典型國(guó)家DRG異化行為監(jiān)管比較研究及啟示

張曉瑜 廖藏宜

（中國(guó)政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 北京 100020）

在世界范圍內(nèi)，DRG系統(tǒng)通常被作為提高醫(yī)院行政效率和控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的重要手段之一[1]。DRG付費(fèi)的實(shí)施，為醫(yī)保與醫(yī)院的費(fèi)用結(jié)算提供了一種新模式，在醫(yī)保基金總量控制前提下，能夠提升基金使用效率，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)提質(zhì)、控費(fèi)、增效。

然而，DRG付費(fèi)會(huì)產(chǎn)生政策改革的“引致效應(yīng)”①作為醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用償付方，醫(yī)保部門所制定的費(fèi)用支付方式會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方的行為產(chǎn)生“引致效應(yīng)”，即醫(yī)療服務(wù)供給方會(huì)根據(jù)醫(yī)保部門制定的醫(yī)保支付方式調(diào)整自身行為邏輯。，一旦這種行為觸碰到醫(yī)保基金監(jiān)管紅線，就會(huì)演變成異化行為[2]。異化行為是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保支付方式改革過程中，為追求經(jīng)濟(jì)利益而產(chǎn)生“自利性”動(dòng)機(jī)，導(dǎo)致其行為邏輯偏離合理性的行為表現(xiàn)。主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：在數(shù)據(jù)質(zhì)控端，實(shí)施DRG付費(fèi)后，可能會(huì)產(chǎn)生病案質(zhì)量低、分組數(shù)據(jù)不真實(shí)等問題；在醫(yī)療行為端，可能會(huì)導(dǎo)致危重疾病的醫(yī)療質(zhì)量下降、推諉重癥、挑選輕癥、分解住院、費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁等問題；在醫(yī)院管理端，編碼高低套、低標(biāo)準(zhǔn)出入院、不合理的績(jī)效分配方案等問題也逐漸增多。

總之，DRG付費(fèi)改革引發(fā)的醫(yī)療服務(wù)不良行為，本質(zhì)上是對(duì)原有醫(yī)保各類違法違規(guī)行為的“延續(xù)”，是DRG明確病種組合支付標(biāo)準(zhǔn)背景下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消極應(yīng)對(duì)行為，醫(yī)療資源不合理利用加劇，在浪費(fèi)資源的同時(shí)加重了患者負(fù)擔(dān)，損害了參保人合法利益。因此，建議加強(qiáng)對(duì)DRG付費(fèi)下醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)管，在DRG規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的指引下合理引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，保障基金安全和有效使用。如何強(qiáng)化DRG付費(fèi)下的醫(yī)保監(jiān)管，利用沉淀的DRG大數(shù)據(jù)為醫(yī)保治理賦能，成為亟待解決的現(xiàn)實(shí)難題。

隨著我國(guó)DRG付費(fèi)改革的推行，由于DRG的技術(shù)復(fù)雜性和付費(fèi)配置政策等問題[3]，各統(tǒng)籌區(qū)將面臨比按項(xiàng)目付費(fèi)更加嚴(yán)格的監(jiān)管要求。我國(guó)關(guān)于DRG異化行為監(jiān)管的研究大多都是基于國(guó)內(nèi)的實(shí)踐探索，DRG異化行為監(jiān)管尚處于理論探討過程中。本文通過總結(jié)德、美、英、日等國(guó)家DRG異化行為的具體表現(xiàn)，探究其監(jiān)管機(jī)制，為國(guó)內(nèi)DRG異化行為監(jiān)管提供理論依據(jù)。

1 典型國(guó)家DRG異化行為

探討各國(guó)應(yīng)對(duì)DRG異化行為的監(jiān)管機(jī)制，首先要明確不同國(guó)家在DRG付費(fèi)過程中異化行為的具體表現(xiàn)。根據(jù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究，結(jié)合其他國(guó)家DRG實(shí)施情況，可以發(fā)現(xiàn)，DRG異化行為主要集中在數(shù)據(jù)質(zhì)控端、醫(yī)療行為端和醫(yī)院管理端。

1999年，德國(guó)通過了《法定健康保險(xiǎn)改革法案》，為法定健康保險(xiǎn)制度（SHI）提供了法律依據(jù)，引入了疾病診斷相關(guān)分組（DRG），并于2004年在全國(guó)范圍內(nèi)推行[1]。有學(xué)者指出，DRG系統(tǒng)的引入對(duì)臨床工作帶來較大的影響。在數(shù)據(jù)質(zhì)控方面，未被正確記錄的病例，即稍有違反ICD-10編碼的診斷及根據(jù)OPS301編碼的操作和其他程序指引，則無(wú)法被正確分組。在醫(yī)療行為端和醫(yī)院管理端，DRG在中期和長(zhǎng)期發(fā)展中也出現(xiàn)其他后果。例如，縮短住院時(shí)間、將服務(wù)轉(zhuǎn)移到門診、分解住院；減少服務(wù)頻次、編碼錯(cuò)誤和過度治療等。在德國(guó)，地區(qū)疾病基金會(huì)的醫(yī)療審查委員會(huì)負(fù)責(zé)審計(jì)醫(yī)院賬單的編碼錯(cuò)誤或過度治療行為，2009年，醫(yī)療審查委員會(huì)在初步篩查后選擇了所有醫(yī)院12%的病例進(jìn)行審計(jì)，發(fā)現(xiàn)40%的被審計(jì)病例存在編碼錯(cuò)誤或過度治療，大多體現(xiàn)為不必要的入院或住院時(shí)間過長(zhǎng)。

1983年，美國(guó)國(guó)會(huì)采用了DRG制度，該制度將醫(yī)院報(bào)銷從原先基于費(fèi)用支付改為基于患者診斷的固定預(yù)期支付[4]。在數(shù)據(jù)質(zhì)控方面，DRG系統(tǒng)最初確實(shí)降低了醫(yī)療保險(xiǎn)成本，但許多利益相關(guān)者很快就學(xué)會(huì)了通過“優(yōu)化”編碼系統(tǒng)來增加收入。在醫(yī)療行為端和醫(yī)院管理端，美國(guó)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，引入DRG后，每次轉(zhuǎn)診的診斷程序和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)量均有減少[5]。Gay等人通過一項(xiàng)針對(duì)美國(guó)某州醫(yī)院227771份出院摘要的研究，比較了85歲及以上、70歲以下和70歲—84歲的住院患者接受醫(yī)療服務(wù)量的變化，也發(fā)現(xiàn)隨著改革推進(jìn)，這三類人群都經(jīng)歷了服務(wù)緊縮；三類人群中再入院率的大幅增加，表明DRG激勵(lì)措施雖然減少了住院時(shí)間，但可能導(dǎo)致了患者過早出院[6]。Reamer研究認(rèn)為，DRG影響患者入院、住院、出院計(jì)劃和篩選病人的標(biāo)準(zhǔn)，例如低標(biāo)準(zhǔn)入院、多次入院等[7]。實(shí)際上，DRG系統(tǒng)獎(jiǎng)勵(lì)的是做更多的事情（數(shù)量），而不是提供最合適的診療服務(wù)（價(jià)值）[8]。

英國(guó)衛(wèi)生部于2003年開始嘗試引入新的醫(yī)院費(fèi)用支付方式—按結(jié)果付費(fèi)（payment by results,PbR），并制定了PbR使用指南。PbR支付的兩大基本參數(shù)是服務(wù)單元和價(jià)格，其中服務(wù)單元即醫(yī)療資源利用組（healthcare resource groups，HRGs)。PbR是英國(guó)的DRG形式，可能會(huì)鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供方選擇輕癥病人以降低成本[9]。如果一組中的某些患者比其他患者成本更高，就會(huì)促使醫(yī)院選擇成本更低、更有利可圖的病例，轉(zhuǎn)移或避免無(wú)利可圖的病例。

日本在1998年實(shí)施了測(cè)試DRG和預(yù)付制（prospective payment system，PPS）系統(tǒng)有效性的試點(diǎn)項(xiàng)目，并于2003年正式引入了PPS和DRG重新排列的分組系統(tǒng)，稱為診斷程序組合/每日支付系統(tǒng)（diagnostic procedure combination,DPC/per-diem payment system,PDPS）。日本DRG系統(tǒng)的實(shí)施同樣增加了再入院率。正如Annear等人指出的，在新的分組系統(tǒng)實(shí)施后的初始階段，患者住院時(shí)間趨于減少，住院人數(shù)增加，費(fèi)用更易從住院轉(zhuǎn)向門診、長(zhǎng)期或家庭護(hù)理[10]。

新加坡1999年在公共衛(wèi)生保健系統(tǒng)中引入DRG支付系統(tǒng)，這種方式使新加坡衛(wèi)生部能夠更好地按照醫(yī)療資源的供需提供針對(duì)性補(bǔ)貼，但也使其面臨醫(yī)療質(zhì)量的質(zhì)疑[11]。2001年的《跨越質(zhì)量鴻溝》描述了高質(zhì)量與醫(yī)療保健之間存在的巨大鴻溝，DRG在安全性、有效性、及時(shí)性、效率和公平性、以病人為中心等方面的問題成為關(guān)注重點(diǎn)。

總體來說，不同國(guó)家最初使用DRG支付系統(tǒng)的目的不同，設(shè)計(jì)元素也因各國(guó)國(guó)情和社會(huì)實(shí)踐的差異而不同。例如同在亞洲，新加坡出于公平考慮，注重改善籌資機(jī)制、提高透明度和更有針對(duì)性地進(jìn)行資源分配；日本建立DPC/PDPS則是為了提供高質(zhì)量的醫(yī)療保健服務(wù)，并通過建立標(biāo)準(zhǔn)化的信息平臺(tái)有效地構(gòu)建臨床數(shù)據(jù)庫(kù)[11]。但綜合來看，大部分實(shí)施DRG的國(guó)家都面臨著數(shù)據(jù)質(zhì)控端、醫(yī)療行為端和醫(yī)院管理端的監(jiān)管問題。因此，DRG異化行為監(jiān)管是各國(guó)必須重視的研究課題。

2 典型國(guó)家DRG異化行為監(jiān)管框架

了解各國(guó)的監(jiān)管框架是進(jìn)一步探討其監(jiān)管機(jī)制的必要前提。

從監(jiān)管模式和監(jiān)管力度來說，各國(guó)監(jiān)管框架和其社會(huì)傳統(tǒng)、醫(yī)保模式密不可分。不同醫(yī)保制度的國(guó)家和地區(qū)，采取的監(jiān)管框架和模式有所不同[11]。新加坡為儲(chǔ)蓄型醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其保險(xiǎn)基金的管理權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)和監(jiān)督權(quán)均為政府行政部門所有，行政監(jiān)管力度最大，在異化行為的監(jiān)管上亦然。英國(guó)和美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，DRG的監(jiān)管權(quán)雖然由政府行政部門擁有，但其經(jīng)營(yíng)和管理權(quán)由信托基金所有，行政監(jiān)管力度相對(duì)較弱。日本為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，更注重社會(huì)各層次的綜合監(jiān)管作用。德國(guó)的疾病基金會(huì)擁有保險(xiǎn)基金全面的管理權(quán)，并且與行業(yè)協(xié)會(huì)共同制定醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，政府的監(jiān)督力度較低。英、美、德總體上強(qiáng)調(diào)行政監(jiān)管、司法監(jiān)管、協(xié)議管理和自我監(jiān)督相結(jié)合，跨部門合作和獨(dú)立監(jiān)管相結(jié)合，新加坡則更重視行政監(jiān)管和政府管理。德國(guó)擁有濃厚的跨部門合作和協(xié)議談判的傳統(tǒng)，英國(guó)則更傾向于獨(dú)立監(jiān)管。

從監(jiān)管主體來說，英、美、德、日等國(guó)家的監(jiān)管框架更強(qiáng)調(diào)監(jiān)管機(jī)構(gòu)和受監(jiān)管機(jī)構(gòu)的角色和作用，但理想情況下，醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者也應(yīng)當(dāng)在監(jiān)管方面發(fā)揮應(yīng)有作用。信息技術(shù)的全部力量加上媒體作用有利于打破信息不對(duì)稱，確保整個(gè)系統(tǒng)關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)的透明度，以便消費(fèi)者能夠充分知情并針對(duì)性發(fā)聲。例如，2004年新加坡政府網(wǎng)站開始發(fā)布有關(guān)質(zhì)量、安全和健康結(jié)果的可靠和有效的醫(yī)療服務(wù)提供者數(shù)據(jù)[12]。

3 典型國(guó)家DRG異化行為監(jiān)管機(jī)制

在對(duì)各國(guó)DRG異化行為監(jiān)管框架進(jìn)行探討后，本文進(jìn)一步結(jié)合各國(guó)面臨的數(shù)據(jù)質(zhì)控端、醫(yī)療行為端、醫(yī)院管理端的DRG異化行為對(duì)監(jiān)管機(jī)制進(jìn)行針對(duì)性分析。

3.1 數(shù)據(jù)質(zhì)控端

三類信息的妥善處理對(duì)DRG系統(tǒng)開發(fā)至關(guān)重要：（1）對(duì)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行充分編碼，進(jìn)一步發(fā)展分組系統(tǒng)和促進(jìn)精確報(bào)銷；（2）以成本數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)計(jì)算成本權(quán)重；（3）定期更新費(fèi)用目錄中關(guān)于醫(yī)療創(chuàng)新技術(shù)的DRG付費(fèi)信息。

新加坡所有DRG數(shù)據(jù)以及關(guān)于事故、緊急護(hù)理和專科門診護(hù)理的數(shù)據(jù)每年收集一次[14]。美國(guó)和日本均有成熟的衛(wèi)生信息系統(tǒng)。美國(guó)衛(wèi)生信息系統(tǒng)（health information technology，HIT）管理患者的臨床記錄、醫(yī)院管理數(shù)據(jù)（例如醫(yī)療資源的使用情況）、醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)（例如患者健康狀況、健康結(jié)果和患者滿意度）和安全性數(shù)據(jù)（例如不良事件和醫(yī)療錯(cuò)誤情況）[14]。在日本，大約55%的急性護(hù)理住院病人被DPC系統(tǒng)覆蓋。DPC數(shù)據(jù)庫(kù)不僅包含行政數(shù)據(jù)，還包含所有住院、出院患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、診斷和醫(yī)療程序相關(guān)數(shù)據(jù)，《統(tǒng)計(jì)法》（The Statistics Act）將這些統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的使用限制為行政使用[16]。自2006年以來，英國(guó)所有的信托機(jī)構(gòu)都接受了審計(jì)委員會(huì)的外部臨床編碼審計(jì)[17]，審計(jì)過程包括將患者病歷記錄的隨機(jī)樣本與信托機(jī)構(gòu)的實(shí)際編碼進(jìn)行比較，評(píng)估編碼的準(zhǔn)確性以及對(duì)國(guó)家編碼和數(shù)據(jù)識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)的遵守情況等[18]。

德國(guó)由聯(lián)邦統(tǒng)計(jì)局提供DRG統(tǒng)計(jì)服務(wù)，編碼質(zhì)控更加精細(xì)[19]。為了報(bào)銷，每家醫(yī)院必須向疾病基金會(huì)提供病例數(shù)據(jù)，包括臨床數(shù)據(jù)（診斷、程序）、人口數(shù)據(jù)（年齡、性別）和行政數(shù)據(jù)（入院、手術(shù)和出院日期）。疾病基金會(huì)的區(qū)域醫(yī)療審查委員會(huì)定期檢查這些數(shù)據(jù)的編碼質(zhì)量，派出團(tuán)隊(duì)到隨機(jī)選擇的醫(yī)院核查其披露的醫(yī)療情況和編碼情況。在發(fā)現(xiàn)編碼套高情況時(shí)，醫(yī)院必須償還通過編碼套高獲得的疾病資金。如果證明醫(yī)院故意使用編碼套高作為增加利潤(rùn)的手段，那么除了償還報(bào)銷費(fèi)用外，醫(yī)院還需要支付與報(bào)銷總費(fèi)用等額的罰款[9]。為了確保數(shù)據(jù)質(zhì)量，德國(guó)數(shù)據(jù)中心會(huì)檢查成本數(shù)據(jù)集是否存在技術(shù)錯(cuò)誤，驗(yàn)證數(shù)據(jù)安全兼容性和加密程度，然后獨(dú)立德國(guó)國(guó)家醫(yī)院報(bào)銷研究所（Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus,InEK）進(jìn)行經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療合理性檢查。具體流程如下：（1）對(duì)每個(gè)模塊的最低和最高成本（如臨床工作人員每天的費(fèi)用、醫(yī)院的總費(fèi)用）、模塊之間的比率（如成本中心的“麻醉”成本、成本中心的“手術(shù)室”成本）進(jìn)行經(jīng)濟(jì)檢查；（2）堅(jiān)持按照德國(guó)DRG分類代碼進(jìn)行醫(yī)療檢查；（3）檢查經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療信息之間的一致性，例如，每例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的費(fèi)用必須反映植入物的材料成本，如果病例涉及放射學(xué)程序，則費(fèi)用必須包含放射成本[9]。

為計(jì)算成本權(quán)重，InEK通過德國(guó)醫(yī)院收集成本和績(jī)效數(shù)據(jù)。所有德國(guó)醫(yī)院都有義務(wù)每年向數(shù)據(jù)中心提供與醫(yī)院相關(guān)的結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)（包括醫(yī)院類型、所有權(quán)、床位數(shù)量、學(xué)員人數(shù)、醫(yī)療人員數(shù)量和醫(yī)療總費(fèi)用等）和與病例相關(guān)的績(jī)效數(shù)據(jù)（包括診斷、醫(yī)療程序、入院原因、出院日期等）。英國(guó)于1999年推出NHS成本核算手冊(cè)，規(guī)定了適用于NHS醫(yī)院的強(qiáng)制性成本核算做法，增強(qiáng)了成本信息收集的一致性，并由成本計(jì)算專家組成英國(guó)臨床成本計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（The Clinical Costing Standards Association of England,CCSAE），制定臨床成本計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)并管理患者信息和成本計(jì)算系統(tǒng)（patient-level information and costing system,PLICS）。如果DRG系統(tǒng)使用高質(zhì)量的成本數(shù)據(jù)，并且擅長(zhǎng)創(chuàng)建具有相似成本且不易被操縱的患者分組，可以極大程度減少異化行為。如果同組內(nèi)患者間差異未得到充分控制，費(fèi)用支付過高或太低，都會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的異化行為動(dòng)機(jī)。理論上，創(chuàng)造的分組越多越同質(zhì)，必須在資源同質(zhì)性和控制分組數(shù)量之間取得平衡。從2005年到2011年，德國(guó)DRG分組數(shù)量增加了約40%，英國(guó)增加了一倍多，法國(guó)增加了兩倍多，荷蘭從10萬(wàn)個(gè)下降到約4000個(gè)。分組數(shù)量越少，則更易將系統(tǒng)調(diào)整至最新狀態(tài)，并可靠地計(jì)算平均成本[26]。

為推動(dòng)醫(yī)療創(chuàng)新，德國(guó)醫(yī)學(xué)文件信息局（Deutschen Institutfür medizinische Dokumentation und Information，DIMDI）負(fù)責(zé)維護(hù)開發(fā)醫(yī)療操作分類編碼（Operationen und Prozedurenschlüssel,OPS），并引入新的診斷和治療方案。DIMDI開發(fā)的程序允許InEK、聯(lián)邦質(zhì)量保證辦公室（Bundesgesch?ftsstelle für Qualit?tssicherung,BQS）和其他專業(yè)醫(yī)療協(xié)會(huì)等機(jī)構(gòu)提交分類建議后進(jìn)行討論評(píng)估和進(jìn)一步審議，成功被采納的建議會(huì)產(chǎn)生新的或被修改的代碼。OPS和國(guó)際疾病分類（international classification of diseases,ICD）每年更新一次，新技術(shù)按順序附加到現(xiàn)有的醫(yī)療編碼目錄中。在日本，“直通式支付”（pass through payments）被用于資助新設(shè)備、新藥物、新治療技術(shù)或現(xiàn)有技術(shù)的新應(yīng)用，資助年限為三年，且價(jià)格應(yīng)事先商定，并與新技術(shù)的額外成本直接相關(guān)。對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的創(chuàng)新技術(shù)的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)程度取決于成本以及對(duì)患者疾病的改善情況[9,20]。

在數(shù)據(jù)質(zhì)控方面，德國(guó)雖然是典范，但為了更好地反映住院治療的當(dāng)前成本，其病例費(fèi)用目錄每年更新，加上特定醫(yī)療服務(wù)的提供往往依賴于特殊的基礎(chǔ)設(shè)施，這使人們無(wú)法預(yù)測(cè)DRG對(duì)某些治療的長(zhǎng)期貢獻(xiàn)作用。同時(shí)，德國(guó)衛(wèi)生保健系統(tǒng)建立在分散決策基礎(chǔ)上，其專業(yè)基金、醫(yī)療服務(wù)提供者和疾病基金會(huì)的自治結(jié)構(gòu)因越來越缺乏透明度和公共問責(zé)制而受到審查[21]。此外，其數(shù)據(jù)庫(kù)碎片化使得對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)性能的全面評(píng)估變得困難，眾多的倡議和共存方案意味著缺乏系統(tǒng)的評(píng)估、全面的部門參與[19]。

3.2 醫(yī)療行為端

3.2.1 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管。由于DRG付費(fèi)以平均治療費(fèi)用為基礎(chǔ)，鼓勵(lì)醫(yī)院削減開支可能會(huì)造成醫(yī)療質(zhì)量下降。為此，各國(guó)立法者引入或強(qiáng)化了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管措施。

德國(guó)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管系統(tǒng)包括強(qiáng)制性質(zhì)量報(bào)告、外部質(zhì)量保證、質(zhì)量管理體系和最小容量閾值[9]。具體內(nèi)容如下：（1）強(qiáng)制性質(zhì)量報(bào)告。2002年，《病例費(fèi)用法》（Fallpauschalengesetz,FPG）引入醫(yī)院質(zhì)量報(bào)告，醫(yī)院必須按照聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)（Gemeinsamer Bundesausschuss,G-BA）的規(guī)定，每?jī)赡晏峤灰淮钨|(zhì)量報(bào)告，這些報(bào)告可以在網(wǎng)上公開獲得。（2）外部質(zhì)量保證。自2000年以來，德國(guó)醫(yī)院必須參與由聯(lián)邦質(zhì)量保證辦公室制定的比較質(zhì)量保證方案，該方案旨在比較全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，這顯然增加了醫(yī)院的工作負(fù)擔(dān)。（3）質(zhì)量管理體系?！渡鐣?huì)法典》（Sozialgesetzbuch,SGB）是德國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)的基礎(chǔ)，規(guī)定了不同部門的法定保險(xiǎn)，其中最重要的SGB V為SHI系統(tǒng)制定了監(jiān)管框架。1999年，立法者引入SGB V中的第135條a款，要求醫(yī)院?jiǎn)?dòng)并自由選擇建立任意一種質(zhì)量管理體系。然而，大多數(shù)患者無(wú)法區(qū)分不同質(zhì)量體系的認(rèn)證，經(jīng)常發(fā)生認(rèn)知上的混淆。（4）最小容量閾值。聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)負(fù)責(zé)制定目錄，規(guī)定每個(gè)醫(yī)生或醫(yī)院提供的最低服務(wù)數(shù)量。

美國(guó)也有許多關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量的報(bào)告，這些報(bào)告主要包括聯(lián)邦政府要求的高質(zhì)量報(bào)告和聯(lián)合委員會(huì)等私人組織的自愿報(bào)告[5]。其醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)助服務(wù)中心（Centers for Medicare &Medicaid Services，CMS）實(shí)施了諸如質(zhì)量保健改進(jìn)措施等項(xiàng)目，旨在鼓勵(lì)醫(yī)療保健提供者提升其醫(yī)療保健質(zhì)量[22]。

英國(guó)質(zhì)量和創(chuàng)新調(diào)試（the commissioning for quality and innovation,CQUIN）支付框架于2009年4月生效，將提高質(zhì)量的激勵(lì)措施納入其支付系統(tǒng)，如果醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)顯示良好，DRG支付系統(tǒng)可以增加支付費(fèi)用[9]。

日本由各縣負(fù)責(zé)醫(yī)院的年度檢查[16]，與英、美、德等國(guó)家類似，也有針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問題的懲罰措施，如降低DRG報(bào)銷率等。日本醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)是一個(gè)由醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)的非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，每三年調(diào)查一次住院病人和門診病人的診療經(jīng)歷并公開報(bào)告[23]。

新加坡長(zhǎng)護(hù)制度從傳統(tǒng)的關(guān)注結(jié)構(gòu)、方法轉(zhuǎn)向關(guān)注過程和結(jié)果，包括監(jiān)測(cè)臨床指標(biāo)和醫(yī)療錯(cuò)誤[13]。為方便醫(yī)療質(zhì)量的比較，新加坡衛(wèi)生科學(xué)管理局（Health Sciences Authority,HSA）匯編國(guó)際監(jiān)管機(jī)構(gòu)的重要做法，并使用一致的問卷格式和標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)[24]。然而，新加坡將DRG支付下的再入院率作為醫(yī)院質(zhì)量評(píng)估要素的方法，仍然缺乏嚴(yán)格的方案論證、公眾參與和患者賦權(quán)[25]。

3.2.2 其他異化醫(yī)療行為監(jiān)管。為控制再入院率和防止提前出院，英格蘭地區(qū)對(duì)于入院/出院后30天內(nèi)再次入院的患者，不再支付保險(xiǎn)費(fèi)用，且醫(yī)院只能獲得超過規(guī)定入院人數(shù)全額收費(fèi)的30%，以避免入院人數(shù)過度增加[26]。德國(guó)醫(yī)院的保險(xiǎn)收入受到預(yù)算限制，醫(yī)院只能保留超出預(yù)算部分的35%。德國(guó)G-DRG系統(tǒng)通過兩種操作來防止患者提前出院：一是每年更新病例費(fèi)用目錄并重新計(jì)算補(bǔ)償異常值成本權(quán)重，即通過補(bǔ)償昂貴的服務(wù)以及扣除出現(xiàn)異常值期間的付款；二是出院30天內(nèi)因同一原因重新入院，由原DRG報(bào)銷，不獲得額外資金[26]。

各國(guó)通過設(shè)置報(bào)銷條件等來規(guī)避不適當(dāng)?shù)奶崆俺鲈汉投啻尾槐匾朐旱蕊L(fēng)險(xiǎn)，但異化行為監(jiān)管不只與DRG有關(guān)，還與整個(gè)醫(yī)療體系的運(yùn)作和管理有關(guān)。以日本為例，其醫(yī)保系統(tǒng)的特點(diǎn)之一是可以免費(fèi)獲得醫(yī)保設(shè)施，人均住院床位數(shù)量更多，醫(yī)生數(shù)量相對(duì)較少，造成平均住院時(shí)間更長(zhǎng)。日本雖欲嚴(yán)格控制醫(yī)保成本，減少DRG異化行為，但未兼顧對(duì)醫(yī)療組織的治理，造成了資源供需不匹配，并阻礙了對(duì)DRG異化醫(yī)療行為問題的追究和問責(zé)[16]。

3.3 醫(yī)院管理端

自1996年以來，為防止出現(xiàn)DRG不當(dāng)支付，美國(guó)CMS設(shè)置了索賠審查程序，這些程序包括預(yù)付費(fèi)時(shí)或付款后的措施[27]。預(yù)付費(fèi)時(shí)的索賠計(jì)劃包括國(guó)家正確編碼倡議計(jì)劃（National Correct Coding Initiative,NCCI）和異常編輯計(jì)劃（Medically Unlikely Edits,MUEs）。NCCI計(jì)劃的制定是為了示范正確編碼，并控制不當(dāng)編碼。MUEs則表示單個(gè)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在同一服務(wù)日期向單個(gè)患者提供的服務(wù)，每一筆索賠款都將根據(jù)該代碼的MUEs值單獨(dú)計(jì)算[28]。付款后的索賠計(jì)劃則包括綜合誤差率測(cè)試（comprehensive error rate testing,CERT）計(jì)劃和恢復(fù)審計(jì)承包商（recovery audit contractor,RAC）計(jì)劃。CERT計(jì)劃旨在根據(jù)《不當(dāng)支付信息法》要求，計(jì)算國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)錯(cuò)誤率。CERT隨機(jī)選擇一小部分醫(yī)療保險(xiǎn)索賠樣本，審查索賠和醫(yī)療記錄，以確保樣本符合醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍、編碼和賬單規(guī)則。RAC計(jì)劃則是一種更直接的成本控制方法，收取醫(yī)院因DRG多支付的款項(xiàng)，并償還少付的款項(xiàng)[29，30]。進(jìn)行索賠審查時(shí)，RAC有義務(wù)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)政策、法規(guī)和人工指令等執(zhí)行審查程序；在沒有醫(yī)療保險(xiǎn)政策的情況下，RAC根據(jù)公認(rèn)的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)踐來審查索賠。2006年開始，經(jīng)過DRG相關(guān)培訓(xùn)的特殊反欺詐人員通過分析數(shù)據(jù)確定潛在的DRG異化行為問題，發(fā)現(xiàn)欺詐案件并轉(zhuǎn)介到執(zhí)法部門[31]。

日本醫(yī)院每月向索賠審查和報(bào)銷組織（The Claims Review and Reimbursement Organizations,CRROs）提交DRG報(bào)銷申請(qǐng)，專家委員會(huì)審查所有索賠，并監(jiān)測(cè)醫(yī)院對(duì)規(guī)則的遵守情況，但索賠和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)存在巨大差異。于是，日本越發(fā)強(qiáng)調(diào)醫(yī)院管理的透明度和組織績(jī)效。2017年7月，衛(wèi)生、勞動(dòng)和福利部（Ministry of Health,Labour and Welfare，MHLW）提出了CRROs改革計(jì)劃，開發(fā)了利用信息通信技術(shù)和人工智能來審查索賠數(shù)據(jù)的自動(dòng)化系統(tǒng)，并確定索賠數(shù)據(jù)的統(tǒng)一審查標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院審查不合格則會(huì)招致MHLW區(qū)域分支機(jī)構(gòu)的紀(jì)律處分，這些紀(jì)律處分從個(gè)別指導(dǎo)到現(xiàn)場(chǎng)檢查、取消合同不等[16]。

針對(duì)醫(yī)院管理端可能存在的異化行為，索賠審查和報(bào)銷組織以及反欺詐部門的建立和相關(guān)人員的培養(yǎng)必不可少，美國(guó)注重線上系統(tǒng)審查與線下人工審查相結(jié)合，預(yù)付費(fèi)和付款后審查相結(jié)合，將審查貫穿DRG運(yùn)作全過程。相對(duì)而言，日本針對(duì)醫(yī)院管理的審查體系還在完善中。

3.4 不同國(guó)家DRG異化行為監(jiān)管機(jī)制的總結(jié)與啟示

總體來說，英、美、德、日等國(guó)家和地區(qū)在長(zhǎng)期的醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐實(shí)踐和醫(yī)療異化行為監(jiān)管中積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，建立了完善的醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)法律體系和聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制。在數(shù)據(jù)質(zhì)控端、醫(yī)療行為端和醫(yī)院管理端，各國(guó)監(jiān)管機(jī)制圍繞著編碼填寫的真實(shí)正確性、住院資質(zhì)的充分性、醫(yī)療服務(wù)的足量性以及醫(yī)療資源投入的合規(guī)性等展開。具體措施包括跨部門合作、專業(yè)人才參與、信息技術(shù)賦能、協(xié)商談判機(jī)制、清晰的執(zhí)法流程和法律責(zé)任規(guī)定等，針對(duì)DRG異化行為監(jiān)管的技術(shù)性和針對(duì)性更強(qiáng)。上述國(guó)家在長(zhǎng)期的DRG異化行為監(jiān)管過程中，形成了與本國(guó)醫(yī)療保障制度、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r等相適應(yīng)的監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)。通過分析這些典型國(guó)家的監(jiān)管模式，可以為完善我國(guó)DRG異化行為監(jiān)管制度體系提供思路與參考。

4 對(duì)我國(guó)DRG付費(fèi)異化行為監(jiān)管的政策建議

不同的支付系統(tǒng)有不同的優(yōu)缺點(diǎn)。DRG支付系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在提高效率、透明度和減少平均住院時(shí)間[32]。缺點(diǎn)是在數(shù)據(jù)質(zhì)控端、醫(yī)療行為端、醫(yī)院管理端存在較早出院、費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁、選擇病人、編碼高低套等異化行為。監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)對(duì)于政策實(shí)施非常重要，建議密切關(guān)注DRG支付是否達(dá)到衛(wèi)生系統(tǒng)效率和公平的預(yù)期目標(biāo)，建立完善相應(yīng)的監(jiān)管框架和機(jī)制[11]。

4.1 對(duì)我國(guó)DRG付費(fèi)異化行為監(jiān)管框架的政策建議

在監(jiān)管框架上，雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我監(jiān)管舉足輕重，但單主體的努力不足以實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)管，需要建立醫(yī)患關(guān)系之外的監(jiān)管結(jié)構(gòu)來保護(hù)公眾利益，并使服務(wù)提供者的行為與預(yù)期目標(biāo)保持一致?？紤]到臨床判斷的專業(yè)性和醫(yī)患關(guān)系的微妙性，排除過度侵入性監(jiān)測(cè)，政府也面臨著與患者相同的信息不對(duì)稱問題，政府監(jiān)管的有效性也有限，需要綜合利用各種監(jiān)管機(jī)構(gòu)和監(jiān)管手段。

建議我國(guó)強(qiáng)化監(jiān)管的立法支撐，建立中央到地方的多層次監(jiān)管機(jī)構(gòu)，設(shè)計(jì)多元、全面的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)。在監(jiān)管方式上，可以結(jié)合行政監(jiān)管、司法監(jiān)管、協(xié)議管理和自我監(jiān)督，協(xié)調(diào)跨部門合作和獨(dú)立監(jiān)管，確保對(duì)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)的有效監(jiān)管。

4.2 對(duì)我國(guó)DRG付費(fèi)異化行為監(jiān)管機(jī)制的政策建議

4.2.1 數(shù)據(jù)質(zhì)控端。在監(jiān)管機(jī)制上，就數(shù)據(jù)質(zhì)控層面來說，根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，各國(guó)應(yīng)該建立統(tǒng)一的相對(duì)權(quán)重標(biāo)準(zhǔn)。為更好地評(píng)估各類患者的治療效果，建議我國(guó)根據(jù)各地的消費(fèi)水平、定價(jià)模式、醫(yī)院的診療方式等因素，并結(jié)合全國(guó)的相關(guān)大數(shù)據(jù)，將各個(gè)地域、各個(gè)等級(jí)的醫(yī)院納入考慮，從而實(shí)現(xiàn)更加準(zhǔn)確公正的評(píng)估治療結(jié)果。綜合各國(guó)數(shù)據(jù)質(zhì)控經(jīng)驗(yàn)可以看到，成熟的數(shù)據(jù)質(zhì)控不僅需要強(qiáng)大的衛(wèi)生信息系統(tǒng)和技術(shù)、與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)使用權(quán)限和利用相關(guān)的法制支撐，還需要針對(duì)DRG異化行為進(jìn)行特殊數(shù)據(jù)監(jiān)管；不僅要關(guān)注人口數(shù)據(jù)、行政數(shù)據(jù)、臨床數(shù)據(jù)，還要關(guān)注數(shù)據(jù)編碼質(zhì)量、成本權(quán)重的計(jì)算、醫(yī)療創(chuàng)新信息的更新利用、DRG對(duì)某些治療的長(zhǎng)期貢獻(xiàn)等；需要進(jìn)行經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療合理性審查，并針對(duì)編碼不合理行為設(shè)置相關(guān)和適當(dāng)?shù)膽土P措施，以不斷優(yōu)化技術(shù)分組和支付標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，強(qiáng)化透明度和公眾問責(zé)制，避免數(shù)據(jù)碎片化。

4.2.2 醫(yī)療行為端。完善的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管既要有政府的身影，也要有社會(huì)團(tuán)體和第三方機(jī)構(gòu)的參與；既要有外部質(zhì)量管理體系，也要有內(nèi)部質(zhì)量管理體系；既進(jìn)行強(qiáng)制性醫(yī)療質(zhì)量審核（德國(guó)為典型），也進(jìn)行自愿的醫(yī)療質(zhì)量審核（日本為典型）。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管離不開完善的質(zhì)量管理體系、全面權(quán)威的質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和方案以及相應(yīng)的激勵(lì)措施。此外，還需要警惕過于繁雜的質(zhì)量管理可能對(duì)醫(yī)院造成的過度負(fù)擔(dān)和不同質(zhì)量認(rèn)證混淆問題。

我國(guó)可以借鑒許多典型國(guó)家的做法，利用DRG支付系統(tǒng)引導(dǎo)、激勵(lì)醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量，懲罰不符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)行為，進(jìn)行連續(xù)細(xì)化的數(shù)據(jù)和指標(biāo)監(jiān)測(cè)。首先，將提高質(zhì)量的激勵(lì)措施納入DRG支付系統(tǒng)。其次，引導(dǎo)更多的醫(yī)院活動(dòng)在日間托管中心和門診環(huán)境中進(jìn)行。一些歐洲國(guó)家，如英國(guó)、德國(guó)和瑞典，在精神病院和康復(fù)醫(yī)院中也引入DRG支付。第三，開發(fā)捆綁支付系統(tǒng)，以更好地協(xié)調(diào)多個(gè)醫(yī)療服務(wù)提供者之間的質(zhì)量激勵(lì)措施。

4.2.3 醫(yī)院管理端。需要強(qiáng)調(diào)統(tǒng)一的審查標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院組織治理的重要性，索賠審查和報(bào)銷組織、反欺詐部門的建立和相關(guān)人員的培養(yǎng)必不可少。要注重線上線下審查相結(jié)合，預(yù)付費(fèi)和后付款審查相結(jié)合，將審查貫穿DRG付費(fèi)運(yùn)作全過程。當(dāng)然，針對(duì)醫(yī)療行為端的其他異化行為和醫(yī)院管理端的各種可能問題，需要建立完善的監(jiān)管指標(biāo)體系、高效準(zhǔn)確的衛(wèi)生信息系統(tǒng)、完善的法律法規(guī)和有效的懲罰措施。

（1）完善的監(jiān)管指標(biāo)體系。我們需要的是一種新的全面的監(jiān)管范式，涉及第三方質(zhì)量檢測(cè)機(jī)構(gòu)、社會(huì)團(tuán)體以及醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者，通過跨部門合作、專業(yè)人才參與，借助信息化手段、協(xié)商談判機(jī)制等構(gòu)建一個(gè)多方合作的層疊監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)和監(jiān)管指標(biāo)體系。就監(jiān)管內(nèi)容來說，要建立事前、事中、事后的全流程監(jiān)管體制；不僅要監(jiān)測(cè)醫(yī)療服務(wù)的可負(fù)擔(dān)性，還要檢測(cè)其安全性和可及性；不僅要追求醫(yī)療服務(wù)的效率和成本控制，還要重視其質(zhì)量和價(jià)值。

（2）高效的衛(wèi)生信息系統(tǒng)。各國(guó)傾向于結(jié)合強(qiáng)大的信息系統(tǒng)，創(chuàng)建相對(duì)完整的監(jiān)管指標(biāo)系統(tǒng)，確保DRG的實(shí)時(shí)監(jiān)控，并引入針對(duì)性的激勵(lì)和處罰措施，以實(shí)現(xiàn)更好的監(jiān)管結(jié)果。建議我國(guó)更加重視數(shù)據(jù)的可得性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性，充分發(fā)揮數(shù)據(jù)系統(tǒng)對(duì)病案分類改進(jìn)、編碼體系調(diào)整、費(fèi)用與質(zhì)量監(jiān)管、政策制定與監(jiān)測(cè)的支撐作用。

（3）完善的法律法規(guī)。陳雙慧等人運(yùn)用舞弊三角理論分析負(fù)向醫(yī)療行為的成因發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在改革過程中面臨的壓力和醫(yī)生自我合理化的想法是導(dǎo)致異化行為的原因。此外，來自各利益相關(guān)者的信息不對(duì)稱、法律和法規(guī)不完善以及改革進(jìn)程中的控制效率低下也是重要因素[33]。英、美、德、日等國(guó)都有涉及DRG監(jiān)管的法律支撐，如德國(guó)的《病例費(fèi)用法》《護(hù)理人員賦權(quán)法案》，日本的《醫(yī)療保健法》等。

（4）有效的懲罰措施。加大查處力度和降低執(zhí)法成本有利于降低DRG 改革背景下異化醫(yī)療行為的發(fā)生，并增強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)承辦單位的監(jiān)管能力。建議借鑒國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG異化行為的風(fēng)險(xiǎn)防止實(shí)踐，通過政府和第三方規(guī)制，減少DRG異化行為；根據(jù)過往醫(yī)院的情況和醫(yī)?？傤~限制，醫(yī)院可以對(duì)超過預(yù)算業(yè)務(wù)的收入按適當(dāng)比例預(yù)留，以防止頻繁再入院和過度治療，從而逐步優(yōu)化支付與監(jiān)管機(jī)制，減少DRG不合理異化行為。