上焦宣痹湯在新型冠狀病毒感染后遺癥中的應(yīng)用*

楊云翔,張佩江,安會(huì)如,張盛迪

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450002; 2.濮陽(yáng)市中醫(yī)院,河南 濮陽(yáng) 457000

業(yè)師張佩江教授,從事中醫(yī)臨床、教學(xué)30余 載,學(xué)研俱豐,遣方用藥頗具獨(dú)到之處,頗受患者好評(píng)。筆者有幸從師學(xué)習(xí),收益頗多,現(xiàn)將業(yè)師張佩江教授在臨床運(yùn)用上焦宣痹湯治療新型冠狀病毒感染后遺癥的經(jīng)驗(yàn)及思考介紹如下,以期共同探討。

1 剖析方藥,知其所用

1.1 方證探微《臨證指南醫(yī)案·呃》[1]記載:“某,面冷頻呃,總在咽中不爽。此屬肺氣郁,當(dāng)開(kāi)上焦之痹。蓋心胸背部,須藉在上清陽(yáng)舒展,乃能曠達(dá)耳。肺氣郁痹。枇杷葉、炒川貝母、郁金、射干、白通草、香豉”[1]。由此可見(jiàn),時(shí)醫(yī)治呃逆,皆以“理氣和胃、降逆止呃”為原則,而葉氏則從肺氣郁入手,從兼證可知,本案為濕熱蒙蔽上焦清陽(yáng),肺氣不展所致。由此可見(jiàn),本方的方證要點(diǎn)為“面冷頻呃”“咽中不爽”。本方是葉天士以梔子豉湯為基礎(chǔ)方變化而來(lái),是“微辛微苦之屬能開(kāi)上痹”之法的代表方之一[2]。臨床上常用于咽源性咳嗽[3]、慢性咽喉炎[4]、成人支原體肺炎[5]、胃食管反流相關(guān)咳嗽[6]、原因不明性胸痹[7]等疾病的治療。因此,呃逆、咽喉不利是本方證應(yīng)用的抓手,只要符合“濕、熱、郁”在上焦者皆可選用。

1.2 藥用探微上焦宣痹湯主要由炙枇杷葉、淡豆豉、醋郁金、射干、通草五味藥組成。方中五藥藥味平淡,皆為輕靈之品,符合葉氏“治上焦如羽,非輕不舉”[8]之法。五藥合用,則上焦郁熱可透、濕痹得宣。方中枇杷葉味苦,性微寒,歸肺、胃二經(jīng),葉氏取此藥寓辛涼開(kāi)肺、肺胃同治之意,輕浮以入肺,香且不燥,苦能清火降氣,清熱而不助濕,降肺以通水道;淡豆豉清香,味苦、辛,性涼,歸肺、胃經(jīng),既能透達(dá)外邪,又能使郁熱宣散,且能開(kāi)胃而助濕運(yùn);郁金味辛、苦,性寒,歸肝、心、肺、膽經(jīng),辛香氣竄以入絡(luò),能行能散,開(kāi)郁通滯且能開(kāi)竅。二藥合用為梔子豉湯之意以解郁閉之火,而不用苦寒之梔子。射干味苦,性寒,歸肺經(jīng),《神農(nóng)本草經(jīng)》[9]記載:“主咳逆上氣,喉痹咽痛,不得消息,散結(jié)氣,腹中邪逆,食飲大熱”,可見(jiàn),射干既可開(kāi)泄散結(jié)利咽,又可散水以消濕。通草味甘、淡,性微寒,歸肺、胃、膀胱經(jīng),《神農(nóng)本草經(jīng)》[9]記載:“主去惡蟲(chóng),除脾胃寒熱,通利九竅、血脈、關(guān)節(jié),令人不忘?！笨梢?jiàn),通草辛淡輕揚(yáng),寓“提壺揭蓋”之法,滲泄氣分以暢肺氣郁,又寓上下分消之意以導(dǎo)濕下行。諸藥歸類,可見(jiàn)淡豆豉主透熱,枇杷葉清降肺胃熱,射干、郁金開(kāi)郁,通草利濕,五藥皆以解“濕、熱、郁”在上焦為用。

2 臨床應(yīng)用

2.1 辨病識(shí)態(tài),諸癥知源《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》[10]指出:新型冠狀病毒奧密克戎的變異株有著較強(qiáng)的傳播能力與免疫逃逸能力,在全球內(nèi)廣泛流行,嚴(yán)重影響了人類的生命健康。自2022年12月7日我國(guó)全面放開(kāi)疫情防控后,感染高峰隨之而來(lái),并在較短的時(shí)間內(nèi)得到了有效的控制。臨床發(fā)現(xiàn),大多因感染新冠而“治愈”的患者,存在或多或少的長(zhǎng)期后遺癥,包括呼吸、神經(jīng)、心腦血管系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)的損傷[11],嚴(yán)重影響著“康復(fù)患者”的生活質(zhì)量。

本病屬于中醫(yī)“疫”的范疇,應(yīng)歸屬“寒濕疫”[12]“濕毒疫”[13]“濕溫疫”[14]等。業(yè)師認(rèn)為,此病屬外來(lái)邪氣,當(dāng)屬于六淫范疇,但又不同于六淫,為溫邪致病,具有溫?zé)岬奶攸c(diǎn)。鄭文科等[15]在對(duì)新冠病毒肺炎患者的中醫(yī)證候調(diào)查中發(fā)現(xiàn),本病主要以“濕毒”為基礎(chǔ),兼夾多種致病因素而發(fā)病。臨床發(fā)現(xiàn),新冠病毒感染后遺癥期的患者,在發(fā)病初期多服用退熱藥物后大汗出,傷及陰液,余邪未盡,正氣漸損,加之濕邪黏滯,易阻氣機(jī),故疾病纏綿難愈。業(yè)師認(rèn)為,“濕、熱、郁”是本病的主要特點(diǎn),臨證治療時(shí),不可拘于某病、某證,當(dāng)先動(dòng)態(tài)地把握本病的狀態(tài),根據(jù)發(fā)病的季節(jié)、患者的體質(zhì)以及南北方的差異來(lái)選方用藥,不宜選用大苦大寒之品。因此,在治療新冠病毒感染后遺癥的上焦相關(guān)疾病時(shí),可從“輕清透濕舒氣”辨治,以上焦宣痹湯為基本方加減治之。

2.2 知犯何逆,把握要點(diǎn)張師運(yùn)用上焦宣痹湯治療新冠病毒感染后遺癥時(shí),首遵葉氏之意,認(rèn)為上焦宣痹湯為經(jīng)方“梔子豉湯”之變法,其病位主要在上焦(包含胸部、咽喉等),病性主要為濕熱,具體從以下幾個(gè)方面辨證分析:(1)自覺(jué)咽喉部有阻塞感,咽部異物感,或咽部稍紅,或咽干;(2)胸悶,喜嘆息,或氣喘;(3)咳嗽,嗆咳,咳痰不爽;(4)頻頻呃逆,呃逆之聲低悶,呃逆后仍不爽,自覺(jué)有氣上沖感;(5)舌脈:舌紅有顆粒,舌尖紅,苔白膩或黃膩,脈沉細(xì)或滑數(shù)。

2.3 臨證加減,諸癥得解臨證之時(shí),患者之間常有體質(zhì)、感邪輕重及汗出多少之別,故加減亦不盡相同。如熱偏重,癥見(jiàn)心煩、舌尖紅有顆粒者,加入炒梔子、連翹以增強(qiáng)清熱透熱之力;郁閉重,癥見(jiàn)咽痛明顯、咽部有物阻者,合桔梗甘草湯以宣肺利咽,清熱解毒;陰津受損,癥見(jiàn)口干明顯、乏力者,合玉竹、天花粉,寓加減葳蕤湯之意;濕偏重,癥見(jiàn)胸悶、咳聲重濁、苔膩者,加滑石、薏苡仁增加化濕之力;如濕兼風(fēng)寒,癥見(jiàn)惡寒、頭痛者,加蘇葉、羌活增加解表散寒、祛風(fēng)祛濕、止痛之力。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 咳嗽患者女,49歲,2023年1月16日初診,門(mén)診號(hào):6347364。主訴:咳嗽20 d。20 d前患者感染新冠后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽,居家自行服藥(具體不詳)后汗出熱退,但咳嗽不解,遂來(lái)求診?？滔?咳嗽、咳痰,痰白黃質(zhì)黏,心煩,口干,納寐一般,大小便正常,舌質(zhì)稍紅、舌尖紅,苔薄黃,脈細(xì)。中醫(yī)診斷:咳嗽;辨證:濕熱阻肺,肺氣上逆。治法宜透熱利濕,降氣止咳。處方:上焦宣痹湯加減,具體用藥:炙枇杷葉15 g,射干10 g,醋郁金10 g,炒梔子12 g,淡豆豉12 g,通草10 g,石菖蒲10 g,杏仁10 g,10 劑,每日 1 劑,早晚水煎溫服。藥后回訪患者,訴諸癥皆緩,咳嗽已愈。

按語(yǔ):業(yè)師認(rèn)為,新冠后咳嗽并非常規(guī)之咳,常常寒熱兼夾其中,治療時(shí)需寒溫并用,結(jié)合發(fā)病誘因、新冠特點(diǎn)及患者自身體質(zhì)與四診之象,方可除疾。本案咳嗽處于新冠病毒感染后遺癥期,結(jié)合舌脈可見(jiàn)濕熱較為明顯,濕熱阻滯氣機(jī),致肺氣上逆,可見(jiàn)咳嗽;肺氣不降,通調(diào)水道失職,水液停而成痰,痰濁與濕熱結(jié)合,停于肺竅,可見(jiàn)咳白黃黏痰;余熱上擾心神,故見(jiàn)心煩、舌質(zhì)稍紅、舌尖紅。業(yè)師認(rèn)為,此患者完全符合“濕、熱、郁”在上焦的狀態(tài),當(dāng)選用上焦宣痹湯加減,熱邪偏重,故加入炒梔子清熱瀉火除煩;加入杏仁,寓三仁湯之意,一方面止咳,另一方面宣利上焦肺氣,肺氣宣發(fā),可通調(diào)水道,下輸膀胱,亦有“提壺揭蓋”之意;加入石菖蒲以透竅化濕,諸藥合用,效如桴鼓。

3.2 喉痹案患者女,39歲,2023年2月3日初診,門(mén)診號(hào):7616471。主訴:咽喉不利1個(gè)月余。1個(gè)月前患者感染新冠后出現(xiàn)低熱、身痛,居家自行服藥(具體用藥不詳)后熱退痛減,繼而出現(xiàn)咽喉不利,于當(dāng)?shù)卦\所治療后療效欠佳,遂來(lái)求診?？滔?咽喉不利,動(dòng)則氣喘,咯黃黏痰,納眠可,二便調(diào),舌質(zhì)淡、舌尖紅,苔黃膩,脈弦滑。中醫(yī)辨證:喉痹;辨證:濕熱阻竅,肺氣上逆。治法宜清熱利濕,降氣開(kāi)郁。處方:上焦宣痹湯,用藥:炙枇杷葉15 g,射干10 g,醋郁金10 g,炒梔子12 g,淡豆豉12 g,通草 10 g,7劑,每日 1 劑,早晚水煎溫服。二診(2023年2月17日),患者訴咽喉不利減輕,氣喘未再?gòu)?fù)發(fā),現(xiàn)仍有黃黏痰,余無(wú)不適,舌淡、舌尖紅,苔薄黃膩。中藥守上方加土茯苓30 g,魚(yú)腥草20 g,7 劑,每日 1 劑,早晚水煎溫服。藥后回訪患者,訴諸癥皆緩,咽喉不利已愈。

按語(yǔ):本案患者咽喉不利,為感染新冠后繼發(fā)之癥,為外邪阻竅,此外邪為濕與熱,阻于咽喉,故見(jiàn)咽喉不利;濕熱阻肺,肺氣上逆,故見(jiàn)氣喘;肺氣不降,通調(diào)水道失職,水液停而成痰,日久化熱,故見(jiàn)咯黃黏痰,舌苔黃膩。合而言之,患者病位在肺在咽,病性為濕熱,符合“濕、熱、郁”在上焦?fàn)顟B(tài),舌尖紅為熱邪郁重,故業(yè)師首選上焦宣痹湯以清熱透熱、開(kāi)郁利濕,加入炒梔子以增強(qiáng)清熱之力,二診時(shí)諸癥皆減,藥已中的,守上方加入土茯苓、魚(yú)腥草以增加清熱排痰之力,而此二藥為業(yè)師治療食管炎、咽喉炎的對(duì)藥,臨證用之,療效頗佳。

3.3 胸痹案患者女,50歲,2023年1月20日初診。門(mén)診號(hào):6247440。主訴:胸悶20 d?；颊咦允?0 d前感染新冠后出現(xiàn)發(fā)熱、惡寒,自服退熱藥后大汗出熱退,繼而出現(xiàn)胸悶,于當(dāng)?shù)卦\所治療后(具體用藥不詳)未見(jiàn)好轉(zhuǎn),遂來(lái)求診。刻下:胸悶,偶胸痛,時(shí)干咳,偶有心慌,口干,乏力,汗出,納可,眠差,二便正常,舌質(zhì)淡、舌尖紅,苔黃膩,舌下迂曲,脈弦滑。中醫(yī)診斷:胸痹;辨證:濕熱瘀阻,兼氣陰兩虛。治宜清熱利濕、化瘀通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰。處方:上焦宣痹湯合生脈飲加減。具體用藥:炙枇杷葉12 g,醋郁金10 g,射干12 g,淡豆豉20 g,通草10 g,太子參20 g,麥冬10 g,醋五味子10 g,瓜蔞皮12 g,薤白10 g,丹參20 g,茯神20 g,9劑,每日 1 劑,早晚水煎溫服。二診(2023年1月30日),患者訴胸悶較前好轉(zhuǎn),咳嗽、胸痛、心悸未再發(fā);然而睡眠差,入睡困難,健忘,納可,二便調(diào),舌質(zhì)淡、舌尖紅,苔薄黃膩。中藥守上方加炒酸棗仁20 g,10劑,每日 1 劑,早晚水煎溫服。三診(2023年2月10日)患者訴時(shí)有失眠,余無(wú)不適,守上方續(xù)服10劑以鞏固療效。

按語(yǔ):胸痹原為正氣不足,因寒邪、飲食以及情志等引起寒凝、痰濁、瘀血等痹阻于心脈,從而出現(xiàn)以胸悶、胸痛為主要表現(xiàn)的病癥[16]。本案患者之胸痹為新冠病毒感染后遺癥中心肺疾病的一類,外感疫毒侵襲肺衛(wèi),正邪交爭(zhēng),出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱,服用退熱藥后汗出熱退,但余邪未凈,陰液損傷。濕熱阻肺,肺氣上逆故見(jiàn)干嗽;濕阻胸陽(yáng),故見(jiàn)胸悶;濕濁阻絡(luò),氣血不暢,故見(jiàn)胸痛;汗后傷及心陰,故見(jiàn)心慌、乏力。結(jié)合舌脈,皆為濕熱瘀阻,兼氣陰兩虛之證。業(yè)師認(rèn)為,本病雖為胸痹,但仍屬新冠病毒感染后遺癥之“濕、熱、郁”在上焦的狀態(tài),兼夾血瘀與氣陰兩虛,故首選上焦宣痹湯輕清宣通開(kāi)達(dá)以透熱利濕,合入瓜蔞、薤白,增加原方宣痹通陽(yáng)、寬胸散結(jié)之力;重用丹參活血養(yǎng)血、祛瘀而不傷新血,《本草綱目》[17]記載丹參:“活血、通心包絡(luò)”;合入太子參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰扶正;加入茯神以安神助眠,諸藥合用,祛邪兼以養(yǎng)正。故二診時(shí)胸悶較前好轉(zhuǎn),咳嗽、胸痛、心悸未再發(fā);藥已中的,續(xù)守上方加入炒酸棗仁以養(yǎng)心安神。

4 總結(jié)

綜上所述,業(yè)師在運(yùn)用上焦宣痹湯治療新冠病毒感染后遺癥時(shí)師古而不泥古,動(dòng)態(tài)把握疾病“濕、郁、虛”在上焦的狀態(tài),遵從“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”[18]的原則,靈活加減化裁。但此討論僅為冰山一角,臨證時(shí)錯(cuò)綜復(fù)雜、變化多端。業(yè)師教導(dǎo)我們要化繁為簡(jiǎn),在動(dòng)態(tài)辨證中抓主要矛盾,在方證、藥證中靈活化裁,活法圓機(jī),辨病與病證結(jié)合,才能用好上焦宣痹湯,在臨床中取得良好的療效。