美國多支柱長期護理保障體系籌資及待遇保障機制研究

張 蕊 張肇龍 郝春鵬

（1中國醫(yī)療保險研究會 北京 100032 ；2澳大利亞國立大學商學院 堪培拉 2601）

美國沒有獨立的長期護理保險，而是將長期護理保障服務融入Medicaid和Medicare等制度之中。本文通過追溯美國長期護理保障體系發(fā)展歷程，總結其籌資和待遇保障經(jīng)驗，以期為我國的長護制度建立與發(fā)展提供經(jīng)驗借鑒。

1 美國長護保障體系的建立與發(fā)展

美國長期護理保障制度可以追溯到1935年的《社會保障法》（Social Security Act，SSA）。大蕭條期間，《社會保障法》規(guī)定對貧困老年人提供津貼，這是美國失能人員獲取正式制度保障的起源[1,2]?？偟膩砜?，美國長期護理保障制度發(fā)展可以分為初創(chuàng)時期、發(fā)展時期和轉型時期。

1.1 初創(chuàng)：老年人津貼保障

在社會化的長期護理保障制度出現(xiàn)之前，美國以家庭互助為主，親人生病、失能，都由家人照顧。隨著城市化工業(yè)化發(fā)展，家庭支持網(wǎng)絡逐漸無法應對老年人照護需求，所以公眾捐款建造的療養(yǎng)院開始出現(xiàn)。但經(jīng)濟大蕭條中，社會慈善機構和慈善團體也難以應對大量的貧困人口保障需求，所以部分地方和州政府開始承擔相關保障責任。1934年，28個州和阿拉斯加、夏威夷兩個地區(qū)都制定了老年援助相關計劃，為符合條件的老年人提供經(jīng)濟支持。但是這類計劃救助條件嚴格，主要面向沒有子女及其他法定贍養(yǎng)人的老年人，還有年齡、財產(chǎn)收入等條件，“本質上是伊麗莎白時代窮人法的保留”，所以到1935年該類計劃實際覆蓋人數(shù)不到20萬人（Old Age Security Staff Report，1934）[3]。

隨著經(jīng)濟大蕭條的持續(xù)，部分州政府開始向聯(lián)邦政府求助，認為需要制定一項聯(lián)邦保障計劃，讓老年工人“退休”而不至于陷入貧困，同時為年輕人提供更多工作機會。1935年，《社會保障法》發(fā)起老年人援助計劃（OAA），以28個州的老年援助計劃為基礎，由聯(lián)邦政府和州共同出資，為貧困老年人提供現(xiàn)金援助，具體待遇享受資格和待遇標準由各州自行決定。老年人援助計劃禁止向公共機構的老年人提供援助，直接向個人提供現(xiàn)金，鼓勵老年人居家，導致濟貧院大量減少[3]。

1.2 發(fā)展：以機構服務為主

老年人援助計劃的津貼水平較低，且部分老年人需要一定程度的機構照護，促使營利性療養(yǎng)院大量出現(xiàn)。1965年，林肯·約翰遜總統(tǒng)簽署《美國老年人法案》（Older Americans Act，OAA），設立老齡化管理局（AOA），建立面向老年人的Medicare和面向貧困人群的Medicaid兩項制度。在護理服務定位上，Medicare主要保障急癥護理，Medicaid主要保障機構長期護理。因此，護理機構成為長期護理服務供給主體，使用率大幅提高，政府長期護理支出也劇增。

Medicaid 還推出了許多新的機構服務選擇，如1971年開始的發(fā)育障礙者中級護理機構（ICF/DD）（1988年發(fā)展為智力障礙人群提供服務的中級護理機構（ICF/IID））[4,5]、1972年開始的面向21歲以下兒童的精神病醫(yī)院。為防止入住護理機構的老年人受到虐待或者被忽視，政府部門還為療養(yǎng)院及其他護理機構制定了一系列的標準，加強機構管理，提高服務質量。

1.3 轉型：從機構服務走向居家和社區(qū)服務

Medicaid對機構長期護理予以保障，推高了機構護理費用。70年代開始，美國開始去機構化（deinstitutionalization）進程。1974年，《社會保障法修正案》授權聯(lián)邦政府資助各州提供社會服務項目，包括家務勞動、交通服務、成人日托、就業(yè)培訓等。1975年，《社會保障法修正案》要求各州探索提供居家社區(qū)照護服務（HCBS），從而減少機構護理的不合理使用。1981年，美國制定了自由選擇、居家和社區(qū)服務豁免等規(guī)則，參保者可以自由選擇自己需要的服務形式。1983年，《社會保障法》中新增1915（c）款，規(guī)定各州可以在驗證居家和社區(qū)服務成本低于機構護理成本的情況下，提供居家和社區(qū)服務。到2005年，居家和社區(qū)服務正式成為各州Medicaid選項之一，從以機構服務為主轉向以居家和社區(qū)服務為主。

1.4 長護服務保障多樣化發(fā)展

為了保障老年人等群體的長期服務需求，減輕護理費用負擔，美國政府和社會還不斷探索新的服務模式，如老年人全包護理計劃（PACE）等，同時還開始加強對商業(yè)長期護理保險的監(jiān)管。

1.4.1 老年人全包護理計劃（PACE）。20世紀70年代，舊金山一名牙醫(yī)發(fā)現(xiàn)老年人家庭對長期護理服務的迫切需求，于是成立了一家非營利公司On Lok Senior Health Services，借鑒英國日間醫(yī)院經(jīng)驗，創(chuàng)建基于社區(qū)的護理服務體系，于1973年在舊金山設立美國第一家成人日間中心。到1990年，第一批PACE計劃獲得Medicare和Medicaid豁免，開始正式運作。1997年，《平衡預算法案》（Balanced Budget Act）正式將PACE組織認定為Medicare和Medicaid的服務提供方。到2023年5月，151個PACE組織在32個州和哥倫比亞特區(qū)，為6.8萬名計劃參與者提供護理服務[6]。

1.4.2 商業(yè)長期護理保險的發(fā)展與政府監(jiān)管。1974年，首個長期護理（LTC）保險開始為美國的消費者提供服務。但市場行為往往伴隨著市場失靈，所以美國政府部門開始逐漸加強對長期護理保險市場的監(jiān)管和對消費者的保護。1987年和1988年，全國保險專業(yè)委員會（NAIC）先后發(fā)布《長期護理保險示范法》和《長期護理保險示范監(jiān)管》，為州監(jiān)管機構提供行動標準，維護長期護理保險市場公平[7]。1996年,《健康保險流通和責任法》（HIPAA）優(yōu)化長期護理保險產(chǎn)品監(jiān)管規(guī)則，并為符合條件的產(chǎn)品提供稅收優(yōu)惠。2005年，《赤字削減法案》進一步優(yōu)化管理標準，保護消費者權益，促進商業(yè)保險產(chǎn)品發(fā)展。

2 美國長護保障體系籌資機制

2.1 美國多支柱長期護理保障體系基本情況

美國長期護理服務資金來源可以分為公共籌資和私人出資兩大部分，其中，Medicare、Medicaid等公共籌資占比超過了70%，個人現(xiàn)金支出、私人保險等私人籌資占比不到30%（見圖1）?？梢园l(fā)現(xiàn)，美國長期護理服務籌資以政府公共計劃為主體，商業(yè)保險發(fā)揮作用較為有限[8]。公共計劃中，Medicaid是長期護理服務的主要支付方，其次是Medicare。

2.2 Medicare籌資機制

2.2.1 籌資來源。Medicare包含A、B、C、D四個部分，其中A、B和D三部分由政府籌資保障待遇[9]。A部分籌資進入醫(yī)院保險信托基金（HI），主要來源于雇主雇員和自雇人員繳納的工資稅（payroll taxes），此外，還有社會保障待遇所得稅、利息收入和A部分參保人繳費[10]。B和D部分籌資進入補充醫(yī)療保險信托基金（SMI），主要來源于國會授權資金、B部分醫(yī)療保險和D部分藥品保障計劃參保人的繳費、利息收入等[10]。

與長期護理服務待遇保障相關的主要是A部分和B部分。根據(jù)聯(lián)邦醫(yī)院保險和聯(lián)邦補充醫(yī)療保險信托基金理事會2022年度報告，2021年，醫(yī)院保險信托基金（HI）（即A部分）總收入3374億美元，其中89.7%來源于醫(yī)療保險稅（Medicare taxes），7.4%來源于待遇稅，1.2%來源于參保人繳費，1.7%來源于利息、一般稅收等其他收入[11]。補充醫(yī)療保險信托基金（SMI）中的B部分總收入4355億美元，其中73.2%來源于一般稅收，25.5%來源于參保人繳費，1.4%來源于利息等其他收入（見表1）[11]。

表1 2021年Medicare A部分和B部分收入情況

2.2.2 Medicare A部分的主要收入來源為醫(yī)療保險稅。醫(yī)療保險稅（Medicare taxes），也叫醫(yī)院保險稅（hospital insurance taxes）。《聯(lián)邦保險繳費法案》（FICA）規(guī)定，職工的醫(yī)療保險稅由雇主雇員共同繳納。2022年的醫(yī)療保險稅率為2.9%，雇主雇員各自分擔1.45%。其中，雇員繳費由雇主從雇員薪水（paycheck）中直接扣除[12]?！蹲怨腿藛T繳費方案》（SECA）中要求自雇人員同時以雇主和雇員的身份繳稅，即2022年開始按照2.9%的稅率，在繳納自營職業(yè)稅時同步繳納醫(yī)療保險稅[13]。

此外，《平價醫(yī)療法案》（ACA）中引入兩種醫(yī)療保險附加稅來充實資金，一個是附加醫(yī)療保險稅，即高收入人員需要另外繳納醫(yī)療保險附加稅。2022年，個人年收入高于20萬美元或夫妻年收入高于25萬美元的，高出部分需要另外繳納0.9%的醫(yī)療保險附加稅，其中雇主承擔1/5，即0.18%[14]。另一個是凈投資所得稅，也叫非勞動收入醫(yī)療保險附加稅，即個人需要對凈投資收入額外繳納3.8%的附加稅。

2.2.3 Medicare B部分的重要收入來源——參保繳費收入。Medicare中還有部分參保人的繳費收入（premiums）。A部分中個人繳費較少，但B部分中個人繳費占總收入的四分之一。

如果個人或配偶在工作時繳納醫(yī)療保險稅并達到一定年限（至少10年），或者65歲之前獲得Medicare、享受社會保障待遇或鐵路退休委員會待遇，65歲后就不需要繳納A部分費用，這部分人就是“A部分免保費”人群（premiumfree Part A）[15]。如果達不到條件，就需要購買保險，根據(jù)個人及配偶工作年限和醫(yī)療保險稅繳稅年限，每個月支付278美元或506美元[16]。

參保人按照收入的一定比例繳納B部分保費。2023年，根據(jù)2021年收入，從高到低分為6檔，每個月繳費164.9美元至560.5美元不等（見表2）[16]。根據(jù)美國勞工統(tǒng)計局數(shù)據(jù)，美國1.202億全職工人的平均周薪約為1070美元，按月計算，月薪約為4280美元[17]。每月繳費水平約為薪資收入的3.85%（見表2）。

表2 2021年收入水平與2023年B部分繳費標準

2.3 Medicaid籌資機制

Medicaid是針對低收入人群的公共保障計劃，由各州在聯(lián)邦基本政策框架內各自管理運行，主要由聯(lián)邦政府和州政府共同籌資。Medicaid中有長期服務和支持（long term services and supports，LTSS），是Medicaid各州實施的各類長期照護服務保障項目的統(tǒng)稱。2010年至2019年，Medicaid LTSS支出占Medicaid總支出的比重較為穩(wěn)定，在31%-35%內波動[18]。

聯(lián)邦醫(yī)療援助百分比（Federal medical assistance percentage,FMAP）。聯(lián)邦政府根據(jù)聯(lián)邦醫(yī)療援助百分比（FMAP）確定各州實施Medicaid的配套資金金額。FMAP根據(jù)各州人均收入相對于美國人均收入水平確定，計算公式如下[19]：

聯(lián)邦援助百分比（FMPA）=100%－州百分比=100%－州人均收入2÷美國大陸和夏威夷人均收入2×45%

美國衛(wèi)生和公眾服務部（HHS）每年計算并公布各州的FMAP結果，最低為50%，最高為83%，人均收入越低的州，聯(lián)邦政府援助的資金越多[20]。2023財年，各州的FMAP在50%至77.86%之間，意味著各州Medicaid項目每支出1美元，其中50美分至77.86美分來自聯(lián)邦政府。

總體來看，2014年《平價醫(yī)療法案》實施以來，聯(lián)邦政府在Medicaid的支出中所占比重越來越高。到2021財年，Medicaid共支出7480億美元，其中69%來源于聯(lián)邦，31%來源于各州[21,22]。

2.4 美國商業(yè)長期護理保險及其籌資機制

美國商業(yè)長期護理保險的資金來源主要是保費，保費收入包括個人保費和團體保費，參加長期護理保險可以享受稅收優(yōu)惠。

從參保人數(shù)看，目前美國最大的長期護理保險承保公司是Genworth，市場占有率超過20%，參保人超過110萬；其次是John Hancock，市場占有率超過15%；然后是Met Life、Continental Cas等公司，市場占有率都在10%以下[22]。

商業(yè)保險公司對投保人有條件限制，包括年齡限制、健康狀況、不可投保情形等等。隨著年齡的增長，申請購買長期護理保險時被拒絕的概率越高，如2021年，保險公司拒絕了近一半70歲以上的申請人，而40至49歲人群被拒保的比例只有12.4%。因此，長期護理保險投保人主要集中于65歲以下。2021年，65歲以下投保人占比達到89%，其中50至65歲投保人占總投保人比重超過50%[22]。此外，正在使用長護服務、日常生活已經(jīng)需要幫助、患有老年癡呆等認知障礙、患有艾滋病、患有帕金森等神經(jīng)疾病、在過去一到兩年內有中風病史、患有擴散性腫瘤等人群也無法申請投保。

各公司的產(chǎn)品各不相同，參保人可以根據(jù)自己特定需求和財產(chǎn)狀況選擇合適的產(chǎn)品，實際保費由參保人性別、購買年齡、婚姻狀況、健康條件、病史、待遇期望等多種因素綜合決定。

總體來看，女性年度保費高于男性、參保越晚年度保費越高、期望待遇水平越高年度保費越高。根據(jù)美國長期護理保險協(xié)會2023年對各個公司保單的年度價格指數(shù)調查，以初始保單待遇165000美元為例，55歲購買保險的健康單身男性年保費為950美元，女性為1500美元，夫妻則一共是2080美元。60歲和65歲購買保險時，分別提高200美元至1700美元不等（見表3）[23]。

表3 保單待遇165000美元時各類人群保費水平

3 美國公共長護保障體系待遇保障

從圖1可知，美國沒有獨立的長期護理保障制度，而是納入Medicare和Medicaid兩個公共醫(yī)療保障計劃中。兩項制度面向不同人群，互相補充，為登記參保人員提供長期護理服務保障。

3.1 Medicare待遇保障機制

3.1.1 Medicare 基金支出渠道與保障對象。醫(yī)院保險信托基金（HI）主要有兩部分支出，一是A部分醫(yī)院保險待遇，如住院治療、專業(yè)機構護理（SNF）、居家護理和臨終關懷服務；二是Medicare項目管理支出，如支付待遇、征收Medicare稅和打擊欺詐的費用。補充醫(yī)療保險信托基金（SMI）主要有兩部分支出，一是B部分和D部分待遇支出，二是Medicare項目管理支出，包括支付待遇和打擊欺詐的費用[10]。

待遇保障人群方面，Medicare為三類人群提供保障，第一類是65歲及以上老人，第二類是65歲以下殘疾人，第三類是患有終末期腎?。‥SRD）、需要透析或移植的永久性腎衰竭人群[24]。

3.1.2 Medicare待遇保障項目。Medicare主要保障醫(yī)療相關護理，如住院治療、專業(yè)護理、家庭健康護理、養(yǎng)老院護理、臨終關懷等[25,26]，并且明確非專業(yè)個人護理，如協(xié)助進行洗澡、穿衣、吃飯、上下床或椅子、走動、洗浴等日常活動，以及滴眼藥水等健康相關護理，都不納入Medicare的保障范圍[27]。

Medicare的A和B部分分工協(xié)作，對不同服務提供方分類管理，制定待遇保障項目清單。A部分的服務提供方有住院機構、專業(yè)護理機構、長期護理醫(yī)院、臨終關懷和居家健康護理（見表4）。B部分主要保障一些測試新療法/新藥物有效性和安全性的臨床研究費用、救護車費用、租購耐用醫(yī)療設備的費用、住院期間從其他醫(yī)療服務提供者處獲得的服務、門診治療以及耐用醫(yī)療設備（DME）、精神疾病住院期間從醫(yī)生等其他提供方獲取服務的費用、精神疾病門診費用、部分門診處方藥費用等等。

表4 Medicare A部分保障項目

此外，Medicare還對不同服務提供方制定了負面清單，即這些服務提供方提供某些服務時，Medicare不予以保障，費用由個人承擔。如住院時私人護理、私人房間（除非醫(yī)療必要）、房間內的電視或電話、剃須刀、鞋襪等個人護理用品等，居家健康服務的24小時居家服務、送餐服務、購物/清潔等家務勞動、幫助洗澡/穿衣/洗浴等監(jiān)護或個人護理項目等，臨終關懷時的治療、處方藥、非臨終關懷團隊提供的服務、食宿、門診或住院護理服務、救護車運輸?shù)确眨疾患{入保障范圍。

3.1.3 Medicare護理服務保障水平。Medicare A部分對住院、入住專業(yè)護理機構和長期護理醫(yī)院的患者，按照入住天數(shù)分別設置個人負擔水平。其中，第一階段，患者剛入住機構的時候，個人0負擔；第二階段，個人開始定額負擔；第三階段，入住機構超過3個月，個人承擔全部費用。醫(yī)院、專業(yè)護理機構和長期護理醫(yī)院的不同階段的天數(shù)設置存在差異。對于臨終關懷和居家健康服務，除了住院護理和醫(yī)療設備等項目，個人0負擔（見表5）。

表5 Medicare A部分保障水平

B部分一般設置免賠額（起付線），超過免賠額之后，個人需要負擔一定比例的費用，一般為20%。

3.2 Medicaid LTSS的待遇保障機制

3.2.1 長期護理服務的兩種主要模式——機構服務和HCBS服務。Medicaid LTSS具體包括機構服務（institutional）和居家/社區(qū)服務（HCBS）。1988年以來，Medicaid LTSS中，機構服務支出占比越來越低，HCBS服務支出占比越來越高。2013年，Medicaid建立48年后，HCBS支出開始超過機構服務支出。2019年，二者支出占比分別為41%和59%[18]（見圖2）。

圖2 1988年至2019年Medicaid中機構支出和HCBS支出占比情況

（1）機構長期護理。Medicaid LTSS的機構長期護理為入住機構的人員提供全面照護，主要有護理機構（NF），支出占比達到了80%；其次是心智障礙者中級護理機構（ICF/IID），支出占比為11.8%。此外，還有針對21歲以下精神科住院服務和針對65歲以上精神疾病患者的精神健康機構等[18,28]。

（2）居家和社區(qū)護理服務（HCBS）。居家和社區(qū)護理服務是在家庭或社區(qū)內提供照護服務。《社會保障法》1915（c）條規(guī)定，在家庭和社區(qū)中提供LTSS服務，作為機構護理的替代方案。到2018年，大多數(shù)州至少實施了一個1915（c）豁免計劃，大多數(shù)項目是針對老年人和自閉癥（ASD）、智力障礙（ID）、發(fā)育遲緩（DD）患者及其他殘障人群[18]。所以，1915（c）豁免計劃支出占HCBS支出比重最高，達到50.7%；其次是個人護理支出，支出占比21.7%[18]。此外，還有HCBS管理式長期服務和支持（MLTSS）、社區(qū)優(yōu)先選擇、居家健康服務、康復服務等，支出占比均不到10%[18]。

3.2.2 Medicaid LTSS 待遇保障對象。Medicaid是一項救助制度，根據(jù)收入和家庭規(guī)模，為兒童、孕婦、低收入老年人、殘疾人等人群，部分州擴大范圍至低收入成年人[29]。大多數(shù)情況下，需要符合以下條件之一：滿65歲、患有社會保障管理局定義的永久性殘疾、失明、孕婦、孩子或孩子的父母/看護人。

享受Medicaid LTSS服務需要進行財務資格認定和功能資格認定。財務資格是對申請人的月收入水平和家庭資產(chǎn)情況進行審核，單身人士、已婚夫婦與已婚分居人士的財務資格標準各有不同。功能資格即根據(jù)個人獨立完成日常活動（ADL）和工具性日常生活活動（IADL）的能力判斷個人所需的護理服務等級（NHLOC）[30]，具體評估指標和評估標準也因州而異。

3.2.3 Medicaid待遇保障項目。聯(lián)邦政府規(guī)定了15項強制性待遇項目和28項可選擇待遇項目，要求各州提供機構護理、居家健康服務、臨終關懷等項目[31]，并且提供了兩個基本服務包：傳統(tǒng)服務和替代福利計劃（ABPs）。此外，各州還可以使用豁免權為特定人群定制保障計劃，如亞利桑那州的長期照護系統(tǒng)（ALTCS）。

亞利桑那州ALTCS可以提供的HCBS服務內容包括成人日托、家庭送餐、協(xié)助洗浴/穿衣/吃飯/移動等個人護理服務、個人緊急響應系統(tǒng)（PERS）、個案管理、家庭安全和無障礙改造、打掃衛(wèi)生/洗衣/做飯/購物等家務勞動、臨終關懷、喘息護理、物理/語言/呼吸治療、臨時護理等等。居家人員可以選擇代理機構（AWC）獲取服務，代理機構負責雇傭、培訓、管理和解雇護理人員，也可以通過自助護理服務（SDAC）計劃自主選擇照護人員提供服務，個人承擔雇傭、培訓、管理甚至解雇護理人員的責任[32]。

3.3 Medicaid與Medicare在療養(yǎng)院服務保障中的制度銜接

美國護理機構費用較為高昂，根據(jù)Genworth2021年的護理成本調查結果，專業(yè)護理機構半私人房間的月均費用為7908美元[33]，接近人均月收入的2倍，Medicare只保障短期內與醫(yī)療相關的專業(yè)護理服務，如果個人既需要專業(yè)護理，還需要長期的生活照護支持，那么就需要由Medicaid、MediGap、Medicare優(yōu)勢計劃（MA）或私人長期護理保險等措施共同予以保障，此時涉及各項制度的待遇銜接。

美國將患者入住機構的天數(shù)分為第1天至20天、21天至100天和100天以上三個時間段。對于只滿足Medicare資格的患者，第1天至20天由Medicare全額支付專業(yè)護理費用，第21天至100天由個人支付200元/天的共付額，第100天之后由個人或商業(yè)保險支付費用。對于只滿足Medicaid資格的患者，由Medicaid全額支付專業(yè)護理費用和長期監(jiān)護費用。當同時滿足Medicaid和Medicare資格的患者入?。ㄓ刑峁I(yè)護理服務資質的）療養(yǎng)院時，第1天至20天由Medicare全額支付專業(yè)護理費用，第100天之后由Medicaid全額承擔費用，第21天至100天，200元/天的共付額由Medicaid支付，其他由Medicare承擔[34]。如果有MediGap、Medicare Advantage Plan等補充保障計劃，則是由相關補充保障計劃分擔個人繳費責任。

4 美國長護保障體系存在問題

美國各項制度之間在保障人群和保障內容上分工明確，同時，為控制長期照護支出，美國CMS還發(fā)布了工具包，鼓勵各州探索各種HCBS服務模式，逐漸強化居家和社區(qū)照護服務，形成機構照護服務的替代方案。但是，美國長期護理保障體系在籌資和待遇保障上依然存在一些問題。

4.1 籌資壓力大且改革困難

美國的長期護理服務主要由非正式人員負擔，而正式制度保障中，主要籌資來源是財政預算。在人口老齡化大潮下，這無疑會不斷加大政府財政壓力。到2020年，美國長期護理服務的年度支出達到了4751億美元，占個人醫(yī)療衛(wèi)生支出的14.1%[8]。美國也嘗試做出一些改革，如在2010年出臺《社區(qū)生活援助服務和支持法案》（CLASS），要求待遇享受人員在獲得護理服務之前支付保費，但這個法案在2011年就被廢除，從未生效。

美國長期護理服務籌資改革困難重重，主要面臨著一個關鍵問題，即政府在長期護理服務保障中扮演什么樣的角色。一種觀點認為長期照護是個人的責任，政府只在個人及家庭無力承擔時才發(fā)揮作用；另一種觀點認為長期照護是社會與公眾的責任，政府應當積極發(fā)揮重要作用[35]。

4.2 商業(yè)長護保險發(fā)展有限

雖然美國是商業(yè)醫(yī)療保障模式的代表，但商業(yè)長期護理保險發(fā)展卻遠遜于醫(yī)療保險，在長期護理籌資中占比不到10%。第一個原因是長期護理保險逆向選擇風險更高。根據(jù)美國長期護理保險協(xié)會的數(shù)據(jù)，商業(yè)長期護理保險投保人從投保到享受待遇的平均時長為178個月（14.8年）。中青年的失能風險較低，長期護理服務需求往往是多年以后的事情，難以主動投保。長期護理保險參保人主要是退休年齡前后的老年群體。另一個原因是長期護理待遇享受期限不確定。美國商業(yè)長期護理保險申請賠付待遇的人群中，有67%的索賠因投保人死亡而結束，20%的索賠因康復結束，只有13%使用完保單待遇[22]。所以只有很少一部分人群擁有商業(yè)長期護理保險，且往往是高收入人員[36]。

4.3 機構與非機構護理之間難以平衡

上世紀70年代以來，美國一直鼓勵居家和社區(qū)護理服務發(fā)展，通過嚴格把關入住護理機構人員的評估和管理、限制床位供應、Medicaid支付政策限制等方式，減少機構護理服務的使用。但是鼓勵居家和社區(qū)護理有可能增加接受護理人員的數(shù)量，從而提高護理成本[37]。因此，雖然HCBS服務取代了機構護理服務，但是總體的LTSS支出仍然在不斷增長，2019財年較2018財年增長25.9%，其中機構支出增長21.8%，HCBS支出增長35%，高于Medicaid總支出的增長率19.3%[18]。所以這也引發(fā)討論，即居家和社區(qū)服務是否真的可以在改善服務質量的同時降低護理服務成本。

5 美國長護保障對我國的啟示

在美國，65歲以上老人中，有近一半的人需要不到1年的護理服務，20%的人需要5年以上的護理服務[38]，所以護理服務是不可或缺的。同時，長期護理服務需求是無限的，導致護理服務支出迅速增長。Medicaid作為救助型保障制度安排，僅覆蓋有限的低收入人群，其中長期護理服務支出增速也高于醫(yī)療服務部分的支出增速，表明如果進一步擴大保障人群范圍或提高保障水平，都將會帶來巨大的資金壓力。我國人口總量是美國的4倍以上，但GDP仍有較大差距，因此，不管是資金的籌集，還是制度的保障，我們既要盡力而為，也要量力而行。

5.1 建立多支柱、多層次長期護理服務保障體系

提供失能人員護理保障的形式不僅有保險，還有稅收等等，可以采取多種制度保障形式，建立多支柱、多層次的長期護理保障體系。推廣實施法定長期護理保險，擴大參保范圍，強化風險共擔。豐富籌資渠道，通過慈善互助、社會捐贈等形式，吸納社會資金進入長期護理保險基金，強化基金抗風險能力。對無能力參加法定長期護理保險的特困和低收入人群予以兜底保障。探索以專項稅收的方式籌資，對弱勢群體的長期護理需求予以保障。在政府法定長期護理保險之外，充分調動社會力量，引導市場科學合理設計長期護理保險產(chǎn)品，為部分有購買能力的人群提供護理保險產(chǎn)品。發(fā)展社會化保障機制的同時，將正式護理服務保障和非正式護理支持有機結合，滿足不斷增長的長期護理服務需求[39]。

5.2 明確制度定位和保障內容

在多支柱多層次保障體系中，厘清政府、家庭和社會等主體之間的責任邊界，明確各項制度的職能定位，確定醫(yī)療相關護理和長期非醫(yī)療相關護理的保障范圍，使得各項制度平穩(wěn)銜接，提高制度保障效能和資金使用效率。根據(jù)家庭成員完成護理服務需要協(xié)助的程度確定保障項目，讓有需要的家庭和失能人員享受真正需要的、有必要的護理服務，支持家庭發(fā)揮家庭保障功能，減輕家庭成員的經(jīng)濟負擔和照護壓力，提高制度保障項目的性價比。

5.3 平衡機構服務和居家社區(qū)服務供給與使用

目前，我國49個試點城市各自探索建立長期護理保險制度，基本納入了機構護理或居家護理，有的地區(qū)兩者的待遇水平一致，有的地區(qū)機構護理待遇保障水平高于居家護理，對于服務供給體系發(fā)展和失能人員及家庭的選擇有一定的引導。因此，在當前基金收入總量有限的情況下，需要平衡機構服務和居家社區(qū)服務的供給和使用。

目前并沒有充足的經(jīng)驗可以證明居家社區(qū)服務還是機構服務可以顯著降低成本。在實際政策實施中，需要充分考量機構服務和居家社區(qū)服務的成本，重視對服務質量和健康產(chǎn)出的評估測量，研究不同類型服務對老年人的健康結果影響和成本投入情況[40]，結合當?shù)貦C構服務和居家社區(qū)服務的供給能力和發(fā)展方向，明確政策導向。