基于公平與效率的我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置研究*

陳弘,余瑾,趙李洋

(湖南農(nóng)業(yè)大學公共管理與法學學院,湖南 長沙 410000)

黨的二十大報告指出“推進健康中國建設(shè),把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置發(fā)展壯大醫(yī)療衛(wèi)生隊伍,把工作重點放在農(nóng)村和社區(qū)”。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體,承擔著我國大部分農(nóng)村人口的基本醫(yī)療、預防與保健等服務(wù)[1]。《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》均提出要優(yōu)化我國衛(wèi)生資源配置、提高衛(wèi)生資源配置的可及性和公平性[2]。衛(wèi)生資源作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ),其配置的公平性與效率性對于解決我國廣大農(nóng)村地區(qū)居民“看病難、看病貴”問題、提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性與服務(wù)效率、實現(xiàn)“健康中國2030”戰(zhàn)略目標具有重要意義。衛(wèi)生資源具有準公共產(chǎn)品的屬性,政府在提供給公眾時,應遵循公平和效率兩個基本原則[3]。

目前,從公平與效率兩個角度為切入點對我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置進行綜合分析評價的相關(guān)研究較少,主要有根據(jù)統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)對縣域醫(yī)共體建設(shè)前后我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行效率變化進行分析[4];通過隨機抽樣對新醫(yī)改后山東省濰坊市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)備配置公平性進行分析[5]。以上研究皆是從單一角度或者某一省份對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置的公平或者效率進行分析,尚未從公平與效率兩個角度綜合分析我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置情況?；诖?本文基于集聚度和數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法分析與評價新醫(yī)改以來我國2009～2021年除北京和上海外29個省份、直轄市和自治區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置的公平性與效率,為提高我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置合理性、提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性與醫(yī)療服務(wù)效率提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究使用的中國東中西部及各省份的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源相關(guān)數(shù)據(jù)來源于2010～2022年的《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》和《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》。我國各省份人口數(shù)來源于《中國統(tǒng)計年鑒》,行政區(qū)劃面積數(shù)據(jù)來源于中央人民政府門戶網(wǎng)站。由于北京、上海數(shù)據(jù)缺失嚴重,因此本文以除此之外的29個省份為研究對象。

1.2 研究方法與測量指標

1.2.1 集聚度

衛(wèi)生資源集聚度(HRAD)是反映某一地域內(nèi)以占上一層次區(qū)域1%的土地面積上集聚的衛(wèi)生資源數(shù)量的比例(%)[6]。其計算公式如下:

HRADi表示地區(qū)i的衛(wèi)生資源集聚度,HRi表示地區(qū)i所擁有的衛(wèi)生資源數(shù)量,Ai代表該地區(qū)的土地面積,An是全國土地面積,HRn是全國衛(wèi)生資源總量。

一般而言,在分析某一地區(qū)衛(wèi)生資源的人口可及性時,需要將衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度進行比較,人口集聚度(PAD)表示某一地區(qū)以占上一層次區(qū)域1%的土地面積上所集聚的人口比重。其計算公式如下:

其中,PADi是地區(qū)i的人口集聚度,Pi表示地區(qū)i所擁有的人口數(shù)量,Ai代表地區(qū)i的土地面積,Pn是全國總?cè)丝跀?shù),An是全國土地面積。

本文基于衛(wèi)生資源集聚度的概念來研究我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源的配置公平性,選取的指標包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和注冊護士數(shù)。

對某地區(qū)衛(wèi)生資源按地理面積配置的公平性進行評價時,當該地區(qū)的HARD大于1時,表示該地區(qū)在占上一層次區(qū)域1%的國土面積所集聚的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源數(shù)量的比重超過1%,說明衛(wèi)生資源按地理面積配置情況較好;HRAD等于1時的衛(wèi)生資源按地理面積配置的公平性最好。通過將衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度進行比較,二者之間的差值高低代表了該地區(qū)衛(wèi)生資源按人口數(shù)配置的公平性高低,差值趨近于0時代表該地區(qū)現(xiàn)有衛(wèi)生資源與當?shù)厝丝诘男l(wèi)生需求匹配程度較好,大于0則說明該地區(qū)的衛(wèi)生資源相較于該地區(qū)集聚的人口相對過剩;差值小于0說明該地區(qū)集聚的衛(wèi)生資源相對短缺。

1.2.2 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA)

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA)是應用數(shù)學模型,根據(jù)多項投入和產(chǎn)出指標,對具有可比性的同類型單位進行相對有效性評價的一種數(shù)量分析方法,用于比較決策單元之間的相對效率[7]。綜合技術(shù)效率值在0-1之間,等于1說明其投入產(chǎn)出是有效的,小于1時存在三種情況:在純技術(shù)效率為1但規(guī)模效率小于1以及規(guī)模效率為1時純技術(shù)效率小于1這兩種情況下,DEA弱有效;當二者都不為1但DEA無效;規(guī)模報酬存在遞增、遞減與不變?nèi)N情況。本研究采用規(guī)模收益可變的VRS模型,通過DEAP2.1軟件分析我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置效率。指標選取參考既往文獻[8-9],選取的投入指標包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù),產(chǎn)出指標為年診療人次數(shù)和病床使用率。

2 結(jié)果分析

2.1 2021年我國各省份鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源集聚度分析

根據(jù)表1數(shù)據(jù)顯示,2021年我國不同地區(qū)間鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源的集聚情況差異較大,東部地區(qū)除遼寧省的衛(wèi)生技術(shù)人員和注冊護士的集聚度小于1,其余指標均大于1;中部地區(qū)除黑龍江省之外其余省份衛(wèi)生資源聚集度也大于1;西部地區(qū)大部分省份的衛(wèi)生資源集聚度小于1;東部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源按地理配置的公平性高于中西部地區(qū)。同時,同一地區(qū)內(nèi)部不同省份之間也存在較大的衛(wèi)生資源集聚度差距。東部地區(qū)差距最大的是江蘇省與遼寧省的注冊護士集聚度;中部地區(qū)河南省和黑龍江省在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)的集聚度差距上最大;在西部地區(qū),重慶市與西藏自治區(qū)衛(wèi)生資源集聚度的差異較大。

從衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度的差值來看,東部地區(qū)大部分省份的差值小于0,說明我國部分經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生資源無法滿足當?shù)鼐用竦男l(wèi)生需求;中部地區(qū)只有江西省和湖南省五個集聚度指標的差值均大于0;西部地區(qū)的差值大部分都趨近于0,按人口配置的衛(wèi)生資源基本滿足需求。西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源按人口數(shù)配置的公平性高于東部和中部地區(qū)。

2.2 2009～2021年我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置發(fā)展趨勢分析

根據(jù)表2我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源集聚度的變化趨勢來看,2009～2021年我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源集聚度總體呈現(xiàn)下降趨勢,東、中、西部地區(qū)衛(wèi)生資源集聚度差異明顯。東部地區(qū)的衛(wèi)生資源集聚度整體看來呈現(xiàn)小幅度的下降趨勢,但集聚度的變化不大,衛(wèi)生資源按地理面積配置的公平性較好。中部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機構(gòu)數(shù)以及床位數(shù)的集聚度呈現(xiàn)遞增態(tài)勢,三個衛(wèi)生人力資源指標的集聚度呈現(xiàn)遞減態(tài)勢。西部地區(qū)衛(wèi)生資源集聚度波動不大,總體呈小幅度的上升趨勢,但集聚度始終小于1,說明西部地區(qū)存在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源短缺問題。

2009～2021年我國東部地區(qū)衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度的差值始終小于0,且呈持續(xù)下降趨勢,說明東部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源按人口數(shù)配置的公平性較差,無法滿足該地區(qū)人口的衛(wèi)生需求。中部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機構(gòu)數(shù)和床位數(shù)集聚度與人口集聚度的差值呈上升趨勢,其資源配置趨于平衡;衛(wèi)生人力資源集聚度與人口集聚度的差值逐年接近于0,衛(wèi)生人力資源由相對過剩逐漸趨于公平。西部地區(qū)的差值最接近于0,差值呈小幅度上升趨勢,衛(wèi)生資源配置公平性逐漸提升。

2.3 基于DEA的2021年我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置效率分析

根據(jù)表3結(jié)果顯示,我國僅有三個省份(浙江、青海和寧夏)的綜合技術(shù)效率為1,其鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置較為合理。我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置的綜合技術(shù)效率均值為0.431,相對較低,說明我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源利用率不高;純技術(shù)效率均值為1.000,而規(guī)模效率均值僅為0.431,說明我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置效率較低主要是由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源的生產(chǎn)要素配備不合理,未能發(fā)揮規(guī)模效應。尤其是河南省和重慶市,其綜合技術(shù)效率不高的根本原因在于規(guī)模效率偏低,且規(guī)模報酬處于遞減狀態(tài),說明這兩個省份鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生

表3 2021年我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置效率情況

院的投入與產(chǎn)出規(guī)模不合理,沒有發(fā)揮規(guī)模效應。就天津市而言,其純技術(shù)效率為1而規(guī)模效率不高,且規(guī)模報酬遞增的情況說明天津市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的衛(wèi)生服務(wù)規(guī)模不能滿足當?shù)鼐用竦男l(wèi)生需求,需要適當增加投入擴大規(guī)模。分區(qū)域而言,我國東、中、西部地區(qū)的綜合技術(shù)效率均值分別為0.486、0.444和0.366。東部地區(qū)綜合技術(shù)效率不高主要是受規(guī)模效率的影響,中西部地區(qū)則是純技術(shù)效率與規(guī)模效率的雙重影響。從規(guī)模報酬上看,總體說來,我國東中西部地區(qū)大半省份的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置的規(guī)模報酬呈現(xiàn)遞減趨勢,表明當前我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源的投入相對于產(chǎn)出來說是偏高的,要適當控制衛(wèi)生資源的投入,提高資源利用率,避免衛(wèi)生資源的浪費。

3 討論

3.1 我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置區(qū)域不平衡

根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源集聚度結(jié)果顯示,2009～2021年我國東部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源集聚度最好,這與東部地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平較高以及地理面積相對于中西部較為狹小有關(guān)。但是對于西部地區(qū)來說,可能是由于西部地區(qū)經(jīng)濟較為落后,地方政府在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源的投入上相對不足;加上西部地區(qū)大多數(shù)省份的地理面積廣闊,因此西部地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源集聚度相對較低。就衛(wèi)生資源集聚度與人口集聚度的差值而言,2009～2021年東部地區(qū)的差值逐漸增加,且絕大部分都小于0,主要是由于東部地區(qū)經(jīng)濟發(fā)達,大多數(shù)省份為人口流入地,常住人口和流動人口數(shù)量較多,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)效率不能滿足當?shù)厝丝诘男枨?進而導致人口相對密集的東部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置的人口可及性較差。而西部地區(qū)的差值一直在0上下波動,變化不大,按人口數(shù)配置的公平性較好?？赡苁怯捎谖鞑康貐^(qū)人口相對較少,因此其相對較少的衛(wèi)生資源也能滿足該地區(qū)人口的衛(wèi)生需求。

3.2 我國衛(wèi)生人力資源配置存在地區(qū)差異

根據(jù)表1和表2結(jié)果顯示,我國東部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人力資源配置優(yōu)于衛(wèi)生物力資源配置。原因可能是東部地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平高,醫(yī)護人員的薪資待遇相對較高;加上東部地區(qū)三甲醫(yī)院與大型專科醫(yī)院數(shù)量多,大醫(yī)院虹吸一部分高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才向東部地區(qū)流動,東部地區(qū)的醫(yī)護人員也更愿意留在本地,導致東部地區(qū)衛(wèi)生人力資源配置優(yōu)于衛(wèi)生物力資源配置。我國西部地區(qū)則是衛(wèi)生物力資源配置優(yōu)于衛(wèi)生人力資源配置。原因可能是近年來我國政府通過加大財政投入改善西部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療設(shè)備,提高衛(wèi)生物力資源配置公平性。但優(yōu)化衛(wèi)生人力資源配置是一項長期任務(wù),西部地區(qū)經(jīng)濟較為落后,其發(fā)展前景與薪酬待遇等方面對衛(wèi)生人才缺乏吸引力導致西部地區(qū)衛(wèi)生人力資源短缺。

3.3 我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置效率不高

根據(jù)我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置效率分析結(jié)果顯示,2021年我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置效率總體不高,僅有三個省份的規(guī)模報酬不變,達到最優(yōu)狀態(tài),整體而言存在衛(wèi)生資源配置不合理的問題。由表3可以看出,我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源綜合技術(shù)效率不高主要是受規(guī)模效率的影響,當規(guī)模擴大時,其產(chǎn)量增加的比例低于全部要素投入量增加的比例,造成衛(wèi)生資源的浪費。除此之外,從我國過半省份的規(guī)模報酬處于遞減趨勢來看,說明我國地方政府對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入過剩,資源配置低效,未能發(fā)揮規(guī)模效應。主要是由于我國地方政府盲目增加投入擴大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)模,重視先進硬件設(shè)備的配備而忽略服務(wù)效率的提升,加上鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部無法形成協(xié)同運行機制導致衛(wèi)生資源配置不合理,進而造成衛(wèi)生資源的浪費。

根據(jù)不同地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生資源配置效率結(jié)果可以看出,我國經(jīng)濟發(fā)達的東部地區(qū)的衛(wèi)生資源配置效率相對中西部較好,但東部地區(qū)綜合技術(shù)效率也不高。主要是由于東部地區(qū)經(jīng)濟較為發(fā)達,對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財政投入也較大,所以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的規(guī)模也較大,擁有更多的人才資源與物力資源,機構(gòu)相對臃腫,而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)的輻射范圍有限,其投入的衛(wèi)生資源無法得到有效利用,導致服務(wù)效率低下,衛(wèi)生資源配置效率相對較低[10]。

4 建議

4.1 提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置的區(qū)域公平性

我國政府應該因地制宜優(yōu)化資源配置,對于東部人口密集地區(qū),針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置的人口可及性較差的問題,應該加強對基層醫(yī)護人才的培養(yǎng),提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)效率。就地廣人稀的西部地區(qū)而言,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源的地理可及性較差,國家應加大對西部地區(qū)衛(wèi)生資源投入的同時,鼓勵和引導社會辦醫(yī),利用社會資本促進當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化整合[11],提高西部地區(qū)衛(wèi)生資源的地理可及性。

4.2 優(yōu)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人力結(jié)構(gòu)

政府應當通過政策支持及激勵機制充實鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生隊伍,加強人才引進與培訓力度,完善人才保障機制,實施人才引進優(yōu)惠政策[12]。首先,我國政府可以通過相關(guān)政策的傾斜吸引醫(yī)療衛(wèi)生方向的人才向西部地區(qū)流動,優(yōu)化西部地區(qū)衛(wèi)生人力結(jié)構(gòu);其次,我國西部地區(qū)地方政府應建立完善的人才培養(yǎng)制度,可以通過與醫(yī)學類院校合作培養(yǎng)定向醫(yī)學生,并通過提高醫(yī)護人員的薪資待遇等措施留住人才;最后,應推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”建設(shè),如開通東部三甲醫(yī)院高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生人才對西部地區(qū)患者的線上問診渠道等實現(xiàn)地區(qū)間衛(wèi)生人力資源的共享。

4.3 提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源利用效率

各地方政府應根據(jù)當?shù)厝丝诘男l(wèi)生需求和經(jīng)濟發(fā)展水平制定相關(guān)政策優(yōu)化各省份鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源的配置,統(tǒng)籌規(guī)劃提高資源投入的精準度與合理性,提高資源利用率[13]。針對規(guī)模報酬遞減的省份,建議適當控制投入,避免衛(wèi)生資源的浪費;對于規(guī)模報酬遞增的省份,應適當擴大規(guī)模,加大衛(wèi)生資源的投入以滿足當?shù)鼐用竦男l(wèi)生服務(wù)需求。提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診率和服務(wù)效率,促使醫(yī)療資源配置與社會經(jīng)濟發(fā)展和居民就醫(yī)需求相匹配[14]。同時,應保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各項配套設(shè)施完備,建立引導優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員服務(wù)基層的長效機制,不斷促進優(yōu)質(zhì)資源有序下沉[15]。最后,應通過積極推進“基層首診”、建立雙向轉(zhuǎn)診以及家庭醫(yī)生簽約等制度不斷優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率[16],使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生資源得到妥善利用。