張聞東教授分期論治周圍性面癱經(jīng)驗(yàn)*

沈 思,張聞東

(安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230038)

周圍性面癱是因莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥所致,通常發(fā)病急驟,多發(fā)于冬夏兩季,以患病一側(cè)多見,一部分患者發(fā)病初期表現(xiàn)為耳后及面部出現(xiàn)疼痛,臨床多見患者一側(cè)額紋消失、眼裂無(wú)法完全閉合、一側(cè)口角下垂,被拉向健側(cè),腮幫鼓氣漏氣、鼻唇溝變淺等。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示[1],我國(guó)周圍性面癱好發(fā)年紀(jì)多為20～40歲,發(fā)病率逐年增多,高達(dá)26～34/10萬(wàn)人。臨床上依據(jù)周圍性面癱的發(fā)展階段和癥狀可以將其分為四期,分別是急性期、恢復(fù)期及后遺癥期,運(yùn)用針灸分期治療本病不良反應(yīng)少且療效好。

張聞東教授是第六批全國(guó)老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,安徽省名老中醫(yī),首屆江淮名醫(yī),導(dǎo)師從事臨床診療30余年,對(duì)針灸治療周圍性面癱各期有獨(dú)特的思維和臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨導(dǎo)師侍診,獲益匪淺,現(xiàn)將導(dǎo)師治療周圍性面癱的經(jīng)驗(yàn)記錄下來(lái),以饗同食。

1 病因病機(jī)

周圍性面癱,中醫(yī)又稱“卒口僻”,最早載于《靈樞·經(jīng)筋》:“卒口僻急者,目不合。”導(dǎo)師認(rèn)為口僻乃多因素致病,如外邪、內(nèi)因、亦可內(nèi)外因相裹挾而致病。外邪多為風(fēng)寒邪氣或風(fēng)熱邪氣侵襲人體面部經(jīng)筋,痹阻了面部氣血運(yùn)行,致使面部經(jīng)筋失于濡養(yǎng),從而失用,則面部肌肉出現(xiàn)麻木,口眼斜[2],正如《靈樞·經(jīng)筋》中記載:“頰筋有寒,則急引頰移口;有熱則筋弛縱緩不勝收,故僻?！?指出面部經(jīng)筋因外感風(fēng)寒邪氣,寒則筋急,經(jīng)筋收引凝滯;熱邪則使經(jīng)筋遲緩不收。又如《諸病源候論》中:“……遇寒則筋急引頰……言語(yǔ)不正,而目不能平視。”同樣指出面頰部受到風(fēng)寒之邪后,寒則收引凝滯,氣血痹阻,運(yùn)行不暢,筋肉攣急,導(dǎo)致口眼斜,言語(yǔ)不利。除了外邪致病,也有內(nèi)因發(fā)病,脈勿榮則筋急。指出患者平素正氣不足、氣血虧虛,無(wú)以濡養(yǎng),則經(jīng)筋失用。正所謂邪之所湊,其氣必虛。《諸病源候論》也指出:“體虛受風(fēng)……而風(fēng)因乘之,使其經(jīng)筋偏急不調(diào)”。正氣虧虛,衛(wèi)氣行于外而不能固守,又感虛邪賊風(fēng),致使氣血運(yùn)行痹阻,正邪交爭(zhēng)發(fā)為口僻,此為內(nèi)外因綜合致病。無(wú)論是哪種致病因素,皆是使其面部經(jīng)筋收引或遲緩不收,氣血運(yùn)行不暢,筋脈失養(yǎng)。有關(guān)口癖病機(jī)的記載可見于《醫(yī)林改錯(cuò)·口眼斜辨》:“若壯盛人……忽然口眼斜,乃受風(fēng)邪阻滯經(jīng)絡(luò)之癥,經(jīng)絡(luò)為風(fēng)阻滯……氣不上達(dá)頭面?！蓖庑扒忠u,肺衛(wèi)失固,風(fēng)邪阻滯經(jīng)絡(luò),氣血運(yùn)行痹阻,面部肌肉遲緩失縱,功能失用,以致面癱;病邪入里,損耗氣血,筋肉失于濡養(yǎng),故而麻木失用;面癱日久,正氣虧虛,而邪戀不走,損耗了人體正氣,導(dǎo)致氣血不足,無(wú)以濡養(yǎng)頭面經(jīng)筋。

2 分期論治

導(dǎo)師根據(jù)對(duì)周圍性面癱病因和病機(jī)的了解,結(jié)合在臨床中的多年實(shí)踐,對(duì)疾病不同的發(fā)展階段,采用不同的方法治療,即分期辨證論治。

2.1 急性期毫火針半刺祛邪 發(fā)病10天內(nèi)是面癱的急性期[3],也是針刺治療關(guān)鍵時(shí)機(jī)。有研究表明[4-5],早期針灸干預(yù)周圍性面癱急性期,能夠提高針刺治療的有效率,縮短病程。急性期面癱多為表證、實(shí)證,風(fēng)寒或風(fēng)熱之邪初襲面部,風(fēng)邪襲衛(wèi),正邪相爭(zhēng),邪滯經(jīng)絡(luò),頭面氣血運(yùn)行受阻,筋脈失于濡養(yǎng),筋肉遲緩不收,故致病。急性期病邪初襲衛(wèi)表,病邪輕,病位表淺,衛(wèi)氣其性剽疾滑利,故治療宜輕宜淺[6],即針刺深度要淺,針刺手法要輕,以引邪外出而不損傷正氣,深刺重刺恐引邪入里,反損正氣而加重病情。導(dǎo)師在此期采用毫火針半刺以通衛(wèi)氣行于表淺之性,引邪從衛(wèi)表而出[7]?！鹅`樞·官針》曰:“半刺者,淺內(nèi)而疾發(fā)針……以取皮氣,此肺之應(yīng)也。”半刺既強(qiáng)調(diào)了針刺的深度又指出了針刺的手法,淺刺入穴位而快速出針。肺主皮毛,外邪初襲肺衛(wèi),肺先受之,外邪初襲留于肺衛(wèi),病位在表,宜輕刺淺刺以祛肺衛(wèi)之邪?；疳槸煼ㄗ钤缬涊d于《內(nèi)經(jīng)》,“卒口僻……治在燔針劫刺。”因早期患者面部出現(xiàn)麻木感,多由于外邪襲衛(wèi),氣血運(yùn)行不暢,面部經(jīng)筋失養(yǎng),而使用火針能夠溫陽(yáng)益氣,恢復(fù)氣血運(yùn)行的同時(shí)祛邪外出,還能發(fā)揮針刺扶正祛邪的作用。治療上使用毫火針半刺,避免了傳統(tǒng)火針的針身粗大易留疤的缺點(diǎn),減輕了患者的心理恐懼。操作選穴:患側(cè)太陽(yáng)穴、絲竹空穴、魚腰穴、攢竹穴、下關(guān)穴、顴髎穴、迎香穴、頰車穴、地倉(cāng)穴、承漿穴;操作上:患者取坐位,露出操作穴位,取0.25 mm×40 mm規(guī)格的毫針,手持毫針將針尖燒至通紅,快速垂直下針,針刺面部腧穴要淺刺,疾出針,針刺療程:1周3次;操作要點(diǎn):淺刺疾出。

2.2 恢復(fù)期絡(luò)刺井穴結(jié)合繆刺活血 發(fā)病半月至三月,病邪入里,正邪交爭(zhēng),邪滯經(jīng)絡(luò),面部氣血運(yùn)行不通,肌肉失養(yǎng)。此為邪實(shí)而正氣未虛,治宜活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)?！端貑枴份d:“絡(luò)刺者,刺小絡(luò)之血脈也?！苯j(luò)刺屬九刺法,即淺刺皮下血絡(luò)使其出血,活血祛瘀。又《素問》曰:“刺出其血,無(wú)令惡血得入于經(jīng),以成其疾”,病久入絡(luò),氣血運(yùn)行痹阻,氣滯血瘀[8],瘀血不去,阻滯筋脈,新血不生,筋脈肌肉失于濡養(yǎng)。有研究表明,放血能夠有效減輕血管的痙攣,促進(jìn)局部血液循環(huán)[9],故治療上采用絡(luò)刺,能夠祛除筋脈瘀滯之邪,同時(shí)活血通絡(luò)以濡養(yǎng)經(jīng)筋。《諸病源候論》云:“風(fēng)邪入于足陽(yáng)明、手陽(yáng)明之經(jīng)”,手足陽(yáng)明經(jīng)循行頭面部,邪犯陽(yáng)明二經(jīng),阻礙經(jīng)氣運(yùn)行,瘀血阻絡(luò),又陽(yáng)明經(jīng)多氣多血,故針刺手足陽(yáng)明經(jīng)為祛瘀通絡(luò)、濡養(yǎng)經(jīng)筋之關(guān)鍵。又《靈樞·動(dòng)輸》曰:“夫四末陰陽(yáng)之會(huì)者,此氣之大絡(luò)也”,認(rèn)為十二經(jīng)井穴是人體陰陽(yáng)之氣交通會(huì)合的地方,絡(luò)脈布散于此?！鹅`樞·根節(jié)篇》指出“根”即位于四肢末端的井穴,認(rèn)為井穴是經(jīng)氣所出,是臟腑的根本[10],絡(luò)刺井穴以祛瘀通絡(luò),通調(diào)臟腑、經(jīng)絡(luò)之氣,商陽(yáng)、厲兌為手足陽(yáng)明經(jīng)井穴,臨床上導(dǎo)師采用三棱針點(diǎn)刺商陽(yáng)、厲兌穴出血以祛瘀通絡(luò)。絡(luò)刺井穴結(jié)合繆刺,取從陰引陽(yáng),從陽(yáng)引陰之義,交經(jīng)繆刺,左有病而右畔取。人是一個(gè)有機(jī)的整體,經(jīng)絡(luò)循行如環(huán)無(wú)端,經(jīng)絡(luò)中的氣血運(yùn)行也是陰陽(yáng)相貫,如環(huán)無(wú)端,同時(shí)經(jīng)絡(luò)的循行也有相互交叉,“……交人中,左之右,右之左,上挾鼻孔,”“胃足陽(yáng)明之脈……還出夾口,環(huán)唇,”正如大腸經(jīng)和胃經(jīng)在頭面部的循行左右交叉,故單側(cè)偏盛或偏虛,不僅針刺患側(cè)祛邪,同時(shí)也要針刺健側(cè),調(diào)節(jié)雙側(cè)氣血偏盛偏衰,以達(dá)陰平陽(yáng)秘。”繆刺也能避免面癱后期患者出現(xiàn)的倒錯(cuò)現(xiàn)象。操作選穴:雙側(cè)攢竹穴、魚腰穴、絲竹空穴、太陽(yáng)穴、顴髎穴、頰車穴、迎香穴、地倉(cāng)穴、下關(guān)穴;患側(cè)厲兌穴、商陽(yáng)穴;操作:雙側(cè)面部同時(shí)取穴,厲兌、商陽(yáng)穴三棱針點(diǎn)刺出血;針刺療程:1周3次。

2.3 后遺癥期經(jīng)筋排刺扶正 患者發(fā)病3個(gè)月后,或因失治誤治、體虛的原因發(fā)展成難治性面癱,面癱日久,耗傷正氣,此時(shí)正虛邪戀,患者氣血虧虛,筋肉失養(yǎng),面癱遷延難愈,遺有面部肌肉的萎縮、倒錯(cuò)、鱷魚淚等癥狀,此時(shí)應(yīng)扶助正氣,補(bǔ)益氣血,濡養(yǎng)經(jīng)筋?！鹅`樞·經(jīng)筋》曰:“經(jīng)筋之病,寒則筋急”,指出面癱的病位在經(jīng)筋,面部經(jīng)筋受到風(fēng)寒風(fēng)熱之邪,寒則收引筋急,熱則經(jīng)筋遲縱不收。經(jīng)筋是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要組成部分,聯(lián)絡(luò)周身的肌肉、骨骼,對(duì)肌肉的運(yùn)動(dòng)起著重要作用。無(wú)論是寒邪或熱邪導(dǎo)致的肌肉收引凝滯、遲緩不收,還是氣血不足或瘀滯導(dǎo)致的經(jīng)筋失于濡養(yǎng),通過針刺經(jīng)筋,引邪外出,同時(shí)促進(jìn)氣血運(yùn)行,以濡養(yǎng)經(jīng)筋,恢復(fù)面部經(jīng)筋的功能。在治療上,《素問·調(diào)經(jīng)論》指出:“病在筋,調(diào)之筋”,經(jīng)筋受邪,則調(diào)之經(jīng)筋?！瓣?yáng)明虛則血?dú)馍?不能潤(rùn)養(yǎng)宗筋,故弛縱……”陽(yáng)明經(jīng)氣血充盛,充分濡養(yǎng)經(jīng)筋,若陽(yáng)明經(jīng)脈氣血虧虛,無(wú)以濡養(yǎng),則宗筋失縱,手足三陽(yáng)經(jīng)筋上循頭目,所謂經(jīng)脈所過,主治所及,又溝通內(nèi)外、上下經(jīng)氣,故針刺陽(yáng)明經(jīng)既能健脾益胃,益氣生血以濡養(yǎng)經(jīng)筋,又可通調(diào)全身經(jīng)氣,扶助正氣以祛邪。經(jīng)筋排刺法是將經(jīng)筋理論與排刺法相結(jié)合,在疾病周圍或經(jīng)絡(luò)附近進(jìn)行較為密集的針刺之法,增加了刺激量,可以能夠濡養(yǎng)筋肉骨節(jié),鼓舞陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣,以助氣血生化。面神經(jīng)支配著面部大部分肌肉,控制著面部運(yùn)動(dòng),包括枕額肌、眼輪匝肌、顴肌、口輪匝肌、頰肌、咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌和翼外肌,現(xiàn)代研究表明,經(jīng)筋排刺法能夠促進(jìn)面部肌肉功能恢復(fù),促進(jìn)面部筋肉氣血的運(yùn)行,減輕局部神經(jīng)水腫缺血,改善局部微循環(huán)[11]。多針針刺,以促進(jìn)面部肌肉的功能運(yùn)動(dòng)恢復(fù)[12]。操作選穴:面部陽(yáng)明經(jīng)筋循行處,雙側(cè)足三里、合谷穴;操作上:患者取臥位,暴露面部陽(yáng)明經(jīng)經(jīng)筋循行處,取0.25mm×40mm規(guī)格的毫針,每隔0.5寸進(jìn)針,排成三列,雙側(cè)足三里、合谷行補(bǔ)法;針刺療程:1周3次。

3 典型病案

患者,男,49歲,于2022年5月6日就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病科門診。主訴:左側(cè)口角歪斜4 d?，F(xiàn)病史:患者4天前夜間騎車外出晨起時(shí)發(fā)現(xiàn)口角向右歪斜,左側(cè)眼瞼閉合,左側(cè)鼻唇溝變淺,左側(cè)額紋消失,面部肌肉麻木。遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,診斷為“周圍性面神經(jīng)炎”,予以甲鈷胺片口服,癥狀逐漸加重?？滔掳Y:左側(cè)面部肌肉麻木,口角向右側(cè)歪邪,鼻唇溝變淺,伸舌右偏,鼓腮漏氣,眼瞼閉合不全,抬眉不能,無(wú)耳后疼痛等,納寐可,二便調(diào),舌淡暗,苔薄白,脈浮。導(dǎo)師認(rèn)為該患者肺衛(wèi)不固,風(fēng)寒之邪侵襲面部經(jīng)絡(luò),致氣血運(yùn)行阻滯,面部經(jīng)筋失縱,肌肉功能失調(diào),故口角歪斜,治以祛風(fēng)散邪。患者面癱第4天,屬急性期,取患側(cè)頭面部穴位:攢竹穴、陽(yáng)白穴、絲竹空穴、太陽(yáng)穴、翳風(fēng)穴、顴髎穴、頰車穴、迎香穴、地倉(cāng)穴、承漿穴、下關(guān)穴,予毫火針半刺上述穴位。10 d后癥狀改善,無(wú)表情狀態(tài)下患者兩側(cè)顏面基本對(duì)稱,鼓腮時(shí)稍有漏氣,面部肌肉仍有麻木感,眼瞼不能閉合完全,舌暗,苔沉弦。此時(shí)患者處于疾病的恢復(fù)期,風(fēng)邪入里,正邪交爭(zhēng),阻滯經(jīng)絡(luò),氣血運(yùn)行失調(diào),瘀滯經(jīng)脈,宜祛瘀通絡(luò),通調(diào)氣血,恢復(fù)肌肉運(yùn)動(dòng)。導(dǎo)師取雙側(cè)攢竹穴、陽(yáng)白穴、絲竹空穴、太陽(yáng)穴、顴髎穴、頰車穴、迎香穴、地倉(cāng)穴、下關(guān)穴毫針針刺,患側(cè)厲兌、商陽(yáng)三棱針點(diǎn)刺放血,1周3次。1個(gè)月后患者頭面部對(duì)稱,伸舌居中,眼瞼能完全閉合,鼓腮不漏氣,面部麻木感消失。隨訪1個(gè)月患者面癱癥狀均未復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

根據(jù)本案患者就診期間臨床表現(xiàn),面癱從急性期發(fā)展到恢復(fù)期,針對(duì)疾病發(fā)展的不同階段,病機(jī)的演變,導(dǎo)師予以分期辨證論治,初病審因,從源求治[13],急性期風(fēng)邪外襲,邪滯經(jīng)絡(luò),宜毫火針半刺以祛肺衛(wèi)之風(fēng)邪,早期針刺干預(yù),改善患者面部肌肉功能,疾病恢復(fù)較快。疾病發(fā)展到恢復(fù)期,邪氣入里,筋脈瘀滯,阻滯氣血運(yùn)行,筋肉失于濡養(yǎng),故宜絡(luò)刺井穴祛瘀通絡(luò),繆刺通調(diào)雙側(cè)氣血,陰陽(yáng)互引,二者相結(jié)合,共奏通調(diào)氣血、濡養(yǎng)筋脈之功。

張聞東教授將分期辨證論治理念貫穿到面癱治療的全過程,針對(duì)面癱發(fā)展的不同時(shí)期,病機(jī)不同,運(yùn)用不同的方法施治,治療手段靈活多用,發(fā)揮針灸在治療周圍性面癱的療效快,創(chuàng)傷小的獨(dú)特優(yōu)勢(shì),同時(shí)在各期巧用不同刺法,獨(dú)具匠心。所以筆者體悟到,面癱要早期針灸干預(yù),分期論治,是治療周圍性面癱的關(guān)鍵,且分期不同的治療方法皆易于在臨床中操作,適合在面癱的臨床治療中推廣。但該病分期論治運(yùn)用的治療方法較多,針刺治療的要點(diǎn)較多,特別在針刺治療時(shí)進(jìn)針的深度,針刺手法上皆需嚴(yán)格謹(jǐn)慎操作,以期達(dá)到最好的療效。