加速康復(fù)外科在耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用研究

熊輝強(qiáng) 潘鴻桂 曹小青 甘文鵡

1豐城市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，豐城 331100；2豐城市人民醫(yī)院麻醉科，豐城331100

鼓膜穿孔是臨床常見病，患者鼓膜穿孔后出現(xiàn)耳鳴耳痛、耳部悶脹感、聽力下降，甚至伴有頭暈等一系列癥狀，如處理不當(dāng)可導(dǎo)致殘留穿孔無法愈合，或進(jìn)一步中耳感染發(fā)展為化膿性中耳炎［1］。因此，對(duì)于慢性化膿性中耳炎靜止期鼓膜穿孔的修補(bǔ)非常必要。耳部手術(shù)容易對(duì)患者產(chǎn)生比較明顯的應(yīng)激反應(yīng)，患者會(huì)擔(dān)心手術(shù)后效果及麻醉風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生一定的負(fù)面心理，所以圍手術(shù)期的干預(yù)對(duì)接受耳部手術(shù)患者的治療效果較為重要［2］。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）集多學(xué)科為一體，對(duì)患者實(shí)施較為全面的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后干預(yù)，可縮短患者康復(fù)進(jìn)程，獲得較好的預(yù)后效果［3］。本文前瞻性研究慢性化膿性中耳炎靜止期患者，并探討將ERAS理念應(yīng)用于慢性化膿性中耳炎靜止期患者手術(shù)中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

本文為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。前瞻性選取2021 年1 月至2022 年6 月豐城市人民醫(yī)院收治并進(jìn)行耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)的40 例慢性化膿性中耳炎靜止期患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為ERAS組（20例）和對(duì)照組（20例）。ERAS組男4例、女16例，年齡21～74（45.7±11.6）歲；對(duì)照組男5 例、女15 例，年齡30～71（46.5±12.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)住院宣教可協(xié)助實(shí)施ERAS 方案；⑵無嚴(yán)重基礎(chǔ)病（如活動(dòng)性肺結(jié)核、未控制的高血壓、嚴(yán)重心臟疾病等）及精神心理疾病；⑶手術(shù)前常規(guī)檢查無禁忌證；⑷年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴不同意ERAS 研究方案者；⑵患有精神心理障礙或嚴(yán)重慢性疾病者；⑶妊娠/哺乳期者，或準(zhǔn)備妊娠者；⑷不簽署知情同意書者。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)豐城市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過（批準(zhǔn)文號(hào)20200106）；所有患者術(shù)前均同意手術(shù)，并簽署知情同意書。

2.方法

⑴ERAS 組采用ERAS 模式進(jìn)行圍手術(shù)期管理。①術(shù)前強(qiáng)調(diào)ERAS 教育，重點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前心理指導(dǎo)，獲得患者及家屬理解與支持，詳細(xì)介紹手術(shù)期間診療過程。與傳統(tǒng)方法相比，采用ERAS 方案可以最大限度緩解患者焦慮、恐懼和緊張。②術(shù)前準(zhǔn)備：患者手術(shù)前一天晚上給予口服60 mg 洛索洛芬鈉片［第一三共制藥（上海）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030769，規(guī)格60 mg］預(yù)防性鎮(zhèn)痛；術(shù)前禁食8 h，術(shù)前2 h 給予患者口服術(shù)能等碳水化合物（飲用量5 ml/kg），30 min～2 h 給予靜脈輸注抗生素預(yù)防感染。③術(shù)中：麻醉醫(yī)師嚴(yán)格按照研究方法給予50 mg氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041508，規(guī)格5 ml∶50 mg）鎮(zhèn)痛，主刀在外耳道口周圍給予1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，術(shù)中應(yīng)注意減少晶體液輸入量，適量補(bǔ)充膠體液，監(jiān)測(cè)補(bǔ)液量，以及監(jiān)測(cè)體溫，避免低體溫。④術(shù)后：在手術(shù)結(jié)束后鼓膜及移植物表面填充明膠海綿，在外耳道給予碘伏紗條填塞?；夭》繃诨颊咦⒁馀P床休息，吸氧2 h，并行心電監(jiān)測(cè)；手術(shù)后2 h、12 h分別給予50 mg 氟比洛芬酯注射液（藥品說明同上）預(yù)防性鎮(zhèn)痛，術(shù)后2 h 囑患者進(jìn)軟性/流質(zhì)食物，在專業(yè)護(hù)理人員指導(dǎo)下開始下床活動(dòng)。⑵對(duì)照組采用傳統(tǒng)的圍手術(shù)期管理。①術(shù)前：進(jìn)行常規(guī)宣教，視情況決定是否給予患者心理健康指導(dǎo)，未給予預(yù)防性鎮(zhèn)痛，術(shù)前禁食、禁水至少8 h，不喝碳水化合物飲料。②術(shù)中：采用常規(guī)氣管插管全身麻醉，長(zhǎng)效鎮(zhèn)靜，長(zhǎng)效阿片類藥物鎮(zhèn)痛；外耳道口不給予注射局部麻醉藥；術(shù)中體溫未行監(jiān)測(cè)，視術(shù)前、術(shù)中患者情況決定是否追加補(bǔ)液。③術(shù)后：無預(yù)防性鎮(zhèn)痛，患者臥床、心電圖監(jiān)測(cè)及吸氧至少6 h，通常6 h 后可以開始進(jìn)軟性/流質(zhì)食物，專業(yè)護(hù)理人員視患者情況指導(dǎo)能否下床活動(dòng)。

3.觀察指標(biāo)

⑴比較兩組患者術(shù)前一般情況。手術(shù)前1～2 d發(fā)放焦慮自評(píng)量表（SAS）［4］評(píng)價(jià)患者一般情緒變化，SAS由20個(gè)條目構(gòu)成，每個(gè)條目根據(jù)患者術(shù)前感覺分1～4 級(jí)評(píng)定，累計(jì)各條目得分為SAS 總分，總分越高，提示患者焦慮程度越重。⑵比較兩組患者術(shù)后舒適度。術(shù)后1 d、2 d 采用Kolcaba的舒適狀況量表（GCQ）［5］，包括心理、生理、精神、社會(huì)文化和環(huán)境4 個(gè)維度，共28 個(gè)條目，采用4 分評(píng)分法，總分112 分，評(píng)分越高表示患者舒適度越高。⑶比較兩組患者術(shù)后疼痛。采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者術(shù)后1 d、2 d耳部疼痛情況，評(píng)分范圍0～10分，0分表示無疼痛，10分表示疼痛難忍。⑷數(shù)據(jù)收集及評(píng)價(jià)。根據(jù)系列定量表分別記錄兩組患者在術(shù)前一般情況及術(shù)后舒適度、疼痛、不良事件、住院時(shí)間、住院費(fèi)用的有關(guān)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行評(píng)價(jià)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.術(shù)前一般情況比較

ERAS 組患者術(shù)前進(jìn)行ERAS 宣教，詳細(xì)介紹圍術(shù)期注意事項(xiàng)，給予鎮(zhèn)靜、心理指導(dǎo)，緩解患者焦慮等情緒。ERAS組患者術(shù)前SAS 評(píng)分為（27.31±1.54）分，低于對(duì)照組的（34.82±5.13）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.270，P＜0.001）。

2.術(shù)后GCQ評(píng)分及VAS評(píng)分比較（表1）

表1 兩組慢性化膿性中耳炎靜止期患者GCQ及VAS評(píng)分比較（分，± s）

注：加速康復(fù)外科（ERAS）組采用ERAS 模式進(jìn)行圍手術(shù)期管理，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的圍手術(shù)期管理；GCQ 為Kolcaba 的舒適狀況量表，VAS為視覺模擬評(píng)分法

組別ERAS組對(duì)照組t值P值例數(shù)20 20 GCQ評(píng)分術(shù)后1 d 89.53±7.85 83.24±7.21 2.639 0.012術(shù)后2 d 87.31±7.67 81.03±8.45 2.461 0.019 VAS評(píng)分術(shù)后1 d 1.73±1.12 3.00±1.31 3.295 0.002術(shù)后2 d 1.59±1.06 2.78±1.27 3.217 0.003

ERAS 組患者術(shù)后1～2 d 的GCQ 評(píng)分均高于對(duì)照組，VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

3.住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較（表2）

表2 兩組慢性化膿性中耳炎靜止期患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較（± s）

表2 兩組慢性化膿性中耳炎靜止期患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較（± s）

注：加速康復(fù)外科（ERAS）組采用ERAS 模式進(jìn)行圍手術(shù)期管理，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的圍手術(shù)期管理

住院成本（元）10 975.59±987.43 11 073.00±896.65 1.464 0.147組別ERAS組對(duì)照組t值P值例數(shù)20 20術(shù)后住院時(shí)間（d）6.15±1.26 6.58±1.95 0.914 0.364

兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

4.不良事件

ERAS 組患者術(shù)后給予臥床休息、吸氧2 h，并行心電監(jiān)測(cè)，視情況于術(shù)后2 h 指導(dǎo)患者開始進(jìn)食及適當(dāng)下床活動(dòng)；對(duì)照組患者臥床及心電圖監(jiān)測(cè)，吸氧至少6 h，6 h 后可根據(jù)患者情況指導(dǎo)患者飲食及下床活動(dòng)。兩組患者術(shù)后耳部切口無出血，患者無眩暈、惡心、嘔吐及誤吸等不良事件發(fā)生。

討論

ERAS 理念由丹麥外科醫(yī)生Wilmore 和Kehlet 于20 世紀(jì)90 年代提出，并在一些臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展，近年來逐漸應(yīng)用于耳鼻咽喉頸部外科領(lǐng)域［6-9］。ERAS 理念提出多種有效方法（包括住院教學(xué)評(píng)價(jià)、術(shù)前宣教、術(shù)前評(píng)估、預(yù)防性鎮(zhèn)痛、術(shù)中管理、醫(yī)用管道管理、術(shù)后鎮(zhèn)痛管理等）優(yōu)化圍手術(shù)期管理，減少患者圍手術(shù)期各類不適及手術(shù)并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，加快患者術(shù)后康復(fù)，同時(shí)有利于提高醫(yī)院社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益［10-11］。因此，將ERAS理念應(yīng)用于圍手術(shù)期管理，可以優(yōu)化患者圍手術(shù)期處理方式，減少患者在圍手術(shù)期的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，加快術(shù)后指標(biāo)恢復(fù)，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的。

耳內(nèi)鏡手術(shù)是近年來耳科手術(shù)中的熱門，越來越受到耳科醫(yī)生的青睞。對(duì)于任何外科手術(shù)，患者最大的應(yīng)激因素就是手術(shù)創(chuàng)面及周圍組織帶來的損傷。ERAS 理念核心要素就是微創(chuàng)化，追求在精準(zhǔn)、最小損傷的理念下完成各項(xiàng)手術(shù)操作，降低患者對(duì)手術(shù)創(chuàng)面的應(yīng)激。耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)能在微創(chuàng)切口下對(duì)鼓膜穿孔患者進(jìn)行修補(bǔ)，與傳統(tǒng)顯微鏡比較，耳內(nèi)鏡技術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后舒適度改善明顯［12］。耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)后仍需要進(jìn)行填塞，其目的是給予手術(shù)創(chuàng)面止血，防止外耳道狹窄，填塞后容易引起患者耳痛、耳鳴、耳悶脹、術(shù)耳聽力明顯下降等不適感，在取出患者外耳道填塞物時(shí)因紗條與外耳道壁粘附較緊，會(huì)引起患者取出時(shí)疼痛加劇、耳道創(chuàng)面滲血，甚至出現(xiàn)眩暈等癥狀。因此，對(duì)于行耳部手術(shù)患者，影響患者術(shù)后感受除疾病本身之外，更多的是手術(shù)創(chuàng)面的刺激。如何改善和降低耳部手術(shù)患者創(chuàng)面刺激引起的術(shù)后疼痛是耳科醫(yī)師研究的重點(diǎn)。譚靜芊等［13］研究表明，耳內(nèi)鏡下自體耳屏軟骨切口疼痛是術(shù)后疼痛的主要來源，通過ERAS 組VAS 評(píng)分，結(jié)果表明ERAS能有效減輕耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)后患者的疼痛，患者疼痛減輕有利于早期下床活動(dòng)。早期下床活動(dòng)是評(píng)價(jià)ERAS效果的有力證據(jù)，它可減少因患者長(zhǎng)時(shí)間臥床引起的褥瘡、下肢靜脈血栓和沉積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，并促進(jìn)患者胃腸功能快速恢復(fù)［14］。朱躍新等［15］在顯微鏡與耳內(nèi)鏡下鼓膜修復(fù)術(shù)對(duì)麻醉管理和患者早期康復(fù)研究中，通過優(yōu)化手術(shù)和患者圍術(shù)期管理，耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了麻醉藥用量，加速了麻醉后的蘇醒，患者術(shù)后疼痛減少，滿意度得到提高。

本研究?jī)?yōu)化了ERAS 組，按照預(yù)設(shè)方案進(jìn)行鎮(zhèn)痛，避免了患者因外耳道填塞明膠海綿和碘伏紗條帶來的痛苦，術(shù)中在超高清耳內(nèi)鏡下進(jìn)行了精準(zhǔn)的操作，避免了不必要的磨骨及周圍正常組織損傷。本研究結(jié)果顯示，ERAS組術(shù)后1 d、2 d 的VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05），這說明通過對(duì)耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)患者進(jìn)行ERAS 管理能有效減輕患者術(shù)后疼痛。ERAS 組患者術(shù)后1～2 d 的GCQ 評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（均P＜0.05），這表明通過ERAS 方案能明顯改善患者術(shù)后舒適度。徐建慧等［16］研究表明，ERAS組術(shù)后24 h 和48 h 恢復(fù)質(zhì)量15 項(xiàng)量表總評(píng)分高于對(duì)照組，這表明ERAS理念可以改善患者術(shù)后睡眠、舒適度及圍手術(shù)期感受，提高患者住院滿意度。在陳偉東等［17］研究中，通過與對(duì)照組比較，認(rèn)為ERAS管理與中耳手術(shù)患者術(shù)后聽力恢復(fù)密切相關(guān)，ERAS 管理可以明顯提高術(shù)后聽力恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究由于患者術(shù)后聽力恢復(fù)影響因素過多，未對(duì)患者聽力恢復(fù)情況進(jìn)行比較研究。有學(xué)者認(rèn)為鼓膜穿孔患者運(yùn)動(dòng)出汗、外耳道進(jìn)水可增加術(shù)后感染、鼓膜愈合不良等不良事件發(fā)生，術(shù)后疼痛反應(yīng)和其他不適降低了患者依從性，導(dǎo)致圍手術(shù)期護(hù)理不到位，ERAS 管理使患者得到細(xì)致的護(hù)理和治療，可以降低不良事件的發(fā)生概率。在本研究中，ERAS 組與對(duì)照組在術(shù)后不良事件、患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用方面無明顯差異，主要是耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)本身屬于微創(chuàng)手術(shù)，僅耳屏、外耳道處細(xì)小切口，由操作熟練的耳科醫(yī)師主刀，患者術(shù)后不良反應(yīng)少，術(shù)后住院時(shí)間短。

綜上所述，將ERAS理念應(yīng)用于耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)安全有效，通過圍手術(shù)期ERAS的干預(yù)和術(shù)中耳外科醫(yī)生的微創(chuàng)、精準(zhǔn)化操作，可減少患者術(shù)后耳部疼痛，提高患者舒適度，降低患者對(duì)手術(shù)創(chuàng)面的應(yīng)激，有利于耳部及創(chuàng)面愈合，促進(jìn)病情康復(fù)，可作為耳外科醫(yī)生首選的干預(yù)模式。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 熊輝強(qiáng)：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集、分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計(jì)分析；潘鴻桂、曹小青：對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，指導(dǎo)；甘文鵡：對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)