跨省異地就醫(yī)門診結(jié)算現(xiàn)狀及優(yōu)化建議
——以江西省某三級醫(yī)院為例

裘雙玉 張 蓉 蔡海清

（1南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 南昌 330000；2江西省醫(yī)療保障局 南昌 330025）

1 背景

2009年3月，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）提出，以城鄉(xiāng)流動的農(nóng)民工為重點積極做好基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，以異地安置的退休人員為重點改進異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。從此拉開了異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的序幕，前期工作重點是解決異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用結(jié)算問題。

2018年5月，國家醫(yī)保局掛牌成立，開始著手部署門診費用跨省直接結(jié)算工作。2018年9月，門診費用跨省直接結(jié)算試點率先在長三角地區(qū)（上海、江蘇、浙江、安徽）啟動。2019年12月，西南片區(qū)（四川、重慶、貴州、云南、西藏）和京津冀地區(qū)相繼啟動門診費用跨省直接結(jié)算的探索。在部分地區(qū)門診費用跨省直接結(jié)算試點工作取得初步成效的基礎(chǔ)上，2020年9月，國家醫(yī)保局、財政部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進門診費用跨省直接結(jié)算試點工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕40號），正式拉開了門診費用跨省直接結(jié)算的帷幕。

隨著試點經(jīng)驗的不斷積累，以及全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺在各地陸續(xù)上線運行，全面實施門診跨省直接結(jié)算的條件基本具備。2021年4月12日，國家醫(yī)保局、財政部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加快推進門診費用跨省直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕27號），對全面推進門診費用跨省直接結(jié)算工作作出了具體安排和部署，全國各地相繼開展門診費用跨省直接結(jié)算工作。

2021年11月，南昌某三級醫(yī)院（以下簡稱案例醫(yī)院）被列為江西省門診慢特病費用跨省直接結(jié)算的首批試點醫(yī)療機構(gòu)，當(dāng)年實現(xiàn)了慢性病患者跨省就醫(yī)直接結(jié)算。2022年底，江西省全面開通門診慢特病費用跨省直接結(jié)算。

持續(xù)優(yōu)化門診費用跨省直接結(jié)算工作是未來醫(yī)保結(jié)算工作的方向[1]。本文通過分析樣本數(shù)據(jù)，探究門診費用跨省直接結(jié)算現(xiàn)狀及政策局限性，提出優(yōu)化建議，為門診費用跨省直接結(jié)算工作的完善提供參考。

2 資料與方法

2.1 資料

采取發(fā)放問卷及訪談形式獲取調(diào)研數(shù)據(jù)，并從案例醫(yī)院HIS系統(tǒng)提取2021年12月1日至2022年12月31日的門診費用跨省直接結(jié)算數(shù)據(jù)。本研究不涉及倫理審批相關(guān)情況。

2.2 研究方法

2.2.1 問卷調(diào)查。隨機邀請前往醫(yī)院醫(yī)保窗口辦理業(yè)務(wù)以及在病房住院的異地就醫(yī)患者參與問卷調(diào)查，并隨機抽取人員進行訪談。問卷內(nèi)容涵蓋異地就醫(yī)人員類別、患者性別、年齡、參保類別等基本信息情況，以及參保地、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算過程中遇到的問題、整體滿意度等內(nèi)容。共發(fā)放紙質(zhì)及電子調(diào)查問卷109份，實際回收100份，有效問卷回收率92%。

2.2.2 數(shù)據(jù)分析。以時間為維度進行抽樣，運用SPSS 23.0、Excel等工具對結(jié)算數(shù)據(jù)進行分類分析。從跨省異地醫(yī)保總體結(jié)算量、門診費用結(jié)構(gòu)、患者疾病分布情況等方面分析樣本數(shù)據(jù)。

3 問卷結(jié)果分析

3.1 患者基本情況

參與問卷調(diào)查的患者中，年齡在30歲以下的患者有10人，占比10%；30歲—60歲的患者有52人，占比52%；60歲以上的患者有38人，占比38%。通過對患者訪談了解到，老年人免疫力低且多數(shù)患有慢性??；許多老年人退休后前往子女定居的城市居住，但他們的醫(yī)療保險關(guān)系卻在原居住地，因此選擇跨省就醫(yī)的老年人占比較大。

經(jīng)統(tǒng)計，樣本患者均有跨省異地就醫(yī)門診結(jié)算的經(jīng)歷，其中，男性患者52人，占比52%；女性患者48人，占比48%。從調(diào)查結(jié)果來看，各年齡段患者性別均等分布，選擇是否跨省異地就醫(yī)門診結(jié)算的偏向性和性別無明顯關(guān)系（見表1）。

表1 跨省異地就醫(yī)問卷調(diào)查患者性別及年齡情況

統(tǒng)計患者填寫的參保地發(fā)現(xiàn)，本次參與問卷調(diào)查的患者主要來自浙江、湖北、福建、廣東、江蘇、上海、安徽等省份。其中，浙江14人，占比14%；湖北12人，占比12%；廣東10人，占比10%；福建、江蘇和上海均為8人（見表2）。排名前四的省份均和江西省毗鄰，可見跨省門診就醫(yī)患者統(tǒng)籌區(qū)分布構(gòu)成與江西省的地理位置有很大關(guān)系。此外，廣東、北京和上海的患者也比較多，這可能和就業(yè)遷徙有關(guān)。訪談得知，在“北上廣”參保的患者絕大多數(shù)在江西長大，到北京、上海、深圳等城市工作后在當(dāng)?shù)貐⒈?，回老家短期居住期間或是退休后回老家長期居住期間需要看病，就近選擇在老家醫(yī)院就醫(yī)。

表2 調(diào)查對象的參保地及醫(yī)保類型情況

調(diào)查對象中，74名參加職工醫(yī)保，占比74%；26名患者參加居民醫(yī)保，占比26%。從調(diào)查結(jié)果可以看出，職工患者跨省醫(yī)保結(jié)算量遠高于居民患者，可能是職工文化程度較高，使用醫(yī)?？缡〗Y(jié)算的意識更強。相比之下，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人群中，多數(shù)來自農(nóng)村或為無職業(yè)的患者，文化程度相對較低，對異地就醫(yī)醫(yī)保政策了解較少，不熟悉異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算的經(jīng)辦流程。

3.2 跨省異地就醫(yī)情況分析

目前異地就醫(yī)人員按照具體情況分成5類，分別是異地安置退休人員（指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員）、異地長期居住人員（指在異地居住生活且符合參保地規(guī)定的人員）、常駐異地工作人員（指用人單位派駐異地工作或在外務(wù)工且符合參保地規(guī)定的人員）、異地轉(zhuǎn)診人員（指符合參保地轉(zhuǎn)診規(guī)定的人員）、異地急診人員（如短期出差、旅游、探親等突發(fā)急癥人員）。

本次調(diào)查中，36名患者為異地長期居住人員，占比36%；28名患者為異地轉(zhuǎn)診人員，該類患者多為疑難雜癥患者，占比28%；16名患者為駐異地工作人員，占比16%；14名患者為異地安置退休人員，占比14%；6名患者為異地急診人員，占比6%。這些患者中，有50名患者表示了解并知曉跨省異地門診結(jié)算政策，占比50%；36名患者表示了解，不清楚具體流程，占比36%（見表3）。

表3 調(diào)查對象的人員類別及政策了解程度

分析發(fā)現(xiàn)，在全面深化醫(yī)保改革背景下，相關(guān)部門加大了對異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策的宣傳力度，大多數(shù)（占比86%）患者對跨省異地就醫(yī)費用報銷政策有一定程度的了解，特別體現(xiàn)在異地長期居住人員和異地安置退休人員中，部分（占比14%）患者對政策不夠了解。

3.3 患者滿意程度分析

本研究中，異地門診類別包括普通門診或急診、慢性病門診、“雙通道”藥品門診三類。由于所有調(diào)查對象都經(jīng)歷了普通門診或急診（以下簡稱門急診）就醫(yī)，本文將調(diào)查對象分為僅門急診患者、門急診和慢性病患者（不含“雙通道”）、門急診和“雙通道”門診患者（不含慢性病）、門急診+慢性病+“雙通道”門診患者四類。其中，僅在門急診就醫(yī)的患者為58人，占比58%；在三個門診均就診的患者有4人，占比4%。有74名患者表示對目前跨省異地就醫(yī)結(jié)算政策及流程整體滿意，24名患者對政策及流程一般滿意，僅2名患者對目前結(jié)算政策不滿意（見表4）。

表4 調(diào)查對象門診類別及政策滿意度情況

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅在門急診跨省就醫(yī)過的患者，絕大多數(shù)對跨省異地就醫(yī)結(jié)算政策及流程表示滿意；不完全滿意的患者多為慢性病門診或“雙通道”藥品門診患者，他們表達了希望實現(xiàn)所有慢性病種以及“雙通道”藥品門診跨省直接結(jié)算功能的愿望。不滿意的2名患者存在頻繁跨省就醫(yī)的需求。

參與問卷調(diào)查的患者中，62位患者表示刷卡結(jié)算時未遇到問題。在38位遇到過問題的患者中，有21位患者稱不愿意在醫(yī)院刷卡結(jié)算，更愿意回當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局報銷，其中有6位患者表示對異地結(jié)算政策有疑問，自愿先自費結(jié)算再回去報銷。有意愿在就醫(yī)地直接刷卡報銷、但未成功的患者為17人，占比45%。這17位患者中，4位患者反映是“未辦理異地備案”，3位患者反映“醫(yī)保系統(tǒng)后臺顯示報錯而無法刷卡結(jié)算”,1位患者反映“就診醫(yī)院不支持異地醫(yī)?！保从称渌虻挠?0位。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，刷卡未出現(xiàn)問題的患者多為門急診患者，這些患者對目前跨省異地門診結(jié)算政策基本滿意；刷卡出現(xiàn)問題的患者多為慢性病門診或者“雙通道”藥品門診患者。訪談了解到，除目前開通跨省就醫(yī)直接結(jié)算功能的5種慢性病，其他慢性病種仍不能直接刷卡結(jié)算，需要帶全材料回當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局報銷。除此之外，患者表示“雙通道”藥品申請認(rèn)證成功后，也無法在跨省異地就醫(yī)時刷卡直報，很不方便。

大多數(shù)調(diào)查對象認(rèn)為，國家應(yīng)進一步簡化就醫(yī)和報銷手續(xù)，縮短報銷周期，實現(xiàn)跨省免備案直接就醫(yī)及結(jié)算。另有一些患者認(rèn)為，全國應(yīng)實現(xiàn)門診慢性病、“雙通道”藥品等所有門診類別跨省直接結(jié)算功能。反映第三多的問題是各省醫(yī)保政策存在差異。例如，有些地區(qū)實現(xiàn)了門診統(tǒng)籌報銷，有些地區(qū)規(guī)定只能自費或使用個人賬戶余額結(jié)賬；參保地和就醫(yī)地的醫(yī)保后臺系統(tǒng)中慢性病種名稱及編碼不一致，導(dǎo)致在就診醫(yī)院刷卡失敗。此外，還有患者反映跨省醫(yī)保結(jié)算政策宣傳力度不夠，政府及醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該加強醫(yī)保宣傳工作，盡可能讓參保者多渠道、方便及時地知曉規(guī)定，掌握相關(guān)政策。

4 樣本數(shù)據(jù)分析

為進一步驗證調(diào)查問卷結(jié)果的可靠性和有效性，本文選取正式切換上線國家醫(yī)療保障信息平臺后（2021年12月1日至2022年12月31日）完成的3806筆跨省異地門診費用直接結(jié)算數(shù)據(jù)進行分析，其中2022年全年共結(jié)算3773筆。

4.1 直接結(jié)算總體情況

案例醫(yī)院2022年跨省異地門診就醫(yī)量整體呈現(xiàn)快速上漲趨勢，結(jié)算規(guī)模不斷擴大。7月份門診整體就醫(yī)量降低系當(dāng)月爆發(fā)新型冠狀病毒肺炎疫情導(dǎo)致，不具代表性，8月份后跨省異地門診就醫(yī)量快速回升。其中，2022年12月共結(jié)算581筆跨省門診費用直接結(jié)算業(yè)務(wù)，相比于2022年1月份結(jié)算的55筆，增長率為956.36%；同比2021年12月剛切換上線國家醫(yī)療保障信息平臺發(fā)生的33筆數(shù)據(jù)，增長率為1660.61%（見圖1）。

圖1 案例醫(yī)院2022年跨省異地門診就醫(yī)量趨勢圖

4.2 門診費用結(jié)構(gòu)

3806筆跨省異地門診直接結(jié)算數(shù)據(jù)中，3754筆屬于普通門診，次均費用為261元；52筆屬于慢性病門診，次均費用1417元（見表5）。分析發(fā)現(xiàn)，普通門診或急診醫(yī)保直接結(jié)算量占醫(yī)?？偨Y(jié)算量的98.6%，是目前跨省異地門診直接結(jié)算數(shù)據(jù)中最普遍的門診類別，且次均費用較低，而門診慢性病直接結(jié)算數(shù)據(jù)僅占醫(yī)?？偨Y(jié)算量的1.4%。結(jié)合調(diào)查問卷結(jié)果來看，這可能是因為全國開通門診慢特病費用跨省直接結(jié)算的功能不久，患者對報銷流程并不熟悉。

表5 跨省異地就醫(yī)系統(tǒng)樣本患者醫(yī)療類別情況

此外，目前可實現(xiàn)跨省直接結(jié)算的慢性病種，如尿毒癥、抗排斥免疫等的治療可能受制于該病種的特殊性，患者更愿意在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)。而且，患有其他慢性病病種的患者、認(rèn)證通過使用“雙通道”藥品的患者仍然無法實現(xiàn)在外省就醫(yī)直報，因此更愿意在參保地醫(yī)院看病拿藥。

4.3 患者疾病分布情況

4.3.1 普通門診疾病分布情況。選取總費用大于1000元的普通門診樣本數(shù)據(jù)共計250筆，調(diào)取病例記錄并分析對應(yīng)的主診斷，結(jié)算次數(shù)排名前10位的診斷主要以慢性病診斷為主，其中排名前3的高血壓、糖尿病、腫瘤類診斷結(jié)算量共占結(jié)算總量的19.6%，高血壓診斷結(jié)算次數(shù)最多，共19筆；糖尿病診斷結(jié)算15筆，腫瘤類診斷結(jié)算15筆，這三類診斷對應(yīng)的慢性病種均已開通全國跨省直接結(jié)算功能。除此之外，腦梗死診斷結(jié)算11筆，排名第5；慢性肝炎診斷結(jié)算9筆，排名第9，這兩類診斷的慢性病暫未開通跨省直接結(jié)算功能。結(jié)合問卷調(diào)查結(jié)果，目前患者對慢性病跨省就醫(yī)的需求較大，希望國家全面開通門診慢特病費用跨省直接結(jié)算功能。

除了慢性病診斷，排名前10的輕癥診斷也比較多，占結(jié)算總?cè)舜蔚?6%。其中牙齒相關(guān)治療結(jié)算12筆，排名第4；頭疼診斷結(jié)算10筆，排名第6；腹痛診斷結(jié)算9筆，排名第7；健康查體結(jié)算9筆，排名第8。結(jié)合調(diào)查問卷結(jié)果，患者更愿意在異地就醫(yī)輕癥類普通門診，而重癥類疾病依然偏向在參保地就醫(yī)（見表6）。

表6 跨省異地就醫(yī)系統(tǒng)樣本普通門診診斷分布

4.3.2 慢性病門診疾病分布情況。52筆門診慢性病數(shù)據(jù)中，惡性腫瘤診斷和腎移植診斷的結(jié)算次數(shù)最多，均為14筆，占比均為26.9%；糖尿病和血透的診斷次之，均結(jié)算11筆，占比均為21.2%；高血壓診斷排名第五，共結(jié)算1筆，占比1.9%（見表7）。這五類慢特病目前均已開通跨省直接結(jié)算功能，結(jié)合前文分析結(jié)果，這五類慢性病患者跨省就醫(yī)需求量較大，但很少以門診慢性病方式就醫(yī)結(jié)算。這種現(xiàn)象特別發(fā)生在高血壓病種中，對比數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，患有高血壓疾病的患者大多就醫(yī)普通門診結(jié)算，僅有1位患者選擇門診慢性病。結(jié)合訪談發(fā)現(xiàn)，很多慢性病患者并不了解全國已開通五類慢性病跨省直接結(jié)算政策。

表7 跨省異地就醫(yī)系統(tǒng)樣本門診慢性病診斷分布

5 討論及建議

5.1 優(yōu)化跨省異地結(jié)算政策

目前江西等多個省份已實現(xiàn)省內(nèi)免備案異地就醫(yī)工作，醫(yī)保患者持卡可直接實現(xiàn)省內(nèi)異地門診就醫(yī)直接結(jié)算，但跨省異地門診就醫(yī)結(jié)算仍需提前備案。除了普通門診，目前全國僅有高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析和器官移植術(shù)后抗排異治療等五種慢性病開通了跨省直接結(jié)算功能。備案服務(wù)在一定程度上方便了患者，但線上操作接受度因人而異，仍有部分患者表示對備案過程中涉及的一些細節(jié)問題存在疑惑，無法獨立完成備案操作。目前，其他慢特病及“雙通道”藥品仍然不能實現(xiàn)跨省就醫(yī)直接結(jié)算，患者需要回參保地報銷。

各省門診報銷政策不一致，慢性病種保障范圍和“雙通道”藥品可報銷目錄也不盡相同[2]，這不利于全國跨省結(jié)算工作的實施。建議國家在現(xiàn)有醫(yī)保政策框架下，盡量統(tǒng)一全國門診報銷政策、門診慢性病種范圍和“雙通道”藥品可報銷目錄，逐步降低因政策差異給門診跨省直接結(jié)算工作實施造成的限制，全面開通其他慢特病及“雙通道”談判藥品跨省異地直接結(jié)算功能，打破地域界限和空間壁壘，為跨省異地患者提供更加方便快捷的服務(wù)，更好實現(xiàn)全國異地就醫(yī)互聯(lián)互通。

5.2 完善信息支撐系統(tǒng)

優(yōu)化跨省異地結(jié)算信息系統(tǒng)，是支撐并推動異地就醫(yī)門診費用實時結(jié)算工作的關(guān)鍵一步。日常接待工作中，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保窗口接收跨省異地就醫(yī)患者信息層面的咨詢大致分為兩類：第一類是參保地醫(yī)保信息系統(tǒng)問題，其維護更新可能會出現(xiàn)譬如刷卡信息報錯等問題，導(dǎo)致短時間內(nèi)患者無法使用醫(yī)?？▽崟r結(jié)算；二是就醫(yī)地信息系統(tǒng)問題，就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)信息系統(tǒng)出現(xiàn)問題、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部服務(wù)器負荷過大等。這些問題給跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作帶來隱患[3]。

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)系統(tǒng)與醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)的后臺設(shè)計規(guī)則不一致、數(shù)據(jù)接口以及數(shù)據(jù)格式存在差異、網(wǎng)絡(luò)限制等問題都會導(dǎo)致跨省結(jié)算報錯率升高，降低跨省結(jié)算工作效率。建議統(tǒng)一醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)端口的醫(yī)保數(shù)據(jù)庫存儲格式，從信息系統(tǒng)層面入手，優(yōu)化數(shù)據(jù)讀取接口，通過編碼標(biāo)準(zhǔn)化，全方位整合各統(tǒng)籌區(qū)數(shù)據(jù)和醫(yī)院系統(tǒng)數(shù)據(jù)，保證各地醫(yī)保后臺系統(tǒng)規(guī)則以及病種目錄能夠與國家結(jié)算平臺成功映射；進一步督促各醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)與國家結(jié)算平臺規(guī)則迅速對接，實現(xiàn)各省無障礙對接慢性病病種目錄及“雙通道”藥品目錄，更好實現(xiàn)“全國跨省無異地”。

5.3 加強就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)與參保地醫(yī)保部門協(xié)作

跨省異地門診結(jié)算問題經(jīng)常需要就醫(yī)地與參保地醫(yī)保工作人員配合解決，但目前并沒有高效統(tǒng)一的處理方式[4]?；颊咧挥性趨⒈５貐^(qū)開通了直接結(jié)算的權(quán)限、就醫(yī)地醫(yī)院開通了直接結(jié)算的功能，且在符合限定條件的情況下才能實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。但參保地醫(yī)保機構(gòu)和就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)之間并沒有一個高效的溝通渠道[5]，很難快速找出患者刷卡失敗的原因并反饋，導(dǎo)致患者滿意度下降。

建議國家建立涵蓋全國定點醫(yī)療機構(gòu)與各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門的電話查詢及溝通平臺，精準(zhǔn)對接并快速解決問題，方便患者跨省異地就醫(yī)費用直接結(jié)算，更好實現(xiàn)異地就醫(yī)的資金流、數(shù)據(jù)流、人員流的統(tǒng)一。