淺談肝硬化患者轉(zhuǎn)出ICU后的管理

肝硬化是指由多種病因引起的，以肝臟彌漫性纖維化、伴再生結(jié)節(jié)為主要臨床特點(diǎn)的疾病，病毒性肝炎、酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝病等是其主要病因。隨著肝硬化病情的進(jìn)展，肝臟功能出現(xiàn)進(jìn)行性下降，患者在肝硬化的失代償期會(huì)出現(xiàn)腹水、消化道出血、腎衰竭、呼吸衰竭、重癥感染、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥而需要反復(fù)住院治療。重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）是收治危重癥患者并為其提供多臟器功能支持的科室。經(jīng)過(guò)ICU治療后患者轉(zhuǎn)危為安，但轉(zhuǎn)出后仍需要進(jìn)行精細(xì)化管理。

1.原發(fā)病的控制：（1）病毒性肝炎的患者需要持續(xù)使用抗病毒藥物，切忌不規(guī)范用藥造成病毒反彈，引起病情快速進(jìn)展。（2）酒精性肝病的患者務(wù)必嚴(yán)格戒酒。（3）自身免疫性肝病患者要遵囑口服激素或免疫抑制劑。（4）遵囑應(yīng)用其他藥品。

2.飲食管理：遵照“循序漸進(jìn)”的原則，先進(jìn)稀流食物，根據(jù)胃腸道的耐受情況逐漸增加量和頻次，鼓勵(lì)進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)類(lèi)食物。切不可食用堅(jiān)果等堅(jiān)硬的食物，避免堅(jiān)硬的食物刺破曲張的食道和胃底靜脈，造成消化道大出血。此外，多數(shù)患者合并頑固性腹水，需要限鹽限水。避免吃得過(guò)咸和飲水過(guò)量而導(dǎo)致全身水腫和腹水增加。記錄每日的液體出入量，監(jiān)測(cè)每日體重的變化。避免液體的“大出大入”，引起循環(huán)波動(dòng)，要把液體控制的恰到好處。

3.神志方面：肝性腦病的臨床表現(xiàn)差異較大，有時(shí)并不表現(xiàn)為明顯的意識(shí)障礙和行為異常，尤其當(dāng)患者出現(xiàn)隱匿性肝性腦病時(shí)，更不易被察覺(jué)。如患者出現(xiàn)發(fā)呆、眼神空洞、反應(yīng)遲鈍、答非所問(wèn)等早期意識(shí)障礙等情況，需進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)患者姓名、目前所處的環(huán)境、白晝的辨別以及簡(jiǎn)單加減法的計(jì)算，如出現(xiàn)顯著異常，則應(yīng)警惕肝性腦病加重，需要盡快就醫(yī)。

4.二便的管理：小便管理：監(jiān)測(cè)每日尿量，關(guān)注尿色的變化，如尿色明顯變黃，同時(shí)伴有皮膚及鞏膜“黃染”加深，需要警惕黃疸加重；如出現(xiàn)尿液顏色鮮紅，同時(shí)伴有牙齦出血、全身出血點(diǎn)及瘀斑，需要警惕泌尿系統(tǒng)出血。

大便管理：大便可以促進(jìn)血氨的排泄，有助于肝性腦病的控制?？梢赃m量應(yīng)用乳果糖等緩瀉劑，且排便時(shí)不宜用力過(guò)猛。監(jiān)測(cè)大便的量和性狀，保證每日都有大便的排泄。應(yīng)用灌腸劑時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，防止損傷腸管。如出現(xiàn)大便鮮紅或黑便，需警惕消化道出血的可能。

5.血壓管理：每日監(jiān)測(cè)血壓、心率，基礎(chǔ)存在高血壓患者需規(guī)律口服降壓藥物；如出現(xiàn)心率較基礎(chǔ)值增加10次/分，收縮壓較基礎(chǔ)值下降20 mmHg，需要懷疑休克，應(yīng)盡快到醫(yī)院就診。

6.呼吸功能管理：避免應(yīng)長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的墜積性肺炎。因病不能下地的患者，應(yīng)保證床頭指數(shù)抬高至少30°，每?jī)尚r(shí)在他人協(xié)助下翻身、拍背。拍背應(yīng)該保證手掌為空心狀態(tài)，遵從由下至上、由外向內(nèi)的拍背順序。每日嘗試數(shù)次深呼吸來(lái)促進(jìn)肺部的膨脹；如出現(xiàn)痰液濃稠、量多或呼吸困難情況，需盡早到醫(yī)院治療。

7.感染的管理：患者免疫功能差，在ICU期間進(jìn)行的系統(tǒng)治療可能有侵入性導(dǎo)管等。需注意以下感染類(lèi)型：（1）腹腔感染：是肝硬化患者常見(jiàn)的一種感染類(lèi)型，患者多出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，可伴有或不伴有發(fā)熱癥狀，進(jìn)行簡(jiǎn)單的查體就可進(jìn)行初步判斷。如患者出現(xiàn)腹痛，可讓患者平臥在床上，雙腿蜷起，輕輕按壓腹部，如患者出現(xiàn)明顯腹痛癥狀，然后快速移開(kāi)按壓手指，出現(xiàn)腹痛加重，可以考慮存在腹腔感染 ；（2）肺部感染：如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喘憋等呼吸道癥狀，需考慮肺部感染的發(fā)生；（3）泌尿系統(tǒng)感染：如出現(xiàn)發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛、腰酸、腰疼等癥狀，需考慮患者出現(xiàn)了泌尿系統(tǒng)感染。出現(xiàn)任何形式的感染，均需盡快就醫(yī)。

8.下肢血栓的預(yù)防：患者轉(zhuǎn)出ICU后，仍有一定的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。因此需要多種形式的靜脈血栓的預(yù)防措施。具有行動(dòng)能力的出院患者，在白天應(yīng)該每隔1 ～

2小時(shí)下地活動(dòng)至少半小時(shí)；適量飲水，避免血液濃縮引起血流瘀滯后出現(xiàn)血栓形成。臥床病人則可以使用以下預(yù)防手段：（1）彈力襪：可以有效促進(jìn)下肢靜脈血液回流。但需要注意因人而異，選擇合適型號(hào)的彈力襪。型號(hào)過(guò)小可能造成皮膚損傷，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致皮下出血，形成瘀點(diǎn)瘀斑；而型號(hào)過(guò)大不能起到很好的作用；（2）踝泵運(yùn)動(dòng)：患者可進(jìn)行勾腳尖和腳尖下壓交替進(jìn)行的動(dòng)作，每組動(dòng)作重復(fù)20 ～ 30次，每日3 ～ 4次，雙腿交替進(jìn)行或同時(shí)進(jìn)行。

9.心理支持和社會(huì)再適應(yīng)：臨床往往重視患者軀體疾病的治療，而忽略對(duì)患者的心理支持?；颊咴谌胱CU期間軀體和心理的創(chuàng)傷可能導(dǎo)致患者出院后出現(xiàn)如抑郁、焦慮甚至創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，其發(fā)生率最高達(dá)63%，對(duì)患者和家庭造成沉重負(fù)擔(dān)。了解患者的處境和經(jīng)歷，給予支持性心理治療干預(yù)和認(rèn)知行為療法干預(yù)等手段能幫助患者重拾信心。在支持性心理治療干預(yù)中，可以通過(guò)心理支持調(diào)整患者對(duì)應(yīng)激事件的看法，逐步從容地接受不可預(yù)知事件，適應(yīng)現(xiàn)實(shí)環(huán)境；認(rèn)知行為療法干預(yù)主要是通過(guò)識(shí)別患者的負(fù)性思想，通過(guò)采用角色扮演、情景模擬等方式，重現(xiàn)負(fù)性自動(dòng)想法事件，讓患者對(duì)認(rèn)知中的不合邏輯之處進(jìn)行自我領(lǐng)悟。另外可以讓患者學(xué)習(xí)漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練、減壓操等舒緩壓力、緩解情緒的方法，每天進(jìn)行放松訓(xùn)練30分鐘，來(lái)逐漸擺脫原有的想法和思維模式。

牢記以上幾點(diǎn)，放松心情，保證充足的睡眠，適量進(jìn)行戶(hù)外活動(dòng)，保持身心愉悅，一定能幫助患者順利度過(guò)轉(zhuǎn)出ICU的關(guān)鍵時(shí)期。此外，患者應(yīng)該嚴(yán)格按照出院醫(yī)囑進(jìn)行基礎(chǔ)疾病用藥和規(guī)律復(fù)診，如有不適盡早就醫(yī)。

（本文編輯 李永歡）