負(fù)壓吸引技術(shù)在食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)后傷口愈合不良繼發(fā)腸瘺中的療效觀察

吳仙蓉，邱良枝，王秀

食管裂孔疝（hiatal hernia of esophagus，HH）是一種消化道常見(jiàn)疾病，即腹腔內(nèi)臟器（主要包括胃）經(jīng)膈肌食管裂孔處進(jìn)入胸腔所引起的相應(yīng)癥狀［1］。食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)是一項(xiàng)具有技術(shù)挑戰(zhàn)性的手術(shù)，并發(fā)癥高。由于對(duì)食管裂孔疝修補(bǔ)手術(shù)的本質(zhì)和食管重建機(jī)制尚缺乏深刻認(rèn)識(shí)，建立在此基礎(chǔ)上的手術(shù)效果不夠理想，治療方法存在爭(zhēng)議［2］。影響手術(shù)的因素包括手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方法和患者因素，常見(jiàn)的并發(fā)癥包括穿孔、皮下氣腫、氣胸、食道變短，并發(fā)癥處理方法和效果取決于患者的臨床狀況，早期發(fā)現(xiàn)和快速干預(yù)至關(guān)重要［3］。

腸瘺的治療是一個(gè)非常繁瑣和復(fù)雜的過(guò)程，常需要多學(xué)科聯(lián)合治療。在治療過(guò)程中，敗血癥、營(yíng)養(yǎng)不良和低選擇性溶血是三個(gè)關(guān)鍵因素［4］。由于高排量瘺管中消化液丟失，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)腸瘺治療的成功與否起著至關(guān)重要的作用，同時(shí)，腸瘺的治療必須根據(jù)瘺管的具體病因和位置以及患者的相關(guān)情況進(jìn)行個(gè)體化治療［5］。因此，腸內(nèi)喂養(yǎng)、恰當(dāng)?shù)膫谧o(hù)理、皮膚護(hù)理、局部膿腫引流等因素的妥善處理才可獲得更有效的治療效果［6，7］。本文介紹一例食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)腸瘺合并潮濕相關(guān)性皮炎患者的診治經(jīng)過(guò)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，75 歲，因子宮肌瘤在外院行全子宮及雙附件切除術(shù)后4 天，氣促3 天，給予對(duì)癥治療效果欠佳，于2023 年5 月23 日轉(zhuǎn)入我院ICU 治療，入院診斷為：食管裂孔疝；肺部感染；Ⅱ型呼吸衰竭；子宮平滑肌瘤（術(shù)后）；甲狀腺功能減退癥；新型冠狀病毒感染；低蛋白血癥；電解質(zhì)紊亂；胃腸道功能紊亂；腹水；既往高血壓病史。入院15天（6月7日）行“經(jīng)腹食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)后予左胸留置胸腔閉式引流瓶，左膈下留置多功能引流管，予呼吸機(jī)輔助通氣、心電監(jiān)測(cè)、抗感染、補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)等治療。6 月12 日患者腹部切口有液體流出伴突發(fā)腹痛，降鈣素原定量檢測(cè)43.87 ng/mL，緊急床邊放置腹腔引流管，并行再次手術(shù)“剖腹探查、胃腫物切除、胃減壓、結(jié)腸瘺口修補(bǔ)、回腸造瘺術(shù)”，術(shù)后予以吸氧、心電監(jiān)測(cè)，及抗感染、止血、護(hù)胃、化痰、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。6 月17 日因傷口愈合不良請(qǐng)?jiān)炜谥委煄煏?huì)診并協(xié)助傷口處理。本研究已通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)倫理，倫理編號(hào)為：SYSKY-2023-1073-01。

2 治療經(jīng)過(guò)及方法

患者二次手術(shù)后第5 天（6 月17 日）腹部傷口潮紅，傷口全層皮下相通，腸管部分外露，較多黃色滲液，傷口分泌物培養(yǎng)出“陰溝腸桿菌復(fù)合菌、熱帶念珠菌”，傷口上下分別給予簡(jiǎn)易負(fù)壓吸引。術(shù)后第7 天（6 月19 日）腹部傷口下段滲出大量黃色滲液，生理鹽水沖洗后無(wú)再滲出黃色液體，處理同前。術(shù)后第8 天（6 月20 日）腹部傷口最下端出現(xiàn)大量黃綠色滲液，拆除傷口表面縫線2 針，發(fā)現(xiàn)腹部傷口最下端外露腸管有一處1 cm 水平裂口，疑為患者咳嗽腹壓增高導(dǎo)致傷口減張縫合線切割損傷腸壁，繼發(fā)腸瘺，給予縫合裂口及傷口負(fù)壓吸引治療及生理鹽水持續(xù)沖洗，縫合效果不佳（圖1），患者體溫38 ℃，白細(xì)胞17.01×109/L，血紅蛋白89 g/L，C 反應(yīng)蛋白155.4 mg/L，白蛋白34.4 g/L，提示全身感染及營(yíng)養(yǎng)狀況低下；全腹、盆腔CT 提示新發(fā)膽囊-十二指腸球部瘺，周?chē)僭S積氣。

圖1 A、B：二次手術(shù)后腹部傷口裂開(kāi)伴繼發(fā)腸瘺，傷口周?chē)つw潮紅（06-20）；C、D：經(jīng)負(fù)壓治療后傷口周?chē)つw潮紅消退

術(shù)后第29 天（7 月11 日）患者腹脹伴回腸造口排出較少，予腸瘺口及回腸造瘺各留置Foley尿管予支撐引流，傷口繼續(xù)負(fù)壓治療。術(shù)后第33天（7 月15 日）見(jiàn)傷口引流管引出淡紅色液體，回腸造瘺口見(jiàn)黑色大便，考慮患者腸道粘膜出血可能，予拔除瘺口處Foley 尿管后，瘺口予凡士林油紗封堵后，傷口皮下放置思華龍管持續(xù)負(fù)壓吸引治療，視滲液情況更換（圖2）。

圖2 傷口引出淡紅色液體，造瘺口可見(jiàn)黑色大便，考慮患者腸道黏膜出血可能

術(shù)后第60 天（8 月11 日）患者病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入病房繼續(xù)治療，入科后查體：患者清醒，精神疲憊，生命體征平穩(wěn)，心肺未見(jiàn)明顯異常，訴腹部傷口疼痛，無(wú)腹脹腹痛，無(wú)惡心嘔吐，睡眠、胃納一般，予持續(xù)心電監(jiān)測(cè)及吸氧，停留三腔胃腸管、尿管，經(jīng)鼻腸管予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，少量經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)；患者腹部傷口敷料浸濕，正中切口全層裂開(kāi)伴縫線松脫、腸管外露，傷口大小為9.5 cm×3 cm×0.5 cm，傷口最下段可見(jiàn)一唇狀腸瘺伴黃綠色糞渣流出，大小約1 cm×1 cm，瘺口周?chē)つw大面積刺激性皮炎，范圍約19 cm×15 cm，患者疼痛明顯，疼痛面容評(píng)分法為7 分；右下腹回腸造瘺紅潤(rùn)、通暢，可見(jiàn)黃褐色糞渣排出，降鈣素原定量檢測(cè)<0.05 ng/ml；腹部傷口上段予負(fù)壓吸引治療，腹部傷口左右兩側(cè)外貼兩件式造口底盤(pán)并拉合傷口，類(lèi)似腹部減張縫合以預(yù)防患者咳嗽腹壓增高導(dǎo)致傷口進(jìn)一步裂口，加重腸管外露，周?chē)ぱ子杷z體敷料外貼促進(jìn)愈合，腸瘺口外貼兩件式造口袋收集排泄物（圖3）。

圖3 A、B：傷口最下段可見(jiàn)一唇狀腸瘺伴黃綠色糞渣流出，周?chē)ぱ讎?yán)重；C、D：周?chē)ぱ子杷z體敷料外貼促進(jìn)愈合，腸瘺口外貼兩件式造口袋收集排泄物

術(shù)后第65 天（8 月16 日）腹部傷口滲漏，周?chē)つw刺激性皮炎較前明顯好轉(zhuǎn)，范圍縮窄至11 cm×8.5 cm，腸外瘺上段腹部傷口兩側(cè)黏貼造口底盤(pán)后，予以縫線減張拉合，繼續(xù)傷口負(fù)壓治療（圖4）。由于患者咳嗽咳痰引起腹壓增加，導(dǎo)致負(fù)壓治療易滲漏失效，且腸外瘺口距離回腸造瘺僅4 cm，造口袋黏貼難度大，需每天換藥，腸外瘺口周?chē)ぱ自俅渭又兀ぱ妆砻嬗柝?fù)壓治療，瘺口外貼兩件式造口袋（圖4）。術(shù)后第100 天患者傷口縮窄至5.5 cm×2.5 cm，腸外瘺口周?chē)ぱ谆居?，?~4 天換藥一次，患者精神明顯好轉(zhuǎn)，疼痛面容評(píng)分法為2 分，可下床活動(dòng)，白細(xì)胞8.60×109/L，血紅蛋白90 g/L，白蛋白41.4 g/L。

圖4 A~C：腸外瘺上方腹部傷口兩側(cè)黏貼造口底盤(pán)，予以減張拉合，上腹部腸管外露傷口繼續(xù)負(fù)壓治療；D~F：腹部傷口繼續(xù)負(fù)壓治療，瘺口外貼兩件式造口袋收集，經(jīng)處理后皮炎愈合，瘺口排泄物可有效收集

3 討 論

腸外瘺是由于腹部手術(shù)、創(chuàng)傷、感染等原因引起，其中超過(guò)75%的腸外瘺來(lái)源于腹部術(shù)后［8］。唇狀腸瘺的瘺管缺乏軟組織覆蓋，幾乎不能自然愈合，而腸瘺液體含有消化液、腸內(nèi)容物、氣體等，易腐蝕周?chē)つw，造成皮膚紅腫、糜爛，繼發(fā)感染等癥狀，大量的腸液外漏不僅易導(dǎo)致彌漫性腹膜炎的發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)環(huán)境紊亂等，威脅患者的生命健康［9］，而滲漏導(dǎo)致頻繁換藥不但增加患者痛苦，增加臨床工作量。

腸瘺的保守治療目的是早期控制腸外瘺并發(fā)癥，保持水電解質(zhì)穩(wěn)定，控制感染，糾正營(yíng)養(yǎng)不良，減少滲出液，改善腸外瘺口周?chē)M織環(huán)境，為腸外瘺自發(fā)愈合或后續(xù)治療提供有利條件［10］。本案例中第一次術(shù)后繼發(fā)腸瘺時(shí)，患者出現(xiàn)明顯的全身感染癥狀，醫(yī)生予以及時(shí)行腸瘺修補(bǔ)及回腸造瘺術(shù)，并積極予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥處理后，患者病情得到控制。但由于患者頻繁咳嗽導(dǎo)致腹壓增高，腹部傷口最下端出現(xiàn)腸外瘺，大量腸液從瘺口流出，且瘺口位于腹部傷口最下端（肚臍上1 cm），離右側(cè)回腸造口距離較近，故較難有效收集腸液而導(dǎo)致傷口被糞便污染，瘺口周?chē)霈F(xiàn)潮濕相關(guān)性皮炎，加重診治難度及患者的痛苦。

在腹部傷口的處理過(guò)程中，由于傷口腸管外露，創(chuàng)面干凈后無(wú)法縫合，為促進(jìn)傷口愈合，減輕腹部張力，使用兩件式造口底盤(pán)一分為二黏貼在腹壁兩側(cè)，將底盤(pán)兩側(cè)縫合，通過(guò)牽拉有效減輕腹部張力，創(chuàng)面基底放置2 層凡士林油紗保護(hù)外露腸壁，以避免負(fù)壓吸引時(shí)損傷腸壁，但由于較易堵管，導(dǎo)致負(fù)壓效果不佳，容易發(fā)生滲漏。因此在之前處理基礎(chǔ)上，在傷口表面及瘺口下方（臍上位置）放置簡(jiǎn)易負(fù)壓吸引管，瘺口外黏貼兩件式凸面造口袋及腰帶，造口袋內(nèi)另放置一條負(fù)壓吸引管連接中心低負(fù)壓吸引，回腸造口同樣方法處理，最終有效管理滲液，改善瘺口周?chē)睗裣嚓P(guān)性皮炎癥狀，減輕患者換藥時(shí)的疼痛。

負(fù)壓吸引技術(shù)作為治療傷口的一種新方法已經(jīng)廣泛應(yīng)用在臨床中，持續(xù)負(fù)壓吸引能有效管理滲液，減少腸液對(duì)皮膚的刺激，保持瘺口清潔，有效減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量［11］。同時(shí)負(fù)壓吸引聯(lián)合造口袋收集腸液，進(jìn)一步減少腸瘺口在中心負(fù)壓不穩(wěn)定或患者離床活動(dòng)時(shí)的滲漏風(fēng)險(xiǎn)，但在應(yīng)用負(fù)壓吸引時(shí)，特別是對(duì)于腸管外露傷口，需做好腸管保護(hù)，負(fù)壓吸引管不能直接放置在腸管上，避免壓力過(guò)大時(shí)損傷腸壁［12］。