吳炳煌教授運用特定穴、董氏奇穴及“運指法”防治冠心病心絞痛經(jīng)驗總結(jié)

洪秀娥，張霖云，徐 欣，林荔君，林銀英，吳明霞

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心病）心絞痛的主要癥狀包括陣發(fā)性或持續(xù)性胸部悶痛，伴或不伴心悸、氣短、汗出、乏力，甚者疼痛可向左肩背部、前臂部、胃脘部放射，喘息不能平臥，屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”“真心痛”等范疇。冠心病是世界上病死率和殘疾率最高的疾病之一。目前中國冠心病患者約有1 100 萬人［1］，且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢［2］，嚴(yán)重威脅人們的身體健康。針灸與冠心病二級預(yù)防用藥的聯(lián)合使用可極大改善患者的生存質(zhì)量，且安全性良好，因此，進(jìn)一步探索針灸防治冠心病的經(jīng)驗勢在必行。

吳炳煌教授是福建省名老中醫(yī)，全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作五十余年，擅長運用“運指法”調(diào)理冠心病心絞痛，通過針刺結(jié)合“運指法”在防治冠心病心絞痛方面取得了較好的療效，可在一定程度上減緩患者臨床癥狀，降低心絞痛的復(fù)發(fā)率。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將吳師治療胸痹的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

“胸痹”一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，記載了本病的病因、臨床癥狀以及“真心痛”發(fā)作時的具體表現(xiàn)?！鹅`樞·厥病》曰：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”指出了本病的病程進(jìn)展及預(yù)后，提示其兇險。張仲景的《金匱要略》首次提到“胸痹心痛”。目前，由國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司胸痹急癥協(xié)作組進(jìn)行相關(guān)診療規(guī)范的制訂，最終將“胸痹”與“冠心病”進(jìn)行中西醫(yī)病名的對等，并被中醫(yī)臨床、科研的醫(yī)務(wù)工作者沿用至今。中醫(yī)學(xué)對胸痹心痛病因病機(jī)的認(rèn)識，歷代醫(yī)家均有闡述，且多從寒凝、痰濁、血瘀進(jìn)行病因病機(jī)分析及辨證診治，側(cè)重于祛邪治標(biāo)。張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣篇》記載：“陽微陰弦，即胸痹而痛……所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”。指出胸痹心痛的病因病機(jī)為“陽微陰弦”，本病為本虛標(biāo)實之證。胸痹心痛的主要病因為外邪侵襲、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)以及年老體衰等諸多因素，由此引起陽氣虛衰、胸陽不振、痰濁瘀滯、痹阻心脈，最終發(fā)為胸痹心痛。

2 治療方法

2.1 病位在心，從心脾論治 吳師認(rèn)為胸痹病位主要在心，但與脾密切相關(guān)。中焦氣機(jī)為人體一身之樞紐所在，病久均可引起脾胃受損，導(dǎo)致中焦氣機(jī)不暢或郁滯，進(jìn)而引起全身氣機(jī)紊亂，脾胃運化功能失調(diào)，久則出現(xiàn)“痰”“瘀”“虛”的表現(xiàn)，上焦之心肺氣機(jī)隨之不足或郁滯，出現(xiàn)胸痹癥狀可能?，F(xiàn)在研究表明，消化系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)均由植物神經(jīng)支配，經(jīng)不同的化學(xué)遞質(zhì)引起不同的生理或病理改變［3］。胸痹心痛為本虛標(biāo)實之證，應(yīng)急則治其標(biāo)，緩則治其本，除了從心論治外，還應(yīng)從中焦脾胃調(diào)治。

2.2 精簡取穴，善用特定穴 特定穴具備內(nèi)涵精深、結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)、形式固定、內(nèi)容系統(tǒng)、治療范圍廣泛、取穴少而精、臨床療效顯著等特點。吳師在治療胸痹心痛時多從心脾論治，故多選用手厥陰心包經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)等特定穴。常用穴位如內(nèi)關(guān)、公孫、曲池、足三里。內(nèi)關(guān)、公孫為八脈交會穴配穴法，心包屬火，脾屬土，故內(nèi)關(guān)與公孫上下配伍屬五行相生（火生土）配伍法，二者相配，善治心、胸、胃疾病。內(nèi)關(guān)是手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，其病候為“實則心痛”，心包代君受邪，主治心痛，又是八脈交會穴，與陰維脈相通，“陰維為病苦心痛”，是治療胸痹心痛之要穴，不論寒熱虛實皆可用之；又兼治其他四臟之病，如《靈樞·經(jīng)脈》云：“起于心中，出屬心系，下隔絡(luò)小腸”。心系，是指心與肺、脾、肝、腎相聯(lián)系之絡(luò)脈，可見心為五臟六腑之大主，故內(nèi)關(guān)可治療五臟之疾引起的所有胸痹心痛。公孫為足太陰脾經(jīng)絡(luò)穴，通足陽明經(jīng)，一穴通兩經(jīng)，可健脾和胃，其通沖脈，“沖脈為血海”，心主血脈，二者之間聯(lián)系密切，又“沖之為病，逆氣而里急”，可見沖脈也可治療心之里急出現(xiàn)的心痛表現(xiàn)。因此，公孫與內(nèi)關(guān)均主心之痛證，故兩穴相應(yīng)配伍以治胸痹心痛。另外“合治內(nèi)腑”，取多氣多血之手足陽明經(jīng)合穴以調(diào)氣血，如曲池為手陽明大腸合穴，與足陽明經(jīng)同氣相求，和胃經(jīng)合穴、胃之下合穴的足三里相配，可補(bǔ)益氣血、健脾和胃。上述四穴合用，共奏行氣寬胸、益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)之效。

同時，還可根據(jù)患者病情的緩急兼癥，選用手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)陰之郄穴，即陰郄和郄門，二穴合用，善治心臟急癥。膻中也是臨床常用穴之一，既是心包之募穴，又是氣會，具有化瘀止痛功效。若患者為陽虛寒凝證，則取神心俞、至陽、神闕、命門等穴，酌情予灸法溫陽散寒；氣滯血瘀證可加太沖、血海以行氣活血通絡(luò)。此外，奇穴在治療疑難雜癥方面有特效，如位于手厥陰心包經(jīng)上、曲澤穴下5 寸的肺心穴，善于調(diào)節(jié)心肺功能，有強(qiáng)心益肺作用，為吳師臨床常用之經(jīng)驗效穴。董氏奇穴在調(diào)理機(jī)體氣血方面，效果甚佳，也是常用配穴的選擇之一。

2.3 注重調(diào)護(hù)，防治結(jié)合 從“治未病”理論出發(fā)，應(yīng)用“運指法”進(jìn)行胸痹的日常調(diào)護(hù)，可大大提高患者的心肺功能，減少疾病的復(fù)發(fā)。吳師強(qiáng)調(diào)，需從心理、飲食、起居等方面對胸痹患者進(jìn)行專業(yè)的護(hù)理指導(dǎo)，促進(jìn)患者積極主動地配合治療。吳師受民間“十指連心”的啟迪，結(jié)合經(jīng)絡(luò)學(xué)說理論創(chuàng)立了“運指法”，歷經(jīng)40 余年的臨床實踐，不斷總結(jié)和完善，在防治心血管疾病上療效顯著，具有安全、有效、便捷等優(yōu)勢，甚至可作為臨床救急手段之一?！斑\指法”，又稱十指功，屬于推拿復(fù)式手法。本功法以撥拉、點、按、揉手法為主，刺激部位為十個手指及內(nèi)關(guān)、勞宮，而十指連心，手三陰經(jīng)、手三陽經(jīng)的起止穴均在十指末端（十二井穴），十宣穴也在十指尖，這些特定穴均是治療高熱、抽搐、昏迷的常用要穴，故通過撥指點穴達(dá)到寬胸理氣、調(diào)氣行血的作用，從而直接影響左心功能狀態(tài)，對心血管疾病具有良性的雙向調(diào)節(jié)作用［4］。

“運指法”準(zhǔn)備動作：雙手合十，盤腿端坐，閉目合口，呼吸均勻（16～20 次/min），精神集中，意守丹田，雙手掌摩擦至掌心發(fā)熱。操作步驟：① 將一側(cè)食指和中指屈曲成鉗狀，緊夾對側(cè)小指掌指關(guān)節(jié)前端，先左右，后上下，由指根部向指尖用力拉拔各1 次，以指端感到有溫?zé)崦浉?，甲床充血潮紅為度；繼而依次從無名指至拇指按前法各運指1 次，兩手交替。② 用拇指尖點按勞宮至出現(xiàn)酸脹麻向雙側(cè)傳導(dǎo)，近端至腕管、遠(yuǎn)端至中指端，繼續(xù)點揉81 次，兩手交替進(jìn)行。③ 用拇指尖點按內(nèi)關(guān)，至出現(xiàn)局部酸脹麻向雙側(cè)傳導(dǎo)，近端至肘部或腋下，遠(yuǎn)端至掌心，繼續(xù)點揉81 次，兩手交替進(jìn)行?；颊吒鶕?jù)上述操作步驟，每天早晚各操作1～2 次。

病案介紹

陳某某，男，77 歲，于2019 年9 月25 日初診。主訴：反復(fù)胸悶痛9 年，加劇2 d。病史：患者緣于9 年前反復(fù)出現(xiàn)胸悶痛發(fā)作，部位在心前區(qū)，范圍約巴掌大小，無向左肩臂放射，常于活動后出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息可緩解，于外院診斷“冠心病”并行“冠脈支架植入術(shù)”，術(shù)后仍有活動后胸悶痛。7 個月前突發(fā)暈厥，再次行“冠脈支架置入術(shù)”，術(shù)后胸悶痛無明顯好轉(zhuǎn)，診斷“不穩(wěn)定型心絞痛”，多次住院經(jīng)藥物抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等治療后，癥狀略有改善。2 d 前胸悶痛再發(fā)，部位范圍同前，疼痛較前劇烈，伴冷汗出、呼吸困難，隨即暈厥，家人急予舌下含服“硝酸甘油”，后意識轉(zhuǎn)清，前后持續(xù)約2～3 min，自覺胸痛緩解，胸悶時作，于外院住院治療，期間為行針灸治療請吳師會診。辰下癥：神清，胸悶，四肢乏力，納可寐安，二便調(diào)，舌質(zhì)暗苔薄白，脈沉細(xì)。心率：76 次/min，心律齊。既往有“高血壓病”“慢性萎縮性胃炎”病史。2019 年9 月24日頸部血管彩超示：① 雙側(cè)頸動脈內(nèi)-中膜增厚；② 雙側(cè)椎動脈未見明顯異常。心臟彩超示：① 經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后；② 主動脈瓣反流++，二尖瓣反流+；③ 左室舒張功能減弱。冠狀動脈CT 血管造影示：① 右冠狀動脈主干鈣化，左冠脈支架置入術(shù)后改變；② 左冠狀動脈主干、前降支、左旋支分別見支架置入術(shù)后改變，支架區(qū)管腔密度不均，隱約見低密度影，請結(jié)合臨床；③ 冠狀動脈CT 血管成像示冠脈非支架置入?yún)^(qū)管壁毛糙，考慮輕度粥樣硬化（如上）。西醫(yī)診斷：① 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，冠狀動脈支架植入后狀態(tài)，不穩(wěn)定型心絞痛，心功能Ⅱ級（NYHA 分級）；② 高血壓病；③ 慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胸痹心痛；辨證：氣虛血瘀證；治則：益氣活血、寬胸止痛。處方：① 開天門（重點按揉百會、腦清穴）、鼻翼（雙）、玉火（雙）；② 雙側(cè)曲池、肺心穴、足三里、內(nèi)關(guān)、公孫；③ “運指法”，每日2 次，早晚各1 次；④ 點按魚際（雙）、中沖（雙）、內(nèi)關(guān)（雙）。

2019 年9 月30 日二診：胸悶痛明顯改善，守上方，心俞穴觸及壓痛，予局部刺絡(luò)放血拔罐治療后，患者訴當(dāng)晚入睡期間再無憋悶感，夜寐安。

2019 年10 月9 日三診：癥狀進(jìn)一步減輕，現(xiàn)日?；顒訒r無明顯不適，予辦理出院。出院后隨訪半年，均未再發(fā)胸悶痛、暈厥。

按語：該患者此前曾有長時間勞作史，有胃病史，素體脾胃氣虛，氣虛則運血無力，久則瘀血內(nèi)生，不通則痛，發(fā)為“胸痹”；氣虛則推動無力，故見四肢乏力；其舌脈均為一派氣虛血瘀之象。本病病位在心、脾，病機(jī)為脾胃氣虛，氣虛血瘀，胸陽受阻，病性屬本虛標(biāo)實。選穴上取八脈交會穴對的內(nèi)關(guān)和公孫，可寬胸理氣、益氣活血；取多氣多血之手足陽明經(jīng)的曲池和足三里來補(bǔ)益氣血、活血通絡(luò)；經(jīng)外奇穴肺心穴調(diào)肺益心；心俞穴為心之背俞穴，善治心臟、神志疾病，可寬胸理氣、寧心安神?！鹅`樞·厥病》言：“厥心痛，臥若徒居，心痛間，動作痛益甚，色不變，肺心痛也，取之魚際、太淵?！惫嗜◆~際治療胸痹。董氏奇穴玉火及鼻翼二穴均為鎮(zhèn)痛要穴，玉火善治血虛、血瘀所致之各種疼痛，鼻翼善治氣虛、氣郁所致之各種疼痛，二者合用氣血雙調(diào)，對于氣血虛實之證均可治療，具有提神醒腦、消除疲勞的功效。此外，該患者多次發(fā)作暈厥，內(nèi)關(guān)結(jié)合中沖為心包經(jīng)井穴，可清心理氣、醒腦開竅，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖知識，選用風(fēng)池、腦清穴疏風(fēng)止暈、醒腦開竅。腦清穴為經(jīng)外奇穴，位于風(fēng)池穴稍內(nèi)上方壓痛處，其與風(fēng)池穴均處于椎-基底動脈附近，通過適當(dāng)手法按揉可明顯改善腦功能，起到提神醒腦的作用。

3 結(jié) 語

針灸在調(diào)理冠心病心絞痛方面具有良好優(yōu)勢，其毒副作用少，簡便有效，患者更易接受及堅持。吳師認(rèn)為冠心病心絞痛的調(diào)理應(yīng)從心脾入手，強(qiáng)調(diào)用穴宜少而精，選用特定穴、奇穴，并結(jié)合“治未病”理論，囑患者進(jìn)行“運指法”等保健手法，達(dá)到“既病防變，瘥后防復(fù)”，進(jìn)一步提高胸痹心痛患者的生存率及生存質(zhì)量，降低疾病的復(fù)發(fā)率。