CT血管造影雙期掃描對左心耳血栓的診斷價值

[摘" "要]" "目的：探討CT血管造影（computed tomographic angiography，CTA）雙期掃描在非瓣膜性房顫患者中診斷左心耳血栓的應(yīng)用價值。方法：非瓣膜性房顫患者104例，行左心耳CTA雙期掃描和經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）檢查，以TEE診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)“，分別計算CTA掃描第一期和第二期診斷左心耳血栓的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和診斷符合率，采用Kappa檢驗(yàn)評價CTA掃描與TEE診斷結(jié)果的一致性。結(jié)果：104例患者中CTA第一期掃描診斷左心耳內(nèi)血栓28例，無血栓76例，第二期掃描診斷血栓15例，無血栓89例。CTA第一期掃描診斷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和診斷符合率分別是100%，83.52%，46.43%，100%，85.58%，與TEE診斷一致性Kappa值0.559。第二期掃描診斷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和診斷符合率分別是100%，97.80%，86.67%，100%，98.08%，與TEE診斷一致性Kappa值0.918。結(jié)論：CTA雙期掃描診斷左心耳血栓具有很好的敏感度和陰性預(yù)測值，特異度、陽性預(yù)測值、準(zhǔn)確率均較高，排除血栓后無需進(jìn)一步行TEE檢查。

[關(guān)鍵詞]" "左心耳；血栓；CT血管造影；雙期掃描；非瓣膜性心房顫動

[中圖分類號]" "R445.3 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]" "B [DOI]" "10.19767/j.cnki.32-1412.2024.05.021

心房顫動（房顫）是常見的心律失常，致殘率、致死率高，已成為危害人類健康的重要公共衛(wèi)生問題。房顫發(fā)病率為1%～2%[1]，隨著年齡增長發(fā)病率有所增加。房顫時患者心房失去收縮功能，導(dǎo)致血液瘀滯和血凝塊形成，血栓脫落后可引發(fā)栓塞事件[2]。左心耳（left atrial appendage，LAA）是房顫患者血栓形成的常見部位，早期、準(zhǔn)確檢測左心耳內(nèi)是否存在血栓是避免血栓栓塞事件的重要方法，在肺靜脈電隔離術(shù)和左心耳封堵術(shù)術(shù)前評估中尤為重要。經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）是目前臨床上診斷左心耳血栓的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該方法屬于侵入性檢查，存在一定風(fēng)險，檢查結(jié)果準(zhǔn)確率有賴于操作者的技術(shù)水平[3]。CT血管造影（computed tomographic angiography，CTA）和三維重建技術(shù)是近年來新興的無創(chuàng)性檢測左心耳血栓的成像方式，能敏感識別小血栓，但單純早期成像無法區(qū)分血栓或循環(huán)淤血，特異性和陽性預(yù)測值較低[4-6]。本研究選擇2022年7月—2024年6月在我科住院的非瓣膜性心房顫動患者113例，分析CTA雙期掃描在左心耳血栓診斷中的應(yīng)用價值。

1" "資料與方法

1.1" "一般資料" "非瓣膜性心房顫動患者113例，行心臟CTA雙期檢查和TEE檢查，兩項(xiàng)檢查間隔時間小于48小時。有9例患者因CT圖像不清晰不能滿足診斷需求而被剔除，最終納入104例患者，其中男性60例，女性44例，平均年齡（74.0±7.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于18周歲；（2）臨床診斷為非瓣膜性心房顫動，包括陣發(fā)性、持續(xù)性、長程持續(xù)性和永久性房顫；（3）CT掃描圖像質(zhì)量良好，能滿足臨床診斷要求；（4）臨床資料完整；（5）患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肺、肝、腎功能不全，甲狀腺功能異常；（2）嚴(yán)重心律失?；蛐膭舆^速；（3）正在服用二甲雙胍；（4）對造影劑或碘過敏；（5）孕婦。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（2022-kY15）。

1.2" "檢查方法

1.2.1" "CTA雙期掃描：采用西門子SOMATOM Force雙源CT機(jī)進(jìn)行掃描。患者仰臥位，足先進(jìn)，雙手上舉，保持體位不動，掃描范圍從氣管分叉至膈肌。掃描條件：探測器準(zhǔn)直192×0.6 mm，管電壓100 kV，自動電流調(diào)制，間距0.15，F(xiàn)OV：200 mm。采用迭代重建算法，標(biāo)準(zhǔn)重建模式，重建層厚0.5 mm，間隔0.5 mm，回顧性心電圖門控?；颊叨啻纹翚饩毩?xí)后，以3.5 mL/s速率靜脈推注75 mL碘造影劑（Iobitridol 350，Guerbet，F(xiàn)rance），然后以4 mL/s速率推注生理鹽水。第一期采用閾值自動觸發(fā)掃描方式，監(jiān)測層置于左心房中部。觸發(fā)閾值100 Hu，觸發(fā)延遲時間6 s。第一期掃描結(jié)束后，延遲6 s行第二期掃描，然后將重建后圖像傳輸?shù)焦ぷ髡尽Ｓ?名有經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行獨(dú)立診斷，對第一期和第二期圖像上的左心耳充盈缺損進(jìn)行評估，如有分歧通過商議達(dá)成一致意見。分為無充盈缺損、假性充盈缺損（在第一期圖像上可見充盈缺損，但在第二期圖像上消失，見圖1）或持續(xù)性充盈缺損（在第一期和第二期圖像上均可見充盈缺損，見圖2）。CTA血栓形成定義：為掃描圖像中左心耳顯示充盈缺損，缺損部分密度與周圍組織存在明顯差異。

1.2.2" "TEE檢查：采用彩色超聲診斷系統(tǒng)（ACUSON SC2000，SIEMENS）和Z6Ms探頭（頻率2～7 MHz）進(jìn)行經(jīng)食管超聲檢查。檢查前患者禁食禁水≥6 h，口服鹽酸利多卡因膠漿進(jìn)行咽部局部浸潤麻醉，患者取左側(cè)臥位，經(jīng)食管伸入超聲探頭。當(dāng)探頭插入距門齒30～35 cm 時，調(diào)整探頭角度，以0°～180°全面掃查左心耳，觀察左心耳形態(tài)及有無血栓。血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)：多個切面均顯示邊界清晰的團(tuán)塊狀低回聲或等回聲，與周圍組織密度明顯不同。自發(fā)性超聲顯影（spontaneous echo contrast，SEC）則為漩渦樣運(yùn)動的“云霧狀”回聲[7]。

1.3" "統(tǒng)計學(xué)處理" "應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以TEE檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，計算CTA雙期掃描診斷左心耳血栓的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和診斷符合率。應(yīng)用Kappa檢驗(yàn)評價兩種檢查方法診斷左心耳血栓的一致性。

2" "結(jié)" " " 果

非瓣膜性心房顫動患者104例中在第一期掃描發(fā)現(xiàn)左心耳充盈缺損28例，診斷為左心耳內(nèi)血栓，無血栓76例，第二期掃描仍顯示充盈缺損15例，無血栓89例，其中13例患者在第二期掃描中充盈缺損征象消失，考慮為血流淤滯。15例持續(xù)性充盈缺損患者中13例經(jīng)食道超聲證實(shí)左心耳內(nèi)存在血栓，2例排除血栓。無論被CTA第一期還是第二期掃描排除血栓的患者在TEE檢查中也未見血栓。第一期掃描結(jié)果與TEE結(jié)果一致性Kappa值為0.559，第二期掃描結(jié)果與TEE一致性Kappa值為0.918（見表1）。CTA診斷左心耳內(nèi)血栓敏感度和陰性預(yù)測值均為100%，CTA第一期掃描診斷左心耳內(nèi)血栓特異度83.52%，陽性預(yù)測值46.43%，診斷符合率85.58%。第二期掃描特異度97.80%，陽性預(yù)測值86.67%，診斷符合率98.08%（見表2）。

3" "討" " " 論

房顫時由于心房無規(guī)律顫動，失去正常的收縮與舒張功能，左心耳由于其特殊的長鉤狀盲端結(jié)構(gòu)，血液容易發(fā)生淤滯而形成血栓[8]。TEE檢查將超聲探頭置入食管，避開胸壁、肋骨、肺、氣管等干擾，從心臟后方清晰顯示左心耳，是目前診斷左心耳血栓的“金標(biāo)準(zhǔn)”[9]。TEE為有創(chuàng)性檢查，患有食管疾病者不能耐受該檢查，導(dǎo)致臨床應(yīng)用受限。

CT血管造影具有良好的三維空間和時間分辨率，能十分敏感地識別左心耳內(nèi)小血栓，雙期掃描技術(shù)還能排除由于心律不齊、心律過快引起的CT圖像錯位[10]，即使房顫患者也可獲得滿足診斷的圖像，成為了解左心耳形態(tài)和結(jié)構(gòu)的可靠方法。

本研究發(fā)現(xiàn)，無論是CTA第一期掃描，還是第二期掃描，檢測左心耳內(nèi)血栓的敏感度和陰性預(yù)測值均為100%，與大部分研究的結(jié)果一致[11-12]。第二期掃描診斷血栓的特異度由第一期掃描的83.52%提升至97.80%，陽性預(yù)測值由46.43%提高至86.67%，診斷符合率由85.58%提升至98.08%，雙期掃描診斷與TEE檢查結(jié)果一致性較好（Kappa值0.918）。在CT上左心耳內(nèi)血栓表現(xiàn)為充盈缺損。然而，超聲檢查中看到房顫時血流緩慢引起的自發(fā)性超聲顯影在CT圖像上可造成明顯的充盈缺損。這種假性充盈缺損代表造影劑與血液未完全混合。單相CT掃描可能很難區(qū)分血栓和循環(huán)瘀血引起的假性充盈缺損，而延遲掃描則有助于兩者的區(qū)分，降低假陽性率，提高診斷的特異度和陽性預(yù)測值。

本研究進(jìn)一步分析顯示，第一期掃描發(fā)現(xiàn)左心耳充盈缺損28例，經(jīng)第二期掃描仍有15例充盈缺損而診斷為血栓形成。另13例第二期掃描顯示左心耳充盈均勻，排除血栓存在。這13例患者左心耳容積明顯增大，左室射血分?jǐn)?shù)較低，可能與左心耳內(nèi)血流充盈速度減慢、血流瘀滯有關(guān)。在第一期增強(qiáng)掃描時造影劑未能充盈整個左心耳而形成充盈缺損，隨著時間延長，在第二期掃描時造影劑均勻充盈整個左心耳，從而排除血栓。有研究認(rèn)為，左心耳血液流速降低和孔徑增大是非瓣膜性房顫患者發(fā)生腦卒中的獨(dú)立危險因素[13]。因此，第一期增強(qiáng)掃描中的假陽性可能是非瓣膜性房顫患者左心耳血栓形成的高危因素。GUO等[14]也發(fā)現(xiàn)，CTA中假陽性是房顫患者血栓栓塞事件的獨(dú)立危險因素。本研究中CTA雙期掃描有2例假陽性，原因是這2例患者左心耳形態(tài)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，具有豐富的梳狀肌和發(fā)達(dá)的肌小梁，可能造成造影劑充盈不充分、不均勻，形成圖像中充盈缺損而誤診為血栓。

綜上所述，CTA雙期掃描診斷左心耳血栓具有很好的敏感度和陰性預(yù)測值，特異度、陽性預(yù)測值、準(zhǔn)確率均較高，排除血栓后無需進(jìn)一步行TEE檢查。

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[收稿日期] 2024-09-13

（本文編輯" "繆宏建）