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    J-Valve介入瓣膜用于不同瓣位生物瓣衰敗瓣中瓣治療的術(shù)中護(hù)理

    2024-01-20 14:53:54宋海娟謝慶陳曉霞劉小民郭海江莊建
    關(guān)鍵詞:心尖導(dǎo)絲植入術(shù)

    宋海娟 謝慶 陳曉霞 劉小民 郭海江 莊建

    廣東省人民醫(yī)院心外手術(shù)室,廣州 510080

    最常見的心臟瓣膜置換術(shù)因生活質(zhì)量高要求、社會(huì)老齡化以及不斷改進(jìn)的生物瓣膜抗鈣化技術(shù),更多患者傾向于選擇生物瓣膜,而不是需要終身抗凝的機(jī)械瓣膜。然而,生物瓣固有的耐久性問題使患者不可避免地面臨再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),生物瓣衰敗后的標(biāo)準(zhǔn)治療方式是再次開胸瓣膜置換術(shù),卻因較高的手術(shù)病死率和并發(fā)癥發(fā)生率,導(dǎo)致許多不能耐受傳統(tǒng)外科手術(shù)的高危患者不得不放棄手術(shù)治療[1-3]。隨著經(jīng)導(dǎo)管瓣膜微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)(介入瓣膜技術(shù))的迅速發(fā)展與成熟應(yīng)用,為生物瓣毀損提供了另一種更微創(chuàng)的治療方法,這種無需開胸和體外循環(huán)的瓣膜置換手術(shù)具有創(chuàng)傷小、失血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),已成為目前公認(rèn)的極高?;蛘邿o法耐受經(jīng)胸瓣膜置換術(shù)患者的替代治療技術(shù)[4-6]。得益于過去20 年經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(TAVR)技術(shù)進(jìn)步與成熟應(yīng)用,一些原本設(shè)計(jì)用于主動(dòng)脈瓣位的介入瓣膜被應(yīng)用于不同瓣位生物瓣衰敗后的瓣中瓣手術(shù)。該技術(shù)的可行性和優(yōu)異的臨床成果,使高風(fēng)險(xiǎn)患者再次進(jìn)行胸瓣膜置換術(shù)時(shí),經(jīng)導(dǎo)管瓣中瓣植入術(shù)逐漸成為一種替代治療手段[7]。目前,國內(nèi)心臟中心開展瓣中瓣手術(shù)主要采用國產(chǎn)J-Valve自膨式介入瓣膜,并取得了良好的手術(shù)效果[8-11]。2020 年4 月至2021 年8 月,廣東省人民醫(yī)院對(duì)39 例因不同瓣位外科生物瓣衰敗患者行介入瓣中瓣手術(shù),臨床效果滿意,總結(jié)術(shù)中護(hù)理經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)將護(hù)理要點(diǎn)報(bào)道如下。

    資料與方法

    1.一般資料

    選取2020年4月至2021年8月在廣東省人民醫(yī)院因不同瓣位外科生物瓣衰敗行介入瓣中瓣手術(shù)的39 例患者作為研究對(duì)象,其中19 例(49%)男性,20 例(51%)女性,年齡(72.6±10.8)歲,體質(zhì)量(64.9±10.8)kg,兩次手術(shù)間隔時(shí)間(10.5±2.7)年,美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為(12.95±9.61)分,歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)評(píng)分為(13.91±8.94)分,全部采用J-Valve介入瓣膜治療。

    本研究通過廣東省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)KY2023-113-01)。

    2.病例入選標(biāo)準(zhǔn)

    (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①患者年齡≥65 歲,或年齡<65 歲但合并癥多、全身一般狀態(tài)極差;②外科手術(shù)高危;③患者拒絕接受再次開胸體外循環(huán)手術(shù);④所有患者均簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①感染性心內(nèi)膜炎;②心房、心室及生物瓣上等處血栓形成;③中-重度瓣周漏;④存在人工瓣膜-患者不匹配;⑤同期需行冠脈搭橋手術(shù)的嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病患者;⑥術(shù)前CT評(píng)估有較高的左室流出道梗阻風(fēng)險(xiǎn)。除1例存在二尖瓣中度瓣周漏的73 歲女性患者在接受全面告知后,仍強(qiáng)烈要求行同期介入手術(shù)外,其余患者均嚴(yán)格按照手術(shù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。

    3.手術(shù)方法

    本組手術(shù)均在一體化復(fù)合手術(shù)間進(jìn)行[12],采用靜脈吸入復(fù)合麻醉,麻醉后放置食管超聲心動(dòng)圖探頭?;颊呷⊙雠P位,經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣和/或二尖瓣瓣中瓣植入術(shù)采用經(jīng)心尖路徑[13-15]:全麻后麻醉醫(yī)生經(jīng)右頸內(nèi)靜脈放置心內(nèi)膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線,在X 線透視下確定心尖位置及合適的肋間切口,用2 條3-0 聚丙烯線帶墊片預(yù)置雙層荷包,全身肝素化后,活化凝血時(shí)間(ACT)達(dá)到250 s 以上。調(diào)整透視角度,穿刺心尖荷包中點(diǎn),導(dǎo)絲跨瓣并逐步交換加硬導(dǎo)絲入主動(dòng)脈或左心房以建立輸送軌道。若衰敗的生物瓣嚴(yán)重狹窄,當(dāng)快速起搏(160~180次/min)并主動(dòng)脈收縮壓降至60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下時(shí),再進(jìn)行球囊預(yù)擴(kuò)張。將正向或反向安裝的J-Valve 瓣膜通過導(dǎo)絲軌道輸送至衰敗的瓣膜位置,釋放3 個(gè)特殊的U 形定位鍵,分別在主動(dòng)脈根部或左心室并與3 個(gè)生物瓣瓣腳相交叉;J-Valve 瓣膜在確保位置合適再次快速起搏后釋放。通過左心室造影及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查介入瓣膜功能及與原生物瓣貼合情況,若存在瓣周漏則進(jìn)行球囊后擴(kuò)張。

    經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣瓣中瓣植入采用胸腔鏡輔助經(jīng)右心房路徑:全麻后經(jīng)右頸內(nèi)靜脈放置心內(nèi)膜臨時(shí)起搏導(dǎo)線,在X 線透視下確定衰敗三尖瓣位置。以右側(cè)鎖骨中線外第4 肋間為主操作孔,右側(cè)腋中線第4 肋間為觀察孔,右側(cè)腋中線第5 肋間為介入瓣膜輸送孔。預(yù)置右心房荷包,穿刺、跨瓣并逐步交換置入加硬導(dǎo)絲,建立右心房-三尖瓣-右心室-肺動(dòng)脈輸送軌道,其余同主動(dòng)脈瓣瓣中瓣植入術(shù)步驟,逐步將正向安裝的J-Valve瓣膜釋放。

    術(shù)中護(hù)理要點(diǎn)

    1.病情監(jiān)測(cè)要點(diǎn)

    (1)手術(shù)中實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心率、心律、血氧飽和度、動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓及尿量,及時(shí)識(shí)別因手術(shù)操作引起的致命并發(fā)癥,如心律失常、心臟壓塞等。若手術(shù)過程中出現(xiàn)大出血意外,介入手術(shù)無法徹底止血時(shí),應(yīng)緊急行胸骨正中開胸外科手術(shù)[16]。(2)術(shù)中體內(nèi)肝素鈉使用劑量為70~100 U/kg,手術(shù)時(shí)間超過1 h,每30 min 監(jiān)測(cè)ACT 數(shù)值,根據(jù)患者基本情況及ACT 數(shù)值追加肝素鈉,控制ACT 維持在250~300 s 范圍內(nèi)。嚴(yán)密觀察患者皮膚黏膜、口腔是否有出血點(diǎn),避免因肝素抗凝過量所致出血[17]。(3)術(shù)中球囊預(yù)擴(kuò)操作時(shí),為了減少每搏輸出量、心排血量及跨瓣血流,減少球囊受到的沖擊力,避免導(dǎo)管、球囊滑動(dòng),則需快速右心室起搏(160~180 次/min),使球囊擴(kuò)張更易于進(jìn)行。手術(shù)室護(hù)士要加強(qiáng)心電監(jiān)測(cè),做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作,隨時(shí)緊急體外除顫[18-19]。(4)此類手術(shù)最容易造成心臟壓塞的步驟是進(jìn)入輸送鞘,并置入瓣膜,此時(shí),加硬導(dǎo)絲受到向前的沖力可能刺破左心室,除了密切監(jiān)護(hù)患者心電圖變化外,還應(yīng)評(píng)估出血情況,如有異常及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)生[20]。

    2.安全護(hù)理要點(diǎn)

    (1)本組手術(shù)需在復(fù)合手術(shù)間并聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成[12],經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合診療,對(duì)患者病情及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)展開系統(tǒng)評(píng)估,從而制定全面的手術(shù)診治方案,便于術(shù)中手術(shù)操作配合更為密切、流暢。手術(shù)室護(hù)理人員作為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的重要組成成員之一,充分做好護(hù)理人力資源安排,積極參與術(shù)前病例討論,熟悉手術(shù)步驟及操作過程,對(duì)于術(shù)中可能出現(xiàn)的各種狀況,應(yīng)做好應(yīng)急措施。安排3 名手術(shù)室護(hù)士、1名器械護(hù)士、1名巡回護(hù)士、1名手術(shù)室協(xié)調(diào)管理護(hù)士,組成手術(shù)護(hù)理小組參與本組手術(shù),多學(xué)科團(tuán)隊(duì)各組明確分工,各司其職,又相互照應(yīng),密切合作。(2)手術(shù)室護(hù)士做好相關(guān)人員自身職業(yè)防護(hù)督導(dǎo),手術(shù)過程中嚴(yán)格控制手術(shù)間人數(shù),關(guān)閉手術(shù)間電動(dòng)門開關(guān),禁止人員不必要出入,減少輻射暴露危險(xiǎn)。重視手術(shù)患者射線防護(hù),術(shù)中行X 線透視下時(shí)采用0.5鉛當(dāng)量的防護(hù)用品遮擋患者的甲狀腺和性腺,使患者X 線照射劑量盡可能降低。(3)備齊開胸手術(shù)所需用物(尤其是胸骨鋸處于備用狀態(tài)),安置一次性胸外除顫電極片,按照體外循環(huán)手術(shù)要求消毒、鋪巾。檢查臨時(shí)起搏器各項(xiàng)調(diào)節(jié)器是否靈敏,如輸出頻率、輸出電壓、感知靈敏度等,準(zhǔn)備充足的電池電量。將起搏器位置妥善固定,避免術(shù)中因移動(dòng)手術(shù)床時(shí)導(dǎo)致起搏導(dǎo)線脫落[21]。(4)安置手術(shù)體位時(shí),用束手巾束縛患者雙上肢,并保持關(guān)節(jié)部位處于功能位,防止患者在術(shù)中因轉(zhuǎn)動(dòng)C臂而造成肢體誤傷。

    3.手術(shù)護(hù)理配合要點(diǎn)

    (1)此類手術(shù)涉及種類多樣的導(dǎo)管耗材,術(shù)前需同手術(shù)醫(yī)生做好溝通,準(zhǔn)備相關(guān)用物,并且知曉每種導(dǎo)管、導(dǎo)絲及球囊等用途、規(guī)格型號(hào)、管腔直徑,嚴(yán)格分類放置并保證必用的導(dǎo)管、導(dǎo)絲等置于定點(diǎn)位置,以保證術(shù)中使用時(shí)及時(shí)、正確開啟及傳遞[22]。(2)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣和/或二尖瓣瓣中瓣植入術(shù)采用經(jīng)心尖路徑時(shí),配合放置微創(chuàng)小切口牽開器充分暴露手術(shù)切口,電刀切開并用2-0 滌綸線提吊心包,顯露心尖,用2 條3-0 聚丙烯線帶毛氈墊片預(yù)置2 圈六邊形荷包,通過穿刺心尖荷包中點(diǎn),用導(dǎo)絲跨瓣并逐步交換加硬導(dǎo)絲進(jìn)入主動(dòng)脈或左心房,從而建立輸送軌道。(3)經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣瓣中瓣植入采用胸腔鏡輔助經(jīng)右心房路徑時(shí),配合建立肋間操作孔,置入軟組織牽開器暴露切口,用2 條3-0 聚丙烯線帶毛氈墊片預(yù)置右心房荷包,右心房-三尖瓣-右心室-肺動(dòng)脈輸送軌道逐步建立。

    4.術(shù)中并發(fā)癥護(hù)理要點(diǎn)

    (1)瓣膜支架脫落:其中1 例介入瓣膜移位,協(xié)助麻醉醫(yī)生即刻經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖評(píng)估[20],確認(rèn)瓣膜支架位置移至左心室,并配合手術(shù)醫(yī)生緊急中轉(zhuǎn)開胸行外科手術(shù)。(2)瓣周漏:通過食道超聲心動(dòng)圖評(píng)估,確定瓣周漏位置,配合手術(shù)醫(yī)生行介入瓣周漏封堵術(shù);備好血管活性藥物,一旦發(fā)生急性左心衰危急情況緊急配合搶救。(3)冠狀動(dòng)脈阻塞及心肌梗死:在瓣膜支架釋放時(shí)需提高患者血壓、心率、心律等生命體征及尿量變化的警惕,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知麻醉/手術(shù)醫(yī)生,備齊搶救藥物。(4)房室傳導(dǎo)阻滯:多發(fā)生在球囊預(yù)擴(kuò)階段,根據(jù)心電圖變化隨時(shí)調(diào)整用藥劑量,與麻醉醫(yī)生配合進(jìn)行臨時(shí)起搏。(5)腦血管意外:手術(shù)護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者雙側(cè)瞳孔是否等圓等大,遵照醫(yī)囑給予脫水、降壓藥物,減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓。(6)血管并發(fā)癥:術(shù)畢評(píng)估患者雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱及兩側(cè)是否對(duì)稱,觀察雙下肢皮膚顏色、溫度,并與監(jiān)護(hù)室接班護(hù)士做好交接班。術(shù)后患者采取平臥,雙下肢嚴(yán)格制動(dòng)至少12 h,傷口彈力繃帶加壓包扎,6 h 局部沙袋壓迫止血,需評(píng)估傷口有無滲血、皮下瘀斑、血腫,詢問患者有無肢體腫脹、麻木、疼痛等異常感覺[23]。

    結(jié)果

    35例單純行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣瓣中瓣植入術(shù)的患者手術(shù)中無死亡,1 例因介入瓣膜移位至左心室而緊急中轉(zhuǎn)開胸,1 例因心包填塞再次開胸止血,1 例出現(xiàn)輕度左心室流出道梗阻;共植入23 mm J-Valve 瓣膜10 枚,25 mm 20 枚,27 mm 5 枚,無患者需要植入2 枚二尖瓣介入瓣膜。同期行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA)各1 例。瓣膜植入成功率為97.1%。術(shù)中經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖評(píng)估6例存在微量瓣周漏,2例輕度瓣周漏,1例中度瓣周漏。其余4 例非單純經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣瓣中瓣植入術(shù)患者中,1 例經(jīng)心尖主動(dòng)脈瓣瓣中瓣植入術(shù)及1 例經(jīng)右心房三尖瓣瓣中瓣植入術(shù)的患者手術(shù)過程順利,無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥;1例經(jīng)心尖同期行二尖瓣瓣中瓣植入術(shù)及主動(dòng)脈瓣瓣中瓣植入術(shù)的患者,在術(shù)后16 d 因嚴(yán)重肺出血及多臟器功能衰竭死亡;1例經(jīng)心尖同期行二尖瓣瓣中瓣植入術(shù)聯(lián)合經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)及二尖瓣瓣周漏封堵術(shù)的患者,在術(shù)后10 d因肺部真菌感染致感染性休克死亡。

    通過手術(shù)中實(shí)施有科學(xué)依據(jù)的護(hù)理方案,本組患者術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室治療時(shí)間(4.2±6.3)d,術(shù)后住院時(shí)間(9.6±8.7)d。術(shù)后30 d內(nèi)無患者出現(xiàn)腦卒中、植入永久起搏器、心包積液及因心源性疾病再入院等并發(fā)癥;僅1 例患者術(shù)后30 d 內(nèi)發(fā)生右側(cè)額顳頂枕部硬膜下出血行開顱減壓及血腫清除術(shù),出院時(shí)遺留左側(cè)肢體肌力0 級(jí),右側(cè)肢體肌力4 級(jí)。住院期間患者護(hù)理滿意度調(diào)查問卷(滿分100 分)統(tǒng)計(jì)結(jié)果均為滿意(95 分以上),隨訪期間無死亡、腦卒中、植入永久起搏器及心包積液并發(fā)癥。

    小結(jié)

    在不同瓣位生物瓣衰敗瓣中瓣治療中應(yīng)用J-Valve 介入瓣膜,為一種有效、可行的新型手術(shù)技術(shù)[24],使手術(shù)患者受益于微創(chuàng)優(yōu)越性的同時(shí),對(duì)手術(shù)護(hù)理提出更高的要求。本文對(duì)手術(shù)中護(hù)理方案進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié),強(qiáng)化關(guān)注病情實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、安全護(hù)理及手術(shù)護(hù)理配合,并發(fā)揮較強(qiáng)的應(yīng)變能力,做好急救準(zhǔn)備[25]。

    綜上所述,熟練掌握瓣膜疾病特點(diǎn)及手術(shù)技術(shù)最新進(jìn)展現(xiàn)狀,手術(shù)中實(shí)施有科學(xué)依據(jù)的護(hù)理方案,可有效預(yù)防并發(fā)癥,促進(jìn)早期康復(fù),提高護(hù)理滿意度。

    利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

    作者貢獻(xiàn)聲明 宋海娟:醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn),實(shí)施研究,采集數(shù)據(jù),分析/解釋數(shù)據(jù),文章撰寫,統(tǒng)計(jì)分析;謝慶、陳曉霞:醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn),對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱,行政、技術(shù)或材料支持,指導(dǎo),支持性貢獻(xiàn);劉小民:醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn),對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱,指導(dǎo);郭海江:醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn),分析/解釋數(shù)據(jù),對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱,統(tǒng)計(jì)分析,獲取研究經(jīng)費(fèi),指導(dǎo),支持性貢獻(xiàn);莊建:獲取研究經(jīng)費(fèi),行政、技術(shù)或材料支持,支持性貢獻(xiàn)

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