yī)改背景下河南省衛(wèi)生資源配置效率進(jìn)行靜態(tài)分析研究。其量化公式為:決策單元的規(guī)模效率(SE)×純技術(shù)效率(PTE)=綜合技術(shù)效率(TE)。TE結(jié)果范圍為(0,1),如果TE=1,則表示該決策單元綜合技術(shù)效率對DEA有效,即說明該衛(wèi)生資源的投入和產(chǎn)出達(dá)到了最優(yōu)的轉(zhuǎn)化;如果TE<1,則表示該決策單元對DEA無效[5]。此三項(xiàng)數(shù)據(jù)越高,說明效率水平越高。

1.2.2 Malmquist指數(shù)模型 為了測量全要素生產(chǎn)率(TFP)的變化情況,分析效率的動態(tài)變化[6]。按照Malmquist模型,全要素生產(chǎn)率分為技術(shù)效率變化指數(shù)(EC)和技術(shù)進(jìn)步變化指數(shù)(TC)[7],在VRS下,EC又進(jìn)一步分解為純技術(shù)效率變化指數(shù)(PEC)和規(guī)模效率變化指數(shù)(SEC),可以清晰展現(xiàn)新醫(yī)改以來河南省衛(wèi)生資源配置效率的動態(tài)演變和變化趨勢。其量化公式為TFP=EC×TC=PEC×SEC×TC,PEC反應(yīng)了被評價對象的技術(shù)成熟度,SEC反應(yīng)了規(guī)模效應(yīng),TC反映了生產(chǎn)技術(shù)進(jìn)步對DMU的影響程度,EC反映了DMU對現(xiàn)有技術(shù)的利用程度。上述指數(shù)結(jié)果如果大于1,則表明相較于之前的情況有所改善提高;如果等于1,則表明較之前未發(fā)生改變;如果小于1,則表明相較于之前結(jié)果惡化[8]。

1.3 測量指標(biāo)

一般地,決策單元(DMU)個數(shù)要大于投入和產(chǎn)出指標(biāo)和的兩倍[9],本文選取河南省18個地市作為決策單元,選取各地醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次、入院人次為產(chǎn)出指標(biāo);選取醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)個數(shù)、實(shí)際床位數(shù)以及衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為投入指標(biāo),滿足DMU>2(n+m)(n和m分別代表投入、產(chǎn)出指標(biāo)個數(shù))。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

本文選擇EXCEL錄入并建立數(shù)據(jù)庫,選用DEAP2.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 河南省衛(wèi)生資源配置投入和產(chǎn)出情況

2009年3月17日中共中央及國務(wù)院向全社會公布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》,指出了“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān),切實(shí)緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標(biāo),以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠(yuǎn)目標(biāo)[10]?；诖吮尘跋?在投入方面,河南省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)個數(shù)整體趨于穩(wěn)定,2012年有明顯下降,2012-2019年稍有波動,2020年又有明顯回升,總體數(shù)量較2011年稍有增加;衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)呈逐年上升趨勢。在產(chǎn)出方面,診療人數(shù)和入院人數(shù)在2020年稍有波動,但整體依然呈逐年上升趨勢,見圖1(a-e)。

2.2 基于DEA-BCC模型的靜態(tài)分析

利用DEAP2.1軟件對所選取的2010-2021年河南省各地市衛(wèi)生資源投入和產(chǎn)出數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行分析,從而得到各地市歷年綜合技術(shù)效率(TE)、純技術(shù)效率(PTE)以及規(guī)模效率(SE),且三者的數(shù)量關(guān)系為:TE=PTE×SE,通過對PTE和SE的研究,從而明確改進(jìn)方向。

2.2.1 綜合技術(shù)效率 綜合技術(shù)效率能夠反映不同DMU衛(wèi)生資源配置的綜合水平。通過測算2010-2021年河南省各地市衛(wèi)生資源配置綜合技術(shù)效率,見表1。由表可知,2010-2019年各地市衛(wèi)生資源配置效率呈上升趨勢,2019年除鶴壁市外,其他17個地市綜合技術(shù)效率均為1,達(dá)到DEA有效。2020年各地市綜合技術(shù)效率有明顯下降,平均綜合技術(shù)效率為0.92,其中鄭州、洛陽、平頂山、鶴壁、許昌、南陽、商丘、信陽、駐馬店和濟(jì)源低于全省平均水平,綜合技術(shù)效率最低的為駐馬店0.838,綜合技術(shù)效率最高的為周口市0.988。

表1 2010-2021年河南省各地市衛(wèi)生資源配置綜合效率

2.2.2 純技術(shù)效率 純技術(shù)效率能夠反映不同DMU在管理水平和服務(wù)能力等技術(shù)層面的情況。通過測算2010-2021年河南省各地市衛(wèi)生資源配置純技術(shù)效率,見表2。由表可知,2010-2021年河南各地市衛(wèi)生資源配置純技術(shù)效率整體保持較高水平,其中新鄉(xiāng)市衛(wèi)生資源配置純技術(shù)效率平均值是0.998,位居各地市最高水平;濟(jì)源衛(wèi)生資源配置純技術(shù)效率平均值是0.982,位居各地市最低水平。2010年和2012年,全省各地市衛(wèi)生資源配置純技術(shù)效率為1,均達(dá)到DEA有效;2020年純技術(shù)效率平均值0.954,為歷年最低水平,僅有平頂山、焦作和三門峽市純技術(shù)效率達(dá)到DEA有效,低于全省衛(wèi)生資源配置純技術(shù)效率平均值的有鄭州市、洛陽市、鶴壁市、濮陽市、許昌市、漯河市、商丘市、信陽市、駐馬店市和濟(jì)源市,尤其信陽市的純技術(shù)效率值為0.911,為全省最低水平。

表2 2010-2021年河南省各地市衛(wèi)生資源配置純技術(shù)效率

2.2.3 規(guī)模效率規(guī)模效率反映的是實(shí)際規(guī)模與最優(yōu)生產(chǎn)規(guī)模之間的差距。通過測算2010-2021年河南省各地市衛(wèi)生資源配置規(guī)模效率,得表3。由表可知2010-2021年河南各地市衛(wèi)生資源配置平均規(guī)模效率介于0.963-0.999之間,其中開封市、濮陽市和周口市達(dá)到最高的0.999,濟(jì)源市為最低的0.963。從各地市截面數(shù)據(jù)來看,2012年除許昌市外其他各地市均達(dá)到DEA有效;2019年除鶴壁市外其他各地市均達(dá)到DEA有效。2020年和2021年規(guī)模效率為歷年最低,平均值分別為0.964和0.945。尤其2020年,未有地市規(guī)模效率達(dá)到DEA有效,其中最高的是開封市和濟(jì)源市規(guī)模效率為0.999,最低的是駐馬店市,僅為0.881。

表3 2010-2021年河南省各地市衛(wèi)生資源配置規(guī)模效率

2.3 基于DEA-BCC模型的動態(tài)分析

2.3.1 整體效率變化分析 Malmquist指數(shù)反映的是面板數(shù)據(jù)中DMU動態(tài)變化趨勢和水平。通過對2010-2021年河南省衛(wèi)生資源投入和產(chǎn)出指標(biāo)進(jìn)行Malmquist指數(shù)測算,可以得到全要素生產(chǎn)率(TFP)、技術(shù)效率變化指數(shù)(EC)、技術(shù)進(jìn)步變化指數(shù)(TC)、純技術(shù)效率變化指數(shù)(PEC)和規(guī)模效率變化指數(shù)(SEC),見表4。由表可知2010-2021年河南省衛(wèi)生資源全要素生產(chǎn)率為0.992,整體處于波動下降趨勢,平均每年下降0.8%。在所研究的時期內(nèi),有5個時期全要素生產(chǎn)指數(shù)大于1,分別為2010-2011年,2011-2012年,2013-2014年,2015-2016年和2018-2019年,而2019-2020年全要素生產(chǎn)率僅為0.871,為各時期最低。通過分解全要素生產(chǎn)率得技術(shù)效率變化指數(shù)和技術(shù)進(jìn)步變化指數(shù),對于技術(shù)效率變化指數(shù),平均每年增長0.2%,而技術(shù)進(jìn)步變化指數(shù)平均每年減少1%,故可以看出全要素生產(chǎn)率的降低是由于技術(shù)進(jìn)步變化指數(shù)降低造成的。進(jìn)一步分解技術(shù)效率變化指數(shù),對于純技術(shù)效率,平均每年增長0.2%,而規(guī)模效率平均每年下降0.1%。對于2019-2020年,全要素生產(chǎn)率較上一個時期下降了13.7%,其中技術(shù)效率下降了1%,技術(shù)進(jìn)步變化指數(shù)下降了12.7%,故可以看出全要素生產(chǎn)率的下降主要是由于技術(shù)進(jìn)步變化指數(shù)下降引起,而技術(shù)效率的下降則是由于規(guī)模效率下降的原因造成。

表4 2010-2021年河南省各地市衛(wèi)生資源配置Malmquist指數(shù)及其分解

2.3.2 各地效率變化指數(shù) 通過對2010-2021年河南省各地市衛(wèi)生資源Malmquist指數(shù)測算,得表5,可知河南18個地市中,僅有4個地市的全要素生產(chǎn)率大于1,這意味著僅有4個地市的衛(wèi)生資源配置效率得到了提高,具體為鄭州市、焦作市、三門峽市和信陽市;1個地市的全要素生產(chǎn)率等于1,意味著衛(wèi)生資源配置效率總體保持不變,具體為鶴壁市;其余13個地市的衛(wèi)生資源配置效率都處于下降的狀態(tài),說明這13個地市衛(wèi)生資源投入對產(chǎn)出的貢獻(xiàn)為負(fù)。通過進(jìn)一步分析可知,影響全要素生產(chǎn)率主要是由技術(shù)進(jìn)步指數(shù)變化造成的,該指數(shù)平均下降了1%,而技術(shù)效率僅略微提升了0.2%。

表5 2010-2021年河南省各地市衛(wèi)生資源配置Malmquist指數(shù)及其分解

3 討論與建議

3.1 2010-2021年河南省各地市衛(wèi)生資源配置效率水平整體較高

表1數(shù)據(jù)顯示,基于靜態(tài)分析的角度,2010-2021年河南省衛(wèi)生資源配置綜合效率平均值為0.979,自2010年以來整體處于下降趨勢,其中2020年度下降幅度最大、較2019年下降了8%,該年度18個地市均未達(dá)到DEA有效。表4數(shù)據(jù)顯示,基于動態(tài)分析的角度,2010-2021年河南省衛(wèi)生資源全要素生產(chǎn)率平均為0.992,整體呈現(xiàn)下降趨勢,其中2019-2020期間下降幅度最大、相較于2018-2019期間下降了13.7%,說明此段時期衛(wèi)生資源配置沒有得到有效的發(fā)揮。究其原因,新冠疫情的來襲,對河南省醫(yī)療衛(wèi)生體系造成了巨大的沖擊,一方面河南省衛(wèi)生資源配置在面臨重大的公共衛(wèi)生災(zāi)難時仍存在短板;另一方面,在選用DEA對DMU進(jìn)行評價時,指標(biāo)的選取往往是評價的關(guān)鍵[11],本文所選取入院人次和診療人次作為輸出指標(biāo),但新冠的發(fā)生往往會降低患者去往醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的意愿,從而導(dǎo)致DEA數(shù)據(jù)存在一定偏差。因此,面對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件,探索適合當(dāng)下的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置評價方式,為提高衛(wèi)生資源配置效率提供合理有效建議,使新醫(yī)改在河南省能夠長久有效地推動實(shí)施。

3.2 2010-2021年河南省各地市衛(wèi)生資源配置規(guī)模效率水平良好

通過DEAP2.1測算數(shù)據(jù)分析(見表3),河南省2010-2021年規(guī)模效率的平均值為0.987,在2011年、2012年、2014年、2016年和2019年規(guī)模效率值均為1、達(dá)到DEA有效,在2020年、2021年較之前年度呈現(xiàn)明顯下降,說明衛(wèi)生資源實(shí)際規(guī)模與理想最優(yōu)生產(chǎn)規(guī)模之間存在差距,需要進(jìn)一步優(yōu)化資源投入與產(chǎn)出。2020年和2021年規(guī)模報酬遞減,說明此期間衛(wèi)生資源投入充足,但是并未得到有效利用,存在資源浪費(fèi)現(xiàn)象,需要減小投入規(guī)?；蛱岣哔Y源的有效利用率,如此既可以提高技術(shù)水平,也可以改善管理方式。

3.3 進(jìn)行技術(shù)創(chuàng)新,推動技術(shù)進(jìn)步是提高河南省衛(wèi)生資源配置效率的有效途徑

通過DEAP2.1測算Malmquist指數(shù)數(shù)據(jù)分析(見表4),河南省2010-2021年全要素生產(chǎn)率平均為0.992,未達(dá)到DEA有效 ,說明河南省衛(wèi)生資源平均配置效率呈現(xiàn)下降狀態(tài)。Malmquist指數(shù)進(jìn)一步分解成技術(shù)效率變化指數(shù)(EC)和技術(shù)進(jìn)步變化指數(shù)(TC),兩個指數(shù)顯示:造成全要素生產(chǎn)率下降的原因是技術(shù)進(jìn)步變化指數(shù)(TC)低,平均為0.99,整體呈現(xiàn)下降狀態(tài),進(jìn)行技術(shù)創(chuàng)新,推動技術(shù)進(jìn)步是提高河南省衛(wèi)生資源配置效率的有效途徑。推動技術(shù)創(chuàng)新,首先是高精尖人才的培養(yǎng)與引進(jìn)。一方面,人才是創(chuàng)新的基礎(chǔ),加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與高校之間的密切合作,可以將實(shí)踐與理論進(jìn)行系統(tǒng)有機(jī)地結(jié)合;另一方面,開創(chuàng)“互聯(lián)網(wǎng)+”信息共享平臺,推動區(qū)域內(nèi)優(yōu)質(zhì)資源共享[12],為培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生人才創(chuàng)造有利條件;同時完善醫(yī)護(hù)人員職稱評價體系與薪酬激勵機(jī)制[13],吸引更多高精尖人才。其次是引進(jìn)國際國內(nèi)尖端醫(yī)療設(shè)備。醫(yī)療設(shè)備是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出的物質(zhì)基礎(chǔ),先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出的必要條件,因此,積極建立同省外國外先進(jìn)設(shè)備生產(chǎn)商的交流與合作體系,引進(jìn)先進(jìn)設(shè)備及管理經(jīng)驗(yàn),創(chuàng)建一流的醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室與研發(fā)中心。最后是政府政策上的鼓勵。宏觀調(diào)控是對市場經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)充,因此地方政府應(yīng)當(dāng)因地制宜,明確醫(yī)療服務(wù)體系創(chuàng)新發(fā)展的總目標(biāo),各部門之間相互協(xié)調(diào),確保醫(yī)療醫(yī)療服務(wù)體系能夠高質(zhì)量長期發(fā)展下去。

3.4 進(jìn)一步提高管理水平,統(tǒng)籌兼顧,精準(zhǔn)施策,優(yōu)化衛(wèi)生資源配置,提高利用率

各地面板數(shù)據(jù)產(chǎn)出指標(biāo)的規(guī)模效率顯示,2020年的規(guī)模效率較2019年顯著下降,本文認(rèn)為造成這種現(xiàn)象的原因是自新冠疫情發(fā)生后,就診人員普遍減少,而衛(wèi)生資源的投入仍持續(xù)增長,說明決策者僅僅著眼于醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)張,片面追求利益最大化[14],而忽視了醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)效率的發(fā)展。因此,一味地增加衛(wèi)生資源的投入,并不能有效增加產(chǎn)出[15],這要求決策者要著眼于實(shí)地情況,統(tǒng)籌兼顧,結(jié)合分級診療政策,合理評估當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源的需求[16],精準(zhǔn)施策,推動新醫(yī)改高質(zhì)量發(fā)展和實(shí)施。

3.5 加強(qiáng)政府對資源配置的主導(dǎo)力度

近十年來河南省衛(wèi)生資源投入和產(chǎn)出的數(shù)據(jù)顯示,雖然新醫(yī)改以來衛(wèi)生資源的投入大幅增長,但未能達(dá)到相對有效,這說明衛(wèi)生資源配置效率的提升并不僅在于增加投入和擴(kuò)大規(guī)模,關(guān)鍵是投入結(jié)構(gòu)的優(yōu)化和制度的合理化[17],政府對新醫(yī)改政策實(shí)施發(fā)揮著基礎(chǔ)性和保障性作用,這要求政府應(yīng)加大對衛(wèi)生資源配置的主導(dǎo)力度,善用市場激勵機(jī)制,引導(dǎo)和調(diào)控衛(wèi)生事業(yè)健康有效地發(fā)展[18];此外,完善政府競爭機(jī)制和監(jiān)管制度,建立有效的醫(yī)療服務(wù)市場,提高醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)工作效率下降的問題[19]。在提高衛(wèi)生資源配置效率中,政府要優(yōu)先考慮“效率優(yōu)先”而非“規(guī)模優(yōu)先”的配置原則,整合優(yōu)化資源,實(shí)現(xiàn)資源利用最大化[20]。