機器人輔助下舌根惡性腫瘤擴大切除術(shù)：江西省首例報道（附視頻）

摘 要 2023年4月4日南昌大學第二附屬醫(yī)院口腔醫(yī)學診療中心頜面外科完成江西省首例機器人輔助下舌根惡性腫瘤擴大切除術(shù)?？偸中g(shù)時長62 min?；颊咝g(shù)后生命體征平穩(wěn)，吞咽功能恢復正常。于術(shù)后第3 d拔除氣管插管，第5 d拔除尿管。 術(shù)后第8 d拔除胃管并恢復飲食。病理結(jié)果提示高分化舌鱗狀細胞癌，（1/17）枚淋巴結(jié)見腫瘤轉(zhuǎn)移。術(shù)后復查血常規(guī)及生化全項檢查均未見明顯異常。目前患者恢復良好予以出院，總住院時長21 d。

關(guān)鍵詞 口腔鱗狀細胞癌；舌惡性腫物切除術(shù)；經(jīng)口入路機器人手術(shù)

中圖分類號 R608 R739.8 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）02-0254-05

Robot-assisted enlarged resection of malignant tumor of tongue root： the first case report in Jiangxi Province （with video）

ZHANG Ruoyan1， YANG Yuchen2， ZHONG Luyun2， SONG Li2， WANG Jun2

（1. Second Clinical Medical College， Nanchang University， Nanchang 330006， China; 2. Department of Stomatology， the Second Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330006， China）

Abstract On April 4， 2023， the first case of robot-assisted enlarged resection of malignant tumor on the root of tongue in Jiangxi Province was performed by the Department of Maxillofacial Surgery of the Oral Medicine Centre of the Second Affiliated Hospital of Nanchang University， with a total operative time of 62 min. The patient’s general vital signs were stable and the swallowing function recovered well after surgery. The tracheal tube was removed on the 3rd d after surgery， the urinary catheter was removed on the 5th d， the gastric tube was removed on the 8th day， and the patient return to normal diet on the 8th day. Postoperative pathological findings confirmed highly differentiated squamous cell carcinoma of the tongue， and metastasis was seen in （1/17） lymph nodes. No abnormal results were found in routine postoperative blood tests and biochemical tests. The patient is now recovered well and discharged from hospital with the length of hospital stay of 21 d.

Key words Oral Squamous Cell Carcinoma; Resection of Malignant Tongue Tumor; Transoral Robotic Surgery

口腔鱗狀細胞癌（Oral Squamous Cell Carcinoma，OSCC）是最常見的頭頸部癌癥之一，主要發(fā)生于舌部的前2/3處，其5年存活率為20%～50%，在口腔惡性腫瘤中占80%以上，具有惡性程度高、侵襲能力強、轉(zhuǎn)移快、預后差等特點，是人類第6大惡性腫瘤[1]。國際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）通常將舌前2/3歸于口腔癌，舌后1/3則為口咽癌[2]?？谘树[癌（Oropharyngeal Squamous Cell Carcinoma，OPSCC）是指累及舌根、咽側(cè)壁、扁桃體和軟腭等部位的鱗狀細胞癌?？谘什亏[癌多采用手術(shù)聯(lián)合輔助化療和/或放療的治療方式。以往對舌根咽旁腫瘤的手術(shù)治療，尤其是惡性腫瘤，大多需要采取經(jīng)下頜骨劈開入路，或下頜下側(cè)方入路才能完成[3]，術(shù)后患者恢復時間長，美觀及功能受到不同程度的影響。經(jīng)口入路機器人手術(shù)（Transoral Robotic Surgery，TORS）為口咽部腫瘤患者提供了一種新術(shù)式，可以在保證手術(shù)安全性和有效性的前提下，改善其預后及生活質(zhì)量。經(jīng)檢索發(fā)現(xiàn)，目前江西省尚無機器人輔助手術(shù)治療舌根惡性腫瘤的報道?；谇捌跈C器人輔助手術(shù)的操作經(jīng)驗，本中心于2023年4月4日探索性開展了1例機器人輔助下舌根惡性腫瘤擴大切除術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者，女，68歲，2022年10月

發(fā)現(xiàn)左舌根處有一外生性腫物，質(zhì)軟，無明顯觸壓痛，無特殊不適，伸舌稍左偏。磁共振平掃+注藥+增強掃描檢查提示左舌根腫物，呈浸潤性生長，大小約2.5 cm×3.0 cm×2.5 cm，腫物下緣累及舌?。ㄈ鐖D1）。喉鏡下組織活檢提示鱗狀細胞中-重度異型增生，初步診斷為左舌根惡性腫瘤，cTNM分期為T2N0M0，臨床分期為Ⅱ期。完善術(shù)前檢驗、檢查及麻醉評估后，確定患者具備手術(shù)條件。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前談話，術(shù)前8 h禁食禁水。

1.2.2 手術(shù)體位與入路 病變對側(cè)經(jīng)鼻插管全身麻醉后留置導尿管及胃管，建立靜脈輸液通道。頭下置硅膠頭圈輕度墊肩，頭部墊高，頸部后仰，使患者保持仰臥位。凝膠眼貼護眼，縫線固定氣管插管防止其脫出。術(shù)區(qū)常規(guī)口腔頜面外科消毒鋪巾。術(shù)者坐于控制臺前，助手坐于床旁機械臂系統(tǒng)左側(cè)（患側(cè)），通過觀察顯示屏進行吸除血唾及煙霧、牽引及擦拭內(nèi)鏡等操作輔助暴露術(shù)野。于距舌尖2 cm處縫置牽引線將舌體向外牽引，同時使用壓舌板輔助暴露舌根，對側(cè)前磨牙處放置開口器達芬奇機械臂系統(tǒng)從足端推入，3個機械臂置于口腔正中前下，成角度擺放以避免互相干擾（如圖2），鏡頭臂連接3D內(nèi)鏡，另外兩個機械臂分別連接單極電鏟及馬里蘭雙極電凝鉗[4]。

1.2.3 機器人一次對接與打點定位 于患者頭部上方與水平面成45°角完成機器人對接，機器人1、2號機械臂分別經(jīng)由機器人操作臂通道1、2進行操作。機器人操作臂通道1置入馬里蘭雙極電凝鉗，通道2置入單極電鏟，于腫物周圍1.5 cm處正常舌體組織上使用馬里蘭雙極電凝鉗打點定位，確定手術(shù)切除范圍。

1.2.4 機器人二次對接與舌根惡性腫瘤切除

保持患者體位及機器人位置不變，調(diào)整機器人1、2號機械臂分別經(jīng)由機器人操作臂通道1、2進行操作。沿設(shè)計切口分層切開舌根黏膜、黏膜下層及部分舌肌，完整切除腫物，術(shù)中見腫物大小約6.0 cm×5.0 cm×2.0 cm，放入標本袋送檢（如圖3）。

1.2.5 止血與縫合 生理鹽水沖洗創(chuàng)區(qū)并徹底止血后，VCP773D 4-0可吸收縫合線縫合切口。

2 結(jié)果

手術(shù)過程順利。總手術(shù)時長62 min（其中機器人對接時間22 min，機器人操作時間35 min，口腔外操作時間5 min），術(shù)中出血量約200 ml，無嚴重術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，T：36.2°C，P：81次/min，R：20次/min，BP：143/84 mmHg，吞咽功能恢復正常。于術(shù)后第3 d拔除氣管插管，第5 d拔除尿管，第8 d拔除胃管、恢復飲食。病理結(jié)果提示高分化舌鱗狀細胞癌，（1/17）枚淋巴結(jié)見腫瘤轉(zhuǎn)移，pTNM分期為T2N1M0，臨床分期為Ⅲ期，浸潤深度約2.5 cm。術(shù)后復查血常規(guī)及生化全項檢查均未見明顯異常。目前患者恢復良好予以出院，總住院時長21 d。

3 討論

過去，開放性切除術(shù)是OPSCC的主要治療方法，一般需行下唇和下頜骨切開術(shù)，以便進行根治性扁桃體和/或咽部切除術(shù)。手術(shù)造成的組織缺損往往需要通過取區(qū)域或微血管游離皮瓣進行重建，過大的皮瓣可能會影響功能恢復[5]。此外，手術(shù)本身對患者發(fā)音、進食及呼吸等方面的影響，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，甚至導致患者死亡。因此，非手術(shù)方式，如體外放射線治療、化療、短距離放射治療以及這些治療手段的組合，在一些中心取代了手術(shù)治療，其與開放式手術(shù)相比，患者功能恢復更快，早期并發(fā)癥發(fā)生率降低，住院時間更短。根據(jù)UICC 第8版TNM分期標準，T1～2N0M0（Ⅰ期和Ⅱ期）口咽癌被定義為癌癥早期。在早期疾病中，保守手術(shù)或放射治療可獲得類似的局部區(qū)域控制效果，早期疾病應(yīng)盡可能采用單一模式治療（手術(shù)或放療）[6]。

微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，包括經(jīng)口激光顯微手術(shù)（Transoral Laser Microsurgery，TLM）和TORS，使外科手術(shù)重新成為口咽癌的主要治療方法。早期階段的腫瘤通常可以采用手術(shù)或非手術(shù)的治療策略，均能取得良好的療效。隨著腫瘤T及N分期的推進，術(shù)后輔助放化療的需要增加，為減少并發(fā)癥的發(fā)生，非手術(shù)治療策略成為首選。在考慮將手術(shù)作為治療OPSCC的主要方式時，對獲得完全切除和陰性邊緣應(yīng)有較大的把握。因為陽性邊緣不僅影響預后，而且是術(shù)后化療的一個指征[7]。一般來說，術(shù)后化放療比單純放療導致的并發(fā)癥更多[8]，因此可能出現(xiàn)手術(shù)邊緣陽性和需要輔助化療的患者不應(yīng)進行手術(shù)，以免加重治療后遺癥。

Haughey B H等人[9]對204例Ⅲ期或Ⅳ期口咽癌患者行TLM的研究結(jié)果表明，其3年后局部控制率為97%，總生存率為86%，87%的患者吞咽功能正常。盡管TLM在縮短術(shù)后恢復時間、減少不良反應(yīng)、降低氣管切開和放置PEG管的概率等方面具有優(yōu)勢，但是該類手術(shù)的缺點也很顯著，包括操作視野有限，CO2激光器止血效果差，術(shù)中需要行多次冰凍切片以最終獲得陰性切緣，比較依賴于外科醫(yī)生與病理科醫(yī)生的密切合作，操縱器過長妨礙操作，不利于腫瘤的整體切除原則等，一定程度上限制了其在OPSCC中的應(yīng)用。

與傳統(tǒng)的經(jīng)口入路手術(shù)相比，機器人輔助手術(shù)能夠提供更優(yōu)的可視化可操作，且消除了“支點”效應(yīng)，解決了該類手術(shù)視野受限的問題[10]。此外，機器人手術(shù)系統(tǒng)能夠在狹窄的術(shù)區(qū)靈活地完成手術(shù)操作，具備出色的控制能力。2020年的一項多中心回顧性觀察研究[11]納入9745例早期口咽癌患者，其中2694例患者接受TORS。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)口手術(shù)患者比非經(jīng)口手術(shù)患者切緣陽性率更低（12.5% Vs 20.3%），5年總體生存率更佳（84.8% Vs 80.3%）。另一項研究[12]報道了177例口咽癌患者采用TORS治療未見術(shù)中或術(shù)后立即死亡，手術(shù)陽性邊緣率為4.3%，長期氣管切開率為2.3%，長期胃造口管率為5%。

美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫（National Cancer Database，NCDB）研究表明，接受微創(chuàng)初級手術(shù)治療T1-T2期OPSCC的患者比例從2004年的56%增加到2013年的82%[13]。這種重要的轉(zhuǎn)變是在隨機試驗證據(jù)不足的情況下發(fā)生的，這使得口咽癌的管理具有爭議性[14]。此前Yeh D H等人[15]發(fā)表的一項系統(tǒng)性文獻回顧未發(fā)現(xiàn)任何針對TORS和放療治療口咽癌的隨機對照試驗。該研究認為，兩種治療方式腫瘤學結(jié)果相似，但根據(jù)非隨機對照研究結(jié)果，TORS在功能預后方面表現(xiàn)更佳。

與之相反，ORATOR[8]試驗結(jié)果表明TORS相較于放療療法在治療口咽癌上無明顯優(yōu)勢，且口咽癌患者行TROS后與吞咽有關(guān)的生活質(zhì)量（Quality of Life，QOL）評分結(jié)果表現(xiàn)更差。ORATOR試驗是一項國際性、多中心、開放標簽、平行分組、第二階段的隨機研究，隨機分配（1：1）18歲及以上、美國東部腫瘤合作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分為0～2分、T1～2、N0～2的OPSCC患者接受放療（70Gy，若為N1～2，則接受化療）或TORS+頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（根據(jù)病理學，接受或不接受輔助化放療），主要終點是使用MD安德森吞咽困難量表（M.D. Anderson Dysphagia Inventory，MDADI）評分確定的1年時與吞咽有關(guān)的QOL。研究結(jié)果表明，放療組1年時的MDADI總分平均為86.9，而TORS+頸淋巴結(jié)清掃術(shù)組為80.1（P=0.042）。與手術(shù)組相比，放療組的中性粒細胞減少（18% Vs 0%）、聽力下降（38% Vs 15%）和耳鳴（35% Vs 6%）更多，手術(shù)組有更多的三凹癥病例（26% Vs 3%）。放療組最常見的不良事件是吞咽困難（n=6）、聽力下降（n=6）和黏膜炎（n=4），均為3級；手術(shù)組則是吞咽困難（n=9，均為3級），TORS術(shù)后有1例因出血導致死亡。接受放療的患者在治療1年后表現(xiàn)出更有利的與吞咽有關(guān)的生活質(zhì)量評分結(jié)果，盡管這種差異并無顯著的臨床意義。兩組之間的毒性模式不同，但腫瘤學結(jié)果相似。因此應(yīng)將兩種治療方案都告知OPSCC患者。上述結(jié)果與以往非隨機對照研究結(jié)果相沖突的原因可能與選擇偏差或混雜等因素有關(guān)。

現(xiàn)有證據(jù)表明，TORS較之放療治療口咽癌無明顯優(yōu)勢，因此不應(yīng)盲目推廣TORS。臨床應(yīng)用TORS時，應(yīng)仔細選擇病例，著重考慮腫瘤位置、原發(fā)灶大小、浸潤深度及手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗，術(shù)后組織缺損范圍等因素，這有利于患者獲得更好的功能學和腫瘤學結(jié)果。適用TORS的情況下，允許完全切除原發(fā)灶，同時可減少功能后遺癥。反之則應(yīng)該考慮開放手術(shù)或非手術(shù)治療。如何針對不同分期的口咽癌患者選擇最優(yōu)治療方案，仍需后期循證醫(yī)學證據(jù)更高的臨床試驗進一步驗證。

利益沖突聲明：無可能影響本文所報告工作的已知競爭性經(jīng)濟利益或個人關(guān)系。

作者貢獻說明：①張若雁、楊羽晨負責論文撰寫；②鐘廬云負責臨床資料整理；③宋莉、王軍負責論文修改及定稿。

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編輯：劉靜凱