人工肝支持系統(tǒng)對(duì)早中期重型病毒性肝炎患者睡眠與肝功能的影響

摘要 目的：評(píng)價(jià)人工肝支持系統(tǒng)對(duì)于早中期重型病毒性肝炎患者肝功能與睡眠質(zhì)量的影響。方法：選取2021年1月至2022年12月期間漳州正興醫(yī)院肝病內(nèi)科收治的早中期重型病毒性肝炎患者183例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=89）和觀察組（n=94）。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)內(nèi)科治療，觀察組加用人工肝支持系統(tǒng)治療，對(duì)比2組的治療效果。結(jié)果：觀察組患者的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)分為（10.36±0.97）分、睡眠狀況自評(píng)量表（SRSS）為（24.71±0.95）分，顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組患者的睡眠優(yōu)良率為81.91%（77/94），顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）為（105.18±9.57）U/L、總膽紅素（TBIL）為（125.75±10.47）μmol/L，顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組患者的Child-Pugh評(píng)分為（6.73±0.65）分、乙肝病毒DNA定量（HBV-DNA）為（3.18±0.29）lg cpies/mL，顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：人工肝支持系統(tǒng)應(yīng)用于早中期重型病毒性肝炎，有利于提高睡眠質(zhì)量，改善患者的肝功能，降低乙肝病毒水平，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞 人工肝支持系統(tǒng)；早中期；重型病毒性肝炎；睡眠質(zhì)量；PSQI；SRSS；肝功能；HBV-DNA

The Effect of Alss on Sleep and Liver Function in Patients with Early To Mid Stage Severe Viral HepatitisCHEN Jianneng，ZENG Jingli，ZHENG Yijia，ZHENG Ruidan

（Zhangzhou Zhengxing Hospital，Zhangzhou 363000，China）

Abstract Objective：To evaluate the effect of ALSS on sleep and liver function quality in patients with early to mid stage severe viral hepatitis.Methods：A total of 183 patients were divided into two groups according to different treatment methods.The control group received routine internal medicine treatment，while the study group received ALSS treatment.The treatment effects of the two groups were compared.Results：The PSQI score of the study group was（10.36±0.97） points，and the SRSS score was（24.71±0.95） points，significantly lower than the control group（Plt;0.05）;The excellent sleep rate of the research group was 81.91%（77/94），significantly higher than the control group（Plt;0.05）;The ALT of the study group was（105.18±9.57） U/L，and the TBIL was（125.75±10.47） μmol/L，significantly lower than the control group（Plt;0.05）;The Child Pugh score of the study group was（6.73±0.65） points，and the HBV-DNA score was（3.18±0.29） lg cpies/mL，which was significantly lower than the control group（Plt;0.05）.Conclusion：The application of ALSS in early and middle stage severe viral hepatitis can improve the liver function of patients，reduce the level of hepatitis B virus，improve the quality of sleep.

Keywords ALSS; Early and middle stages; Severe viral hepatitis; Sleep quality; PSQI; SRSS; HBV-DNA

中圖分類號(hào)：R338.63；R373.2+1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2024.05.014

重型病毒性肝炎是一種最嚴(yán)重的病毒性肝炎，國(guó)外的稱呼為嚴(yán)重肝炎、劇癥肝炎、暴發(fā)性肝炎等。按照急慢性程度區(qū)分，本病分為急性重型、亞急性重型、慢性重型3種類型，其病情惡化，進(jìn)展迅速，預(yù)后不良［1］。人工肝支持系統(tǒng)（Artificial Liver Support System，ALSS）以血漿置換為主，用于清除體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物，補(bǔ)充蛋白質(zhì)、凝血因子等各種活性物質(zhì)，可以暫時(shí)和部分替代肝功能，阻止肝病進(jìn)一步發(fā)展［2］。肝功能指標(biāo)固然是評(píng)價(jià)預(yù)后的重要指標(biāo)，事實(shí)上睡眠質(zhì)量也是評(píng)估ALSS治療效果的關(guān)鍵指標(biāo)，臨床研究發(fā)現(xiàn)，重型病毒性肝炎患者往往存在睡眠障礙，而我國(guó)治療失眠歷來強(qiáng)調(diào)“從肝論治”［3］。為此，本研究評(píng)價(jià)人工肝支持系統(tǒng)對(duì)于早中期重型病毒性肝炎患者睡眠質(zhì)量與肝功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年12月期間漳州正興醫(yī)院肝病內(nèi)科收治的早中期重型病毒性肝炎患者183例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=89）和觀察組（n=94）。對(duì)照組中男62例，女27例，年齡28～65歲，平均年齡（45.82±6.29）歲。觀察組中男65例，女29例，年齡29～67歲，平均年齡（45.96±6.38）歲。2組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)ZZH-2020-014）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查符合2000年全國(guó)病毒性肝炎會(huì)議確定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）凝血酶原活動(dòng)度為20%～40%；2）血小板＞5×109/L；3）血清膽紅素＞10倍正常值，或者每天增加17.1 μmol/L以上；4）已簽署知情同意書；5）病歷資料完整；6）無人工肝治療禁忌證。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）有嚴(yán)重全身或局部感染者；2）心腎肺功能嚴(yán)重障礙；3）不能耐受ALSS治療；4）合并嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾??；5）伴有重度腦水腫、腦疝等瀕危癥狀；6）合并惡性腫瘤。

1.5 研究方法 對(duì)照組采用常規(guī)內(nèi)科治療方式，主要是靜滴保肝藥物復(fù)方甘草酸苷（哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060571），使用乳酸鈉林格（華仁藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023794）維持水與電解質(zhì)平衡，根據(jù)患者情況實(shí)施綜合對(duì)癥治療，患者平常注意多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)的食物，以補(bǔ)充能量和增強(qiáng)抵抗力［5］。觀察組增加人工肝支持系統(tǒng)治療，地點(diǎn)位于專門的人工肝治療室內(nèi)，使用血液凈化儀［威高日機(jī)裝（威海）透析機(jī)器有限公司，型號(hào)DBB-EXA ESS，國(guó)械注準(zhǔn)20213100702］，在第1次ALSS治療前先為患者穿刺置管，建立靜脈通道。如果以高膽紅素血癥為主，則采用血漿置換，也就是把分離出的血漿舍棄掉，代之以新鮮血漿或代用液；如果合并高內(nèi)毒素血癥，則采用血液灌流，也就是采用活性炭或樹脂等吸附的方法，利用吸附劑的孔隙結(jié)構(gòu)去除血液中的毒性物質(zhì)；如果伴有肝性腦病，則實(shí)施血漿置換+血漿灌流；如果嚴(yán)重血漿過敏，則采用血漿吸附，也就是先把患者的血漿分離出來，然后采用吸附的方法清除血漿中的特定物質(zhì)，最后把血漿回輸?shù)交颊唧w內(nèi)；如果合并肝腎綜合征，或伴有水電解質(zhì)紊亂，則采用血漿置換+血液濾過（或血漿置換+血液透析），血液濾過利用過濾器濾出大量液體和溶質(zhì)（主要清除尿毒癥毒素與多余水分），同時(shí)補(bǔ)充置換液（與血漿液體成分相似），血液透析用于清除血液中水溶性強(qiáng)、分子量小、蛋白結(jié)合率低的毒性物質(zhì)。根據(jù)患者病情確定人工肝治療的頻率及次數(shù)，一般前兩周2次/周，以后1次/周，每例患者治療1～6次（平均3次左右）。每次治療時(shí)間為血液灌流約2 h/次、血漿吸附約2 h/次、血漿置換約4 h/次、血液透析約6 h/次、血液濾過24～48 h/次。血流速度60～150 mL/min；按照50～70 mL/kg計(jì)算，血漿置換量為2 500～4 500 mL/次；分離血漿速度25～30 mL/min，補(bǔ)充血漿置換液與分離血漿速度的速度保持平衡。在每次治療前常規(guī)給予地塞米松（國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41020036）5 mg、肝素（南京新百藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025851）10～20 mg；在治療中進(jìn)行心電與血壓監(jiān)護(hù)，反復(fù)監(jiān)測(cè)凝血活酶時(shí)間（Activated Clotting Time，ACT），并且根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整肝素量；在治療結(jié)束時(shí)用肝素鹽水封閉，留待下次ALSS使用。2組患者在治療的過程中注意嚴(yán)格臥床休息，確保足夠的能量供應(yīng)。

1.6 觀察指標(biāo) 治療4周后觀察患者的以下指標(biāo)，1）主要指標(biāo)見下。a.睡眠狀況分別采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）、睡眠狀況自評(píng)量表（Self-rating Scale of Sleep，SRSS）評(píng)價(jià)患者的睡眠狀況，其中PSQI涉及18個(gè)自評(píng)條目，總分為0～21分，得分越高說明睡眠質(zhì)量越差［6］；SRSS涉及10個(gè)項(xiàng)目，采用5級(jí)評(píng)分（1～5分），總分為10分（基本無睡眠問題）～50分（最嚴(yán)重），得分愈高說明睡眠問題愈嚴(yán)重［7］。b.睡眠優(yōu)良率，每天夜晚可以快速入睡，中途醒來0～1次，醒來后能快速睡著，白天感覺精力充沛，為優(yōu)；每天夜晚在0.5 h內(nèi)入睡，中途醒來2次，然后可以在0.5 h內(nèi)入睡，白天感覺精神尚可，視為良；每天夜晚入睡時(shí)間超過0.5 h，中途醒來3次以上，而且難以再次入睡，白天感覺精神疲憊，視為差［8］。根據(jù)“優(yōu)+良”的例數(shù)計(jì)算睡眠優(yōu)良率。c.肝功能指標(biāo)，清晨空腹抽取肘部靜脈血，檢測(cè)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（Alanine Aminotransferase，ALT，正常值7～40 U/L）、總膽紅素（Total Bilirubin，TBIL，正常值0～23 μmol/L），病毒性肝炎患者的ALT、TBIL異常增高。2）次要指標(biāo)。a.肝臟儲(chǔ)備功能，采用Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)肝臟的儲(chǔ)備功能，涉及5個(gè)方面的內(nèi)容，采用3級(jí)評(píng)分（1～3分），總分5～15分，得分越高說明肝臟儲(chǔ)備功能越差［9］。b.乙肝病毒DNA定量（HepatitisBvirus Deoxyribonucleic Acid，HBV-DNA）：清晨空腹抽取靜脈血，采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測(cè)HBV-DNA。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 睡眠質(zhì)量比較 治療前2組患者的PSQI、SRSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療4周后觀察組患者的PSQI評(píng)分為（10.36±0.97）分、SRSS評(píng)分為（24.71±0.95）分，都顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表1。

2.2 睡眠優(yōu)良率比較 觀察組患者的睡眠優(yōu)良率為81.91%（77/94），顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3 肝功能指標(biāo)比較 治療前ALT、TBIL比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。治療4周后觀察組患者的ALT為（105.18±9.57）U/L、TBIL為（125.75±10.47）μmol/L，均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.4 乙肝病毒DNA定量（HBV-DNA）、Child-Pugh評(píng)分比較 治療前2組患者的HBV-DNA、Child-Pugh評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療4周后，觀察組患者的HBV-DNA為（3.18±0.29）lg copies/mL、Child-Pugh評(píng)分為（6.73±0.65）分，均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表4。

3 討論

重型病毒性肝炎是由各種嗜肝病毒引起，指的是病情嚴(yán)重、進(jìn)展迅速、預(yù)后不良的病毒性肝炎，其中急性與亞急性無肝病基礎(chǔ)，慢性則有肝病史［10］。本病表現(xiàn)出肝功能衰竭，最大特征是肝臟組織廣泛壞死，其病死率較高，即使存活也比較容易走向肝硬化，因此會(huì)對(duì)患者的身心造成嚴(yán)重影響，進(jìn)而影響睡眠質(zhì)量［11］。ALSS是一種肝臟體外支持技術(shù)，其借助機(jī)械裝置形成體外循環(huán)，利用生物學(xué)裝置或者理化介質(zhì)凈化患者的血液，排除機(jī)體的代謝產(chǎn)物，并且補(bǔ)充生物活性物質(zhì)，其實(shí)質(zhì)就是暫時(shí)替代肝臟功能，避免病情進(jìn)一步惡化，幫助患者度過危險(xiǎn)期，而且為肝細(xì)胞再生提供時(shí)間，為肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件［12］。

從本研究的結(jié)果來看，觀察組患者的PSQI、SRSS評(píng)分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），睡眠優(yōu)良率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），與李玲芝等［13］的研究結(jié)果類似，提示ALSS有利于提高睡眠質(zhì)量。其中睡眠優(yōu)良率涉及入睡質(zhì)量、中途醒來、白天的精神狀況3個(gè)方面；SRSS涉及睡眠的整個(gè)過程，更多地圍繞睡眠本身來進(jìn)行評(píng)估；PSQI則從更廣泛的角度（包括睡眠本身、自我感受、身體變化、對(duì)日常生活的影響）來考察近1個(gè)月的睡眠情況。睡眠是人體基本的生理需求，充足的睡眠有利于讓身體休息、解除疲勞、恢復(fù)體力、調(diào)節(jié)身體平衡、維持機(jī)體免疫、為機(jī)體蓄積能量、增強(qiáng)機(jī)體免疫力等，從而讓患者處于較好的狀態(tài)。重型病毒性肝炎患者的睡眠質(zhì)量受到軀體傷害、內(nèi)毒素增加、體內(nèi)激素水平改變、心理打擊、身體不適、外部環(huán)境等多方面因素影響，睡眠障礙又會(huì)導(dǎo)致病情加重，呈現(xiàn)惡性循環(huán)［14］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝與生物節(jié)律有著密切關(guān)系，肝主藏血，血中藏魂，而魂主夜，肝郁則神魂失守、夜不得眠，故此講究從肝論治失眠。本研究結(jié)果證實(shí)了這種觀點(diǎn)，其原因可能在于，ALSS可以改善治療效果，糾正了內(nèi)分泌失調(diào)、內(nèi)環(huán)境惡化、生理系統(tǒng)紊亂的局面，也就緩解了機(jī)體不適，而且減輕了精神壓力，這有利于增強(qiáng)患者自信心，改善生活狀態(tài)，從而保持相對(duì)平和的心態(tài)，因此睡眠質(zhì)量更高［15-17］。本研究結(jié)果表明，觀察組患者的ALT、TBIL顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），與王眉等［16］的研究結(jié)果類似，提示ALSS有利于改善肝功能。ALT即谷丙轉(zhuǎn)氨酶，是肝臟損害最敏感的檢測(cè)指標(biāo)，正常時(shí)在人體血液中ALT的濃度很低，肝臟細(xì)胞受損時(shí)則異常增高。TBIL即總膽紅素，是衰老的紅細(xì)胞被分解和破壞后的產(chǎn)物，肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的代謝發(fā)揮著重要作用，肝細(xì)胞受損則TBIL在血液中積聚，因此TBIL是判斷重型病毒性肝炎的標(biāo)志性指標(biāo)。ALSS的作用就是暫時(shí)替代肝臟功能，凈化患者的血液，去除有毒有害物質(zhì)，而且及時(shí)補(bǔ)充必要的活性物質(zhì)，因此降低了ALT、TBIL的水平。加之ALSS有利于避免毒性物質(zhì)損害肝臟，促進(jìn)肝臟細(xì)胞再生和部分恢復(fù)肝功能，這也有利于降低血液中ALT、TBIL的濃度。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的HBV-DNA水平、Child-Pugh評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），其中Child-Pugh評(píng)分反映了肝臟的儲(chǔ)備功能，HBV-DNA定量反映了乙肝病毒水平（也就是肝臟的解毒功能），二者通過評(píng)價(jià)肝功能反映了治療效果。ALSS從多個(gè)方面改善肝功能，包括清除毒素、改善內(nèi)環(huán)境、補(bǔ)充活性物質(zhì)、阻止毒素進(jìn)一步損害肝細(xì)胞、促進(jìn)肝細(xì)胞再生等，因此觀察組患者的近期治療效果更好。

綜上所述，人工肝支持系統(tǒng)可以暫時(shí)替代肝臟功能，從而改善早中期重型病毒性肝炎患者的睡眠質(zhì)量與肝功能，此外ALSS有利于降低乙肝病毒水平，增強(qiáng)肝臟的儲(chǔ)備功能，具有較好的治療效果。我國(guó)是病毒性肝炎高發(fā)的國(guó)家，針對(duì)早中期重型病毒性肝炎積極優(yōu)化治療方案，有利于阻止病情惡化，為肝細(xì)胞再生創(chuàng)造條件，進(jìn)而讓廣大重型病毒性肝炎患者獲益。

利益沖突聲明：無。

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