加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管的特定目標(biāo)和主要路徑

張 卿

（中國(guó)政法大學(xué)法與經(jīng)濟(jì)學(xué)研究院 北京 100088）

國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》（國(guó)辦發(fā)〔2023〕17號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施意見》），提出要完善長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，做實(shí)常態(tài)化監(jiān)管，推進(jìn)智能監(jiān)控和社會(huì)監(jiān)督常態(tài)化，特別是建立健全激勵(lì)與約束并重的監(jiān)管機(jī)制，更大激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鸬膬?nèi)生動(dòng)力。

目前，我國(guó)理論界對(duì)常態(tài)化監(jiān)管的基本內(nèi)涵仍有爭(zhēng)議，實(shí)務(wù)界也并未對(duì)此次醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管的特定目標(biāo)進(jìn)行界定，這可能對(duì)本次加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的具體實(shí)施以及既定目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)產(chǎn)生一定影響。本文分析了醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管的內(nèi)涵，在此基礎(chǔ)上明確了特定目標(biāo)和具體路徑，認(rèn)為可以從加強(qiáng)并完善醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管，創(chuàng)新、優(yōu)化和綜合使用多種監(jiān)管方式，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理以及合規(guī)不處罰等制度創(chuàng)新三個(gè)途徑來(lái)實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)。

1 基本內(nèi)涵

《實(shí)施意見》并未對(duì)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管給出確切定義或說(shuō)明基本內(nèi)涵，但提出了對(duì)該項(xiàng)工作的總體要求，即必須“加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法力度，切實(shí)落實(shí)各方監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)基金監(jiān)管能力建設(shè)，綜合運(yùn)用多種監(jiān)管方式，不斷完善長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，加快構(gòu)建權(quán)責(zé)明晰、嚴(yán)密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管體系”。醫(yī)保部門加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的有效措施主要包括以下三個(gè)方面：一是點(diǎn)線面結(jié)合，推進(jìn)飛行檢查、專項(xiàng)整治和日常監(jiān)管常態(tài)化。二是現(xiàn)場(chǎng)和非現(xiàn)場(chǎng)相結(jié)合，推動(dòng)智能監(jiān)控常態(tài)化。三是政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合，推進(jìn)社會(huì)監(jiān)督常態(tài)化。

一般認(rèn)為，常態(tài)化監(jiān)管是與突擊監(jiān)管、專項(xiàng)監(jiān)管、運(yùn)動(dòng)式監(jiān)管相對(duì)應(yīng)的概念。從狹義上理解，根據(jù)不同監(jiān)管的發(fā)生頻率不同，常態(tài)化監(jiān)管是比突擊監(jiān)管或運(yùn)動(dòng)式監(jiān)管發(fā)生頻率更高甚至不間斷發(fā)生的監(jiān)管。從廣義上理解，常態(tài)化監(jiān)管應(yīng)不限于發(fā)生頻率的高低，包括更多的監(jiān)管主體、更高頻率的監(jiān)管檢查、更加全面的監(jiān)管檢查范圍和對(duì)象、更多種類的監(jiān)管方式和監(jiān)管工具。有學(xué)者認(rèn)為，常態(tài)化監(jiān)管是指在法治框架下依據(jù)明確的法律法規(guī)，統(tǒng)籌考慮安全與發(fā)展的基本理念，依托多元主體協(xié)同治理、多元工具系統(tǒng)運(yùn)用，開展敏捷監(jiān)管、精準(zhǔn)監(jiān)管、透明監(jiān)管與規(guī)范監(jiān)管[1]。

本文認(rèn)為,上述學(xué)者的觀點(diǎn)已包含對(duì)常態(tài)化監(jiān)管的合法性和合理性要求。合法性體現(xiàn)在監(jiān)管需在法治框架下依據(jù)明確的法律法規(guī)而開展以及規(guī)范監(jiān)管要求；合理性體現(xiàn)在需統(tǒng)籌考慮安全與發(fā)展的基本理念，開展敏捷監(jiān)管、精準(zhǔn)監(jiān)管等要求。但在具體實(shí)踐中一些常態(tài)化監(jiān)管行為可能并未遵守相關(guān)法律規(guī)定。更重要的是，這些可以作為常態(tài)化監(jiān)管依據(jù)的法律規(guī)定不會(huì)憑空產(chǎn)生，需要立法者根據(jù)常態(tài)化監(jiān)管的目標(biāo)，通過(guò)法律規(guī)定明確相關(guān)監(jiān)管主體的權(quán)利和義務(wù)，從而對(duì)常態(tài)化監(jiān)管提出具體要求。因此，本文將進(jìn)一步對(duì)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管的特定目標(biāo)進(jìn)行深入分析。

2 特定目標(biāo)

根據(jù)《實(shí)施意見》的相關(guān)內(nèi)容，本文認(rèn)為，保障醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行、提高基金使用效率、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)是加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)，也是醫(yī)?；鸨O(jiān)管乃至整個(gè)醫(yī)療保障制度的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)之一。該長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，需要醫(yī)?；I資、待遇、支付和基金監(jiān)管各項(xiàng)制度的建立、完善和實(shí)施。理論上，醫(yī)?；I資、待遇、支付和基金監(jiān)管等各項(xiàng)制度都有其特定目標(biāo)，每一個(gè)特定目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)都有助于實(shí)現(xiàn)前述長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。比如，基金監(jiān)管制度的目標(biāo)就是在現(xiàn)有執(zhí)法資源條件下，通過(guò)基金監(jiān)管執(zhí)法來(lái)確保醫(yī)?；I資、待遇和支付制度能得到最大程度的遵守。作為醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度的一部分，加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管也應(yīng)有其適當(dāng)?shù)奶囟繕?biāo)，從而推動(dòng)長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

根據(jù)諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主貝克爾教授的執(zhí)法理論，立法和執(zhí)法活動(dòng)能通過(guò)增加潛在違法行為人認(rèn)為的違法成本，即PS值（其中P值為潛在的違法行為人預(yù)計(jì)被行政機(jī)關(guān)或司法機(jī)關(guān)查處的可能性，S值為潛在的違法行為人預(yù)計(jì)將受到的處罰或物質(zhì)、精神上的損失等），而減少違法行為。一旦潛在的違法行為人認(rèn)為其違法成本PS值等于或超過(guò)其通過(guò)違法行為獲得的收益U值，即滿足不等式“U＜PS”，執(zhí)法活動(dòng)就形成有效震懾，說(shuō)明該潛在的違法行為人將不會(huì)從事該違法行為，進(jìn)而提高法律的遵守程度[2]。更重要的是，立法和執(zhí)法工作的目標(biāo)不應(yīng)僅僅滿足于使上述不等式成立，還應(yīng)滿足以較小的社會(huì)成本使不等式成立，從而形成有效震懾，具體原因如下。

一是在當(dāng)前執(zhí)法資源有限的情況下，推行該目標(biāo)能節(jié)省更多的執(zhí)法資源，以增加執(zhí)法力度和擴(kuò)大執(zhí)法范圍，進(jìn)一步提高潛在違法行為人預(yù)計(jì)被查處可能性P值，從而導(dǎo)致更高程度的法律遵守。

二是可以在很大程度上避免“過(guò)度處罰”“過(guò)罰不當(dāng)”等不當(dāng)執(zhí)法行為，以較小的成本使不等式“U＜PS”成立。這主要體現(xiàn)在處罰種類的使用上，罰款這類主要影響被處罰人財(cái)產(chǎn)權(quán)益但沒(méi)有明顯的社會(huì)凈損失的財(cái)產(chǎn)罰成本較小，而其他更嚴(yán)厲的處罰,如拘留、有期徒刑等自由罰,往往意味著付出更多的執(zhí)法成本（資源）和社會(huì)成本，因而，可以盡可能使用社會(huì)成本較低的處罰手段來(lái)實(shí)現(xiàn)有效震懾。醫(yī)保基金欺詐騙保行為一般表現(xiàn)為取得金錢上的收益（U值通?？梢杂媒疱X量化表示），增加S值，往往使用成本較低的罰款就可以提高震懾程度。

作為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的一項(xiàng)改革措施，加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管將提高潛在的違法行為人違法、違約使用醫(yī)?；鹦袨楸徊樘幍目赡苄?。根據(jù)上述執(zhí)法理論，加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管的特定目標(biāo)應(yīng)在于以較現(xiàn)有監(jiān)管措施更少的監(jiān)管執(zhí)法成本實(shí)現(xiàn)對(duì)相關(guān)違法、違約行為的有效震懾，從而在給定有限執(zhí)法資源條件下最大程度提高守法和守約程度。

3 主要路徑

3.1 加強(qiáng)并優(yōu)化醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管

醫(yī)保基金監(jiān)管涉及被監(jiān)管對(duì)象行為的數(shù)據(jù)信息量巨大，監(jiān)管依據(jù)的相關(guān)行業(yè)法律、法規(guī)等內(nèi)容龐雜，傳統(tǒng)的人工稽核和稽查方式成本較高，在執(zhí)法資源有限的條件下很難支撐對(duì)醫(yī)?；鸬某B(tài)化監(jiān)管。醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控方式主要通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)采集、分析和使用醫(yī)保數(shù)據(jù)，并進(jìn)一步采取后續(xù)監(jiān)管行為來(lái)規(guī)范醫(yī)?；鸬氖褂眯袨椋暂^低的成本實(shí)現(xiàn)合規(guī)。《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，“全面建立智能監(jiān)控制度”和“實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控”。國(guó)家醫(yī)保局自2018年成立以來(lái)，一直在大力推動(dòng)醫(yī)保智能監(jiān)管，現(xiàn)有國(guó)家和省級(jí)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了全國(guó)醫(yī)保一張網(wǎng)，為智能監(jiān)管奠定了基礎(chǔ)。

《實(shí)施意見》進(jìn)一步提出，依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)，充分運(yùn)用醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，建立行政檢查和執(zhí)法全流程指揮調(diào)度平臺(tái)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶?shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全過(guò)程智能監(jiān)控，提升精準(zhǔn)化、智能化水平。加快醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)建設(shè)和應(yīng)用，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)維護(hù)升級(jí)，不斷提升智能監(jiān)控效能。實(shí)施國(guó)家醫(yī)保反欺詐智能監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，常態(tài)化開展醫(yī)保數(shù)據(jù)篩查分析，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析鎖定醫(yī)保基金使用違法違規(guī)行為，發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為規(guī)律，有針對(duì)性地加大宏觀管控、現(xiàn)場(chǎng)檢查執(zhí)法和精準(zhǔn)打擊力[3]。

現(xiàn)階段醫(yī)保智能監(jiān)管主要在知識(shí)庫(kù)相關(guān)基礎(chǔ)上，通過(guò)人工設(shè)定智能監(jiān)控規(guī)則，為違法違規(guī)行為劃出“紅線”，進(jìn)而識(shí)別這些行為并進(jìn)行預(yù)警。具體而言，在醫(yī)保智能監(jiān)管實(shí)踐中，醫(yī)保部門往往通過(guò)使用設(shè)定的智能監(jiān)控規(guī)則，監(jiān)測(cè)分析醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)數(shù)據(jù)，通過(guò)賬號(hào)流轉(zhuǎn)高速交叉對(duì)比，可以將個(gè)體數(shù)據(jù)整合成系統(tǒng)數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂弥羞`反上述規(guī)則的異常使用狀況。相對(duì)于人工稽核，智能監(jiān)控方式大大提高了監(jiān)管效率。但是，醫(yī)保基金監(jiān)管涉及海量數(shù)據(jù)信息，且規(guī)則精細(xì)復(fù)雜，人工設(shè)定的醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管規(guī)則往往不夠全面、不夠精準(zhǔn)，還需進(jìn)一步優(yōu)化提升。

因此，本文建議引入人工智能的前沿技術(shù)，模擬專家思維，研發(fā)醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管工具，讓計(jì)算機(jī)系統(tǒng)機(jī)器學(xué)習(xí)自行發(fā)展更加全面和精準(zhǔn)的規(guī)則，實(shí)現(xiàn)更加先進(jìn)的智能監(jiān)管，更好地做實(shí)醫(yī)?；鸪B(tài)化監(jiān)管。除此之外，醫(yī)保部門還需要確保智能監(jiān)控方式符合相關(guān)法律制度的要求，即確保合規(guī)性，包括明確醫(yī)保數(shù)據(jù)的收集使用范圍與程序、技術(shù)使用規(guī)則、數(shù)據(jù)安全、法制審核和技術(shù)審核等方面的具體規(guī)定。

3.2 綜合運(yùn)用多種監(jiān)管方式并進(jìn)一步優(yōu)化

《實(shí)施意見》要求實(shí)施分類處置，綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等多種手段分類施策，既要“完善行刑銜接機(jī)制”，又要“做好協(xié)議處理與行政處罰的有效銜接”“對(duì)涉嫌違紀(jì)和職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問(wèn)題線索及時(shí)移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)，建立健全重要線索、重大案件聯(lián)查聯(lián)辦和追責(zé)問(wèn)責(zé)機(jī)制，強(qiáng)化震懾效應(yīng)”。綜合運(yùn)用上述多種監(jiān)管方式并不是無(wú)差別地全面疊加使用各種監(jiān)管方式，也不應(yīng)盡可能使用震懾力最強(qiáng)的刑事處罰來(lái)實(shí)現(xiàn)有效震懾。因?yàn)檫@些震懾力最強(qiáng)的監(jiān)管手段往往成本最高，如果那些震懾力相對(duì)較弱但成本較低的監(jiān)管手段能夠?qū)`法（違約）行為人形成有效震懾，就無(wú)需使用震懾力最強(qiáng)的監(jiān)管手段。全面疊加使用各種監(jiān)管方式不僅違反了過(guò)罰相當(dāng)?shù)脑瓌t，而且成本極高，在目前我國(guó)執(zhí)法資源有限的條件下即使能實(shí)現(xiàn)也會(huì)造成資源浪費(fèi)，即將一大部分寶貴的執(zhí)法資源用于查處同一違法（約）行為，而不是更多的違法違約行為。因此，綜合運(yùn)用多種監(jiān)管方式并不斷優(yōu)化的目的是發(fā)揮上述多種監(jiān)管方式的各自優(yōu)勢(shì)，在有限監(jiān)管執(zhí)法資源的前提下，以較小的社會(huì)總成本來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)違法、違約行為的有效震懾，從而獲得最大程度的法律遵守和提高醫(yī)?；鹗褂眯蔥4]。

為完善行刑銜接機(jī)制，我們應(yīng)充分認(rèn)識(shí)行政處罰較刑事處罰手段成本明顯較低這一優(yōu)點(diǎn)。震懾力相對(duì)較強(qiáng)的刑事處罰應(yīng)在行政處罰無(wú)法形成有效震懾的情況下使用。一般認(rèn)為，行政罰款受到被處罰人有限財(cái)產(chǎn)和有限責(zé)任破產(chǎn)豁免的限制，一旦罰款金額高到被處罰人無(wú)法支付的情況，那么高額罰款就無(wú)法產(chǎn)生有效震懾。此時(shí)，使用刑事處罰機(jī)制就可以采取有期徒刑、無(wú)期徒刑甚至死刑等對(duì)自然人震懾力更強(qiáng)的人身處罰，無(wú)須像財(cái)產(chǎn)處罰那樣受到被處罰人有限財(cái)產(chǎn)和有限責(zé)任破產(chǎn)豁免的限制。在打擊欺詐騙保方面，根據(jù)我國(guó)《刑法》第二百六十六條（詐騙罪）的規(guī)定，要求的騙保金額最低（也稱“起刑點(diǎn)”，我國(guó)各省規(guī)定不一[5]）為3000元到6000元整體較低[6]，騙取醫(yī)保基金達(dá)到起刑點(diǎn)以上金額的許多違法行為，可以用行政處罰來(lái)實(shí)現(xiàn)有效震懾。

本文認(rèn)為，可以為醫(yī)?；鹌墼p騙保犯罪行為新設(shè)一項(xiàng)罪名：醫(yī)療保障基金詐騙罪，并為單位（法人）犯罪和個(gè)人（自然人）犯罪設(shè)立不同且具有一定幅度的較現(xiàn)行規(guī)定更高的起刑點(diǎn)，以應(yīng)對(duì)因騙保人的不同財(cái)產(chǎn)狀況和不同實(shí)際騙保金額等復(fù)雜情況導(dǎo)致行政處罰形成有效震懾的范圍不同的情形。

對(duì)于同一行為既構(gòu)成違約又構(gòu)成違法的情形，主要涉及違約追責(zé)（協(xié)議處理的主要手段）與行政處罰的有效銜接，行政處罰機(jī)制整體上比違約追責(zé)機(jī)制對(duì)違約（法）方的不利處分（包括減損權(quán)益和增加義務(wù)）程度更高，在同等條件下所能形成的震懾程度也更高。但由于違約追責(zé)機(jī)制成本較低，能對(duì)違約（法）方形成有效震懾的違約追責(zé)機(jī)制應(yīng)比行政處罰機(jī)制優(yōu)先使用。只有違約追責(zé)機(jī)制的震懾力不足時(shí)，才可以使用行政處罰機(jī)制。

為了確保違約追責(zé)機(jī)制的優(yōu)先使用，本文認(rèn)為可以從以下三方面進(jìn)行落實(shí)。

首先，對(duì)初次違約（法）且已及時(shí)改正，通過(guò)協(xié)議管理途徑（如約定補(bǔ)償性違約金等）退還違約基金支出以避免基金損失的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保行政部門不予行政處罰。依據(jù)我國(guó)《行政處罰法》第三十三條規(guī)定：“初次違法且危害后果輕微并及時(shí)改正的，可以不予行政處罰?！钡绻c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在初次違法后再次從事違約（法）行為，說(shuō)明單單使用違約追責(zé)機(jī)制沒(méi)有產(chǎn)生足夠的震懾，應(yīng)采用進(jìn)一步的行政處罰機(jī)制。

其次，一些違約（法）行為輕微并及時(shí)改正，沒(méi)有造成危害后果的，不予行政處罰。除我國(guó)《行政處罰法》第三十三條規(guī)定有此內(nèi)容外，《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》第十三條也規(guī)定，“違法行為輕微并及時(shí)改正，未造成危害后果的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)不予處罰”。

第三，除法律、行政法規(guī)另有規(guī)定外，違約（法）的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有證據(jù)足以證明沒(méi)有主觀過(guò)錯(cuò)的，不予行政處罰。我國(guó)《行政處罰法》第三十三條對(duì)此有明確規(guī)定。從理論上分析，對(duì)于沒(méi)有主觀過(guò)錯(cuò)的違約（法）方，無(wú)需使用行政處罰甚至刑事處罰來(lái)對(duì)其形成有效震懾。

值得注意的是，前述行刑銜接機(jī)制往往要求選擇行政處罰或刑事處罰之一加以適用；而協(xié)議處理與行政處罰的有效銜接則要求在優(yōu)先選擇協(xié)議處理方式的前提下，在需要采用行政處罰時(shí)，與協(xié)議處理疊加適用?！缎姓幜P法》第八條規(guī)定：“公民、法人或者其他組織因違法行為受到行政處罰，其違法行為對(duì)他人造成損害的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)民事責(zé)任?！痹摲ǖ诙艞l還規(guī)定“對(duì)當(dāng)事人的同一個(gè)違法行為，不得給予兩次以上罰款的行政處罰。同一個(gè)違法行為違反多個(gè)法律規(guī)范應(yīng)當(dāng)給予罰款處罰的，按照罰款數(shù)額高的規(guī)定處罰?！睂W(xué)界還在該條規(guī)定基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提出“一事不二罰”的原則，即對(duì)違法行為人的同一個(gè)違法行為,不得以同一事實(shí)和同一依據(jù),給予兩次或者兩次以上的處罰，目的在于防止重復(fù)處罰,體現(xiàn)過(guò)罰相當(dāng)?shù)姆稍瓌t。

我國(guó)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議屬于行政協(xié)議，故該協(xié)議中約定的違約責(zé)任不應(yīng)被簡(jiǎn)單地認(rèn)定為民事責(zé)任，其約定違約金也不應(yīng)被簡(jiǎn)單地認(rèn)定為行政罰款。在沒(méi)有明確的法律規(guī)定可以直接援用的情況下，應(yīng)通過(guò)進(jìn)一步的法理分析來(lái)進(jìn)行界定。絕大多數(shù)情況下，醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定的違約責(zé)任屬于補(bǔ)償性的，可以和行政罰款疊加適用。極少數(shù)情況下，醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定的違約責(zé)任屬于懲罰性的，不應(yīng)和行政罰款疊加適用。

3.3 通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理及合規(guī)不處罰等監(jiān)管制度創(chuàng)新激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；?/h3>

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理制度，是指定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)建立和完善醫(yī)保基金使用的內(nèi)部管理制度和運(yùn)行體系，明確專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)保基金使用管理工作，自覺接受醫(yī)保監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督以及自我檢查，進(jìn)一步維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，提高基金使用效率。醫(yī)保、衛(wèi)健等監(jiān)管部門和社會(huì)組織在制定管理規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務(wù)等方面應(yīng)充分鼓勵(lì)和支持定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理。自我管理的核心是推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自覺制定內(nèi)部管理制度和運(yùn)行體系來(lái)遵守醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則，科學(xué)合理地使用醫(yī)?；?。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理制度能發(fā)揮專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)醫(yī)保行政部門在專業(yè)技術(shù)人員和資質(zhì)認(rèn)定上的不足。在此基礎(chǔ)上，通過(guò)自我管理，減少執(zhí)法成本，用有限的執(zhí)法成本實(shí)現(xiàn)較大程度的法律遵守和監(jiān)管效率的最大化。為了激發(fā)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；鸬膬?nèi)生動(dòng)力，可以采取以下方法。

一是將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理制度的建立和完善納入信用評(píng)價(jià)體系，進(jìn)行分級(jí)分類管理，與監(jiān)督檢查頻次、處罰裁量等掛鉤，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)自查自糾規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨?，主動(dòng)履行醫(yī)?；鹗褂弥黧w責(zé)任。二是醫(yī)保及其他主管部門對(duì)建立和完善自我管理制度的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可以認(rèn)為其履行了合規(guī)管理的義務(wù)，主觀上無(wú)過(guò)錯(cuò)而不予處罰，僅適用協(xié)議追責(zé)即可。

具體而言，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理制度的缺失可以分情況作為間接故意和過(guò)失的判斷依據(jù)，第一種情況是如果定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人明知其成員的業(yè)務(wù)行為正在違法違規(guī)套取醫(yī)?；?，牟取不法利益，卻放任這種危害后果發(fā)生，并且不建立可以預(yù)防這類違法違規(guī)行為的自我管理制度，那么，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)這種自我管理制度缺失可以作為判斷該機(jī)構(gòu)存在間接故意的依據(jù)。該定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)藥機(jī)構(gòu)消極不采取措施，對(duì)追求危害后果的行為不作為，因而可以認(rèn)定具有間接故意性質(zhì)。

第二種情況是定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到內(nèi)部可能會(huì)出現(xiàn)的違法違規(guī)欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)，但是由于決策失誤、疏忽大意沒(méi)有認(rèn)識(shí)到，或者考察相關(guān)管理部門、規(guī)章管理規(guī)定等綜合因素反映其已經(jīng)認(rèn)識(shí)到該機(jī)構(gòu)內(nèi)部可能會(huì)出現(xiàn)的違法違規(guī)欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)，但由于成本考量、樂(lè)觀偏見等因素沒(méi)有采取匹配的自我管理（合規(guī)）制度來(lái)加以避免，則單位主觀上可能會(huì)被認(rèn)定為過(guò)失。如果定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立和完善自我管理（合規(guī)）制度，則可以被認(rèn)定為主觀無(wú)過(guò)錯(cuò)而不予處罰。在免予對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)單位進(jìn)行處罰的同時(shí)，也免除單位領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)負(fù)責(zé)人個(gè)人的管理責(zé)任，這顯然能激發(fā)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；稹?/p>

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