早期床上腳踏車運(yùn)動配合非藥物輔助睡眠對機(jī)械通氣患者睡眠及譫妄的影響

摘要 目的：分析早期床上腳踏車運(yùn)動配合非藥物輔助睡眠在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果。方法：選取2023年4月至2024年2月泉州市第一醫(yī)院收治的于ICU行機(jī)械通氣治療的患者128例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組64例。對照組行常規(guī)床上運(yùn)動，觀察組開展早期床上腳踏車運(yùn)動，并給予非藥物輔助睡眠措施。比較2組患者多導(dǎo)睡眠圖（PSG）參數(shù)、譫妄發(fā)生率、康復(fù)情況。結(jié)果：PSG監(jiān)測結(jié)果顯示，觀察組N3期占有效睡眠百分比（N3%）、快速眼球運(yùn)動期占有效睡眠百分比（REM%）與睡眠效率（SE）高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組譫妄發(fā)生率低于對照組，機(jī)械通氣時間與ICU住院時間較短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：早期床上腳踏車運(yùn)動聯(lián)合非藥物輔助睡眠可改善機(jī)械通氣患者睡眠質(zhì)量，降低譫妄發(fā)生率，加快康復(fù)。

關(guān)鍵詞 重癥監(jiān)護(hù)病房；機(jī)械通氣；床上腳踏車運(yùn)動；睡眠質(zhì)量；譫妄；康復(fù)

Effect of Early In-bed Cycling Exercise Combined with Non-drug Sleep Intervention on Sleep and Delirium in Mechanically Ventilated PatientsWU Aihua，CAI Rongda

（Quanzhou First Hospital，Quanzhou 362000，China）

Abstract Objective：To know the effect of in-bed cycling exercise combined with non-drug sleep intervention in mechanically ventilated patients in ICU.Methods：A total of 128 patients treated with mechanical ventilation in ICU in Quanzhou First Hospital from April 2023 to February 2024 were selected as the study objects，and were divided into control group and observation group according to random number table method，with 64 cases in each group.The control group underwent routine in-bed exercise，the observation group underwent early in-bed cycling exercise and received non-drug sleep intervention.The parameters of PSG，incidence of delirium，and rehabilitation were compared.Results：N3%，REM% and SE of observation group were higher than those of control group，the difference was statistically significant（Plt;0.05）.The incidence of delirium of observation group was lower，and the mechanical ventilation time and ICU hospitalization time were shorter，the difference was statistically significant（Plt;0.05）.Conclusion：Early in-bed cycling exercise combined with non-drug sleep intervention can improve the sleep quality of mechanically ventilated patients，reduce delirium，and accelerate recovery.

Keywords Intensive care unit; Mechanical ventilation; In-bed cycling exercise; Sleep quality; Delirium; Recovery

中圖分類號：R473.5；R338.63文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2024.05.065

機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive Care Unit，ICU）常用的生命支持手段。行機(jī)械通氣的患者由于病情危重、人機(jī)對抗、呼吸道屏障損傷、長時間制動與臥床、高頻次的治療與護(hù)理操作、特殊治療環(huán)境等原因，易出現(xiàn)睡眠障礙、譫妄等并發(fā)癥，增加不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險，延長住院時間［1-2］。多項研究顯示，行機(jī)械通氣的患者早期開展運(yùn)動康復(fù)可改善呼吸功能與睡眠紊亂，縮短機(jī)械通氣時間，促進(jìn)功能康復(fù)，也可降低VAP、譫妄等并發(fā)癥發(fā)生率［3-5］。但目前，國內(nèi)外對ICU機(jī)械通氣患者早期運(yùn)動康復(fù)方案尚未形成共識。床上腳踏車為可在臥位狀態(tài)下開展主動、被動活動的訓(xùn)練器，可讓患者在不脫離呼吸支持的條件下進(jìn)行個體化運(yùn)動，近年在ICU患者中的早期康復(fù)中得到了初步肯定［6］。非藥物輔助睡眠如眼罩、耳塞等操作簡單，安全性好，不僅有助于改善ICU患者睡眠，也可降低譫妄發(fā)生風(fēng)險［7］。本研究探討了早期床上腳踏車運(yùn)動聯(lián)合非藥物輔助睡眠措施在ICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2023年4月至2024年2月泉州市第一醫(yī)院收治的于ICU行機(jī)械通氣治療的患者128例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組64例。對照組中男35例，女29例，年齡25～74歲，平均年齡（54.8±11.6）歲，入住ICU時急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE）Ⅱ級（15.7±5.2）分，體質(zhì)量指數(shù)（24.5±3.3）kg/m2。觀察組中男38例，女26例，年齡21～76歲，平均年齡（56.1±12.3）歲，入住ICU時APACHE Ⅱ評分（16.4±4.8）分，體質(zhì)量指數(shù)（24.8±3.1）kg/m2。2組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡18～79歲；2）行氣管插管機(jī)械通氣，并行淺鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，機(jī)械通氣時間≥3 d；3）雙下肢肌力≥3級；4）符合《成人機(jī)械通氣重癥患者主動活動安全標(biāo)準(zhǔn)的專家共識和推薦》［8］提出的安全標(biāo)準(zhǔn)（簡稱為《專家共識》）；5）家屬對研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并視聽障礙；2）存在床上活動禁忌證，如俯臥位通氣、生命體征不平穩(wěn)、顱內(nèi)壓上升、癲癇發(fā)作、處于昏迷狀態(tài)、未控制的活動性出血等；3）合并可導(dǎo)致認(rèn)知障礙的疾病，如腦血管病、肝性腦病等。

1.4 研究方法 2組患者均行常規(guī)氣管插管機(jī)械通氣，行原發(fā)病治療與解痙、平喘、祛痰、營養(yǎng)支持等對癥支持治療，行以淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo)導(dǎo)向性程序化鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜程度評分（Richmond Agitation-sedation Scale，RASS）維持-2～1分，每日7：00停用鎮(zhèn)靜藥物并喚醒。對照組開展常規(guī)床上活動：每2 h進(jìn)行1次翻身與拍背，給予下肢肌肉按摩與肢體被動活動，肢體活動包括四肢關(guān)節(jié)活動、踝關(guān)節(jié)活動、髖關(guān)節(jié)活動，3次/d，20 min/次。觀察組開展早期床上腳踏車運(yùn)動，并給予非藥物輔助睡眠措施。

早期床上腳踏車運(yùn)動，成立ICU早期運(yùn)動治療小組，成員包括醫(yī)師、護(hù)士與康復(fù)師，制定床上腳踏車運(yùn)動方案，組織小組成員接受培訓(xùn)。依據(jù)《專家共識》進(jìn)行運(yùn)動前風(fēng)險篩查，依據(jù)患者個體情況制定運(yùn)動計劃，合理選擇腳踏車運(yùn)動模式及運(yùn)動強(qiáng)度。床上腳踏車運(yùn)動從機(jī)械通氣第2天開始，腳踏車型號均為AP-ZXQ-02（常州錢璟康復(fù)股份有限公司）。意識清楚、可主動配合者采用主動模式，由患者自主踩踏床上腳踏車；無法配合者選擇無極模式，設(shè)定固定智能模式，速度為慢—快—慢。無極模式分15 r/min與30 r/min兩檔，常規(guī)情況下選15 r/min這一檔。護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行運(yùn)動計劃，先進(jìn)行20 min的常規(guī)活動（內(nèi)容同對照組），再進(jìn)行床上腳踏車運(yùn)動，20 min/次，2次/d，上午、下午各1次。運(yùn)動過程中行心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測心率、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率與意識，出現(xiàn)意外狀況立即停止，恢復(fù)后繼續(xù)。停止運(yùn)動指征：SpO2＜90%，呼吸頻率＞30次/min，心率＞140次/min或降低基線水平的20%，收縮壓＞180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或降低基線水平的20%，心律失常，出現(xiàn)譫妄。

非藥物輔助睡眠，每晚22：00后開始佩戴遮光眼罩、隔音耳塞，直至第二天7：00進(jìn)行喚醒或開展床上腳踏車運(yùn)動。

1.5 觀察指標(biāo) 1）多導(dǎo)睡眠圖（Polysomnography，PSG）監(jiān)測結(jié)果：機(jī)械通氣第3天22：00～6：00開展PSG監(jiān)測，本研究分析的參數(shù)包括睡眠效率（Sleep Efficiency，SE），N1期、N2期及N3期占有效睡眠百分比（分別采用N1%、N2%與N3%表示），快速眼球運(yùn)動（Rapid Eyes Movement，REM）期占有效睡眠百分比（REM%）。2）譫妄：采用ICU意識模糊評估表（Confusion Assessment Method of Intensive Care Unit，CAM-ICU）評價。意識狀態(tài)急性變化/波動、注意力缺損陽性+思維紊亂或意識清晰度改變陽性即可診斷為譫妄。3）其他：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia，VAP）發(fā)生情況、機(jī)械通氣時間、ICU住院時間。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 28.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PSG監(jiān)測結(jié)果 機(jī)械通氣第3天夜晚PSG監(jiān)測結(jié)果顯示，觀察組N1%低于對照組，N3%、REM%與SE高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），2組N2%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.2 譫妄、VAP及康復(fù)情況 觀察組與對照組譫妄發(fā)生率分別為17.2%與37.5%，觀察組較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組機(jī)械通氣時間、ICU住院時間較短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），2組VAP發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表2。

3 討論

研究顯示，行機(jī)械通氣的重癥患者易出現(xiàn)晝夜節(jié)律與睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，主要特征為睡眠結(jié)構(gòu)異常、連續(xù)睡眠時間縮短，N1%延長，REM與慢波睡眠（Slow Wave Sleep，SWS）縮短［9］。睡眠質(zhì)量對重癥患者呼吸與循環(huán)系統(tǒng)功能與穩(wěn)定性、體力與精力恢復(fù)、VAP等感染并發(fā)癥存在重要影響，是影響預(yù)后的重要因素。因此，目前國內(nèi)外重癥醫(yī)學(xué)均強(qiáng)調(diào)睡眠障礙評估與干預(yù)。機(jī)械通氣患者睡眠-覺醒周期紊亂與譫妄存在明顯相關(guān)，也是長期認(rèn)知功能障礙、嚴(yán)重焦慮和抑郁的危險因素［10］。譫妄是ICU行機(jī)械通氣患者常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)到30%～60%，是認(rèn)知功能損害、機(jī)械通氣時間延長、死亡的重要危險因素［11］。除睡眠外，年齡、病情嚴(yán)重程度、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛藥物、感染等因素也與譫妄的發(fā)生相關(guān)［12］。ICU機(jī)械通氣患者長時間處于與外界隔離的環(huán)境，多數(shù)采取了約束措施，加之各類管道較多，嚴(yán)重限制了活動，加之病房噪聲、燈光造成的惡性刺激與睡眠剝奪，導(dǎo)致睡眠障礙加重、譫妄發(fā)生風(fēng)險增加與持續(xù)時間延長［13-14］。

運(yùn)動療法是改善ICU機(jī)械通氣患者睡眠紊亂、降低譫妄發(fā)生率的有效方法［15］，可促進(jìn)患者認(rèn)知功能、定向力與注意力恢復(fù)。2013版《成人ICU患者疼痛、躁動、譫妄處理》［16］即提出早期開展康復(fù)活動可降低ICU患者譫妄發(fā)生風(fēng)險，應(yīng)將運(yùn)動療法作為譫妄防治的重要手段。ICU早期運(yùn)動療法應(yīng)是從簡單至復(fù)雜、被動至主動的循序漸進(jìn)過程。床上腳踏車運(yùn)動有助于提升早期運(yùn)動療法的規(guī)范性。本研究成立了ICU早期運(yùn)動治療小組，依據(jù)《專家共識》篩查符合條件的患者并制定個體化運(yùn)動方案，遵循循序漸進(jìn)原則，依據(jù)患者病情、意識等因素合理選擇運(yùn)動模式與強(qiáng)度，運(yùn)動過程中由護(hù)士進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)，該過程中嚴(yán)格進(jìn)行監(jiān)護(hù)并執(zhí)行安全標(biāo)準(zhǔn)，在保障安全的基礎(chǔ)上讓患者盡可能完成運(yùn)動方案。不僅如此，本研究同步為觀察組患者提供了非藥物輔助睡眠措施，眼罩、耳塞的應(yīng)用可減少光線、噪聲對睡眠的影響。研究顯示，運(yùn)動療法配合上述睡眠輔助措施可有效改善ICU患者睡眠質(zhì)量，降低譫妄發(fā)生風(fēng)險［17-18］。本研究得出了相近結(jié)果，觀察組在機(jī)械通氣第3天夜晚的PSG參數(shù)優(yōu)于對照組，表現(xiàn)為N1%較低，N3%、REM%與SE顯著較高，提示早期床上腳踏車運(yùn)動聯(lián)合非藥物輔助睡眠措施可有效改善機(jī)械通氣患者睡眠紊亂，提升睡眠質(zhì)量。不僅如此，觀察組譫妄發(fā)生率顯著較低，提示上述措施可有效降低譫妄發(fā)生風(fēng)險，為早期康復(fù)提供有利條件。

減少譫妄、改善睡眠質(zhì)量對ICU機(jī)械通氣患者康復(fù)的促進(jìn)作用毋庸置疑。竇英茹等［19］的研究顯示，早期床上腳踏車運(yùn)動可降低ICU機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時間與ICU住院時間。田甜等［20］的研究顯示，早期目標(biāo)導(dǎo)向活動可縮短ICU呼吸衰竭機(jī)械通氣患者機(jī)械通氣時間，改善睡眠質(zhì)量。本研究中盡管2組VAP發(fā)生率無顯著差異，但觀察組機(jī)械通氣時間、ICU住院時間均明顯縮短，提示早期床上腳踏車運(yùn)動聯(lián)合非藥物輔助睡眠措施可加快患者功能康復(fù)，降低治療成本。

綜上所述，早期床上腳踏車運(yùn)動聯(lián)合非藥物輔助睡眠措施可改善ICU機(jī)械通氣患者睡眠質(zhì)量，降低譫妄發(fā)生率，加快康復(fù)，縮短機(jī)械通氣時間與住院時間，具備較高的推廣價值。

利益沖突聲明：無。

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