青少年運動員腰痛的評估與治療研究進展

李宏強 霍智能

青少年運動員腰痛的評估與治療研究進展

李宏強 霍智能

（甘肅省蘭州市第六中學(xué)，甘肅 蘭州 730060）

腰痛（LBP）是青少年運動員常見問題，發(fā)生率高，主要與青少年脊柱骨骼發(fā)育不成熟和生長期突發(fā)生長有關(guān)，并且從小開始參加體育運動的時間較長，長期過度運動或訓(xùn)練增加LBP的風(fēng)險。青少年運動員LBP的發(fā)生率在不同運動項目中差異較大，并且在慢性過度勞損過程中，通常難以確定LBP與具體疾病之間的因果關(guān)系。引起青少年運動員LBP的常見疾病包括急性軟組織扭傷、拉傷及肌肉挫傷、休門氏病、青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸、腰椎峽部裂、椎體滑脫以及腰椎間盤突出癥等。本文旨在明確青少年運動員LBP的評估與診斷，并給予有效的治療方案。

青少年；運動員；腰痛；評估；治療

腰痛（lower back pain，LBP）是青少年運動員缺席比賽或訓(xùn)練的主要原因，發(fā)病率高達20％～30％[1]。運動類型、訓(xùn)練強度和頻率以及技術(shù)水平的不同都會影響運動員LBP的發(fā)病率[2]。眾所周知，體育運動通常以積極的方式影響人類健康，但缺乏有關(guān)最佳劑量—效應(yīng)關(guān)系的研究[3]。與一般人群相比，運動員LBP需要花費高昂的治療費用，有時會限制運動員正常水平的發(fā)揮甚至缺席訓(xùn)練或比賽[4]。因此，運動醫(yī)學(xué)專業(yè)人員、運動員、教練員以及康復(fù)治療師高度重視LBP的評估與治療。目前，各種體育運動項目對LBP影響的機制尚不明確。研究表明，在體操、越野滑雪、潛水、舉重、高爾夫、美式足球和劃船等運動項目中青少年運動員LBP的發(fā)病率較高，其中劃船和越野滑雪項目中LBP的發(fā)病率最高[5-9]。不同的運動項目對脊柱產(chǎn)生不同的生物力學(xué)應(yīng)力[8,11]，在美式橄欖球和舉重中，脊柱垂直平面上產(chǎn)生巨大的壓力負荷；在投擲運動（如投球和棒球）、高爾夫等項目中，腰椎水平面上產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)（扭矩）力和剪切力。體操中重復(fù)的運動可引起巨大的拉伸應(yīng)力，腰部受傷的發(fā)生率達11％[10]。研究表明，在美式足球和體操中，腰椎的過度伸展與腰椎峽部裂的發(fā)生有關(guān)[6]。在青少年LBP的評估和診斷中，應(yīng)考慮多種因素，其中腰椎本身引起急性疼痛的因素包括急性胸腰段椎體骨折、急性肌腱炎、急性椎弓峽部裂、肌肉挫傷和扭傷及腰椎盤突出等；引起慢性疼痛的因素包括腰椎峽部裂、腰椎滑脫、休門氏病、骶髂關(guān)節(jié)疼痛等；腰椎以外的因素包括腹部或盆腔腫瘤、腎盂腎炎、腎結(jié)石、尿路感染等；全身性因素包括白血病、脊柱關(guān)節(jié)病、強直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)肌肉疾病等[10-16]。這其中引起青少年運動員LBP的常見疾病包括急性軟組織扭傷、拉傷及肌肉挫傷、休門氏病、青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸、腰椎峽部裂、椎體滑脫、腰椎間盤突出。因此，本文將從以上常見疾病的評估與治療方面展開綜述，明確青少年運動員LBP的評估與診斷，并給予有效的治療方案。

1 急性軟組織扭傷、拉傷及肌肉挫傷

急性軟組織扭傷、拉傷及肌肉挫傷是青少年運動員急性LBP、腰背部肌肉僵硬及功能活動受限最常見的原因[17]。在運動過程中不慎急性軟組織拉傷或扭挫傷時，必須在鑒別診斷的基礎(chǔ)上對個體化進行詳細的檢查和診斷，如果健康狀況良好，可在幾天內(nèi)完全康復(fù)，不建議絕對臥床休息[18]，允許運動員進行日常耐受的運動或鍛煉。急性期給予鎮(zhèn)痛藥和肌肉松弛劑有助于緩解疼痛[18]。隨著LBP減輕，腰椎功能活動恢復(fù)，可在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進行腰部康復(fù)鍛煉，改善運動技術(shù)，糾正異常姿勢。急性軟組織拉傷或扭挫傷主要的康復(fù)目標(biāo)是恢復(fù)正常無痛性的功能活動范圍，加強核心力量鍛煉，提高腰椎的穩(wěn)定性，避免LBP的復(fù)發(fā)[1]。

2 胸腰椎休門氏病

胸腰椎休門（Scheuermann）氏病是青少年胸背痛最常見的原因。誘發(fā)因素主要包括遺傳易感性、激素異常、膠原缺陷、青少年骨質(zhì)疏松癥、維生素缺乏癥及運動或其他應(yīng)力導(dǎo)致脊柱重復(fù)創(chuàng)傷等，但確切的病因目前尚不清楚[19-21]。其主要特征是脊柱的后凸畸形，有時伴有代償性的腰椎前凸。胸椎矢狀面后凸的正常范圍是20°-40°，超過45°被認(rèn)為是后凸畸形[19-21]。大多數(shù)青少年常發(fā)生在10歲～15歲之間，男性多于女性[19]。據(jù)報道，休門氏病在青春期（13歲～15歲）的發(fā)病率為0.4％～10％[19]。但目前沒有研究報道明確指出運動員具體的發(fā)病率或患病率[17]。

許多青少年最初并無明顯癥狀，常常由于姿勢不良和脊柱后凸畸形才被發(fā)現(xiàn)。然而，大多數(shù)青少年在胸背部會出現(xiàn)鈍性疼痛，這種疼痛隨著運動鍛煉、長時間端坐、站立和向前屈曲而逐漸加重[19]。隨著青少年骨骼逐漸成熟，疼痛會隨之減少，但疼痛的嚴(yán)重程度和脊柱后凸的進行性加重也有一定的相關(guān)性[19,20]。在脊柱后凸進展期間，許多青少年在早期可能只有幾周或幾個月的腰背部疼痛，但偶爾疼痛會突然發(fā)作。因此，任何伴有慢性或復(fù)發(fā)性胸背痛的因素都應(yīng)考慮在休門氏病的診斷范疇之內(nèi)。另外，根據(jù)X線表現(xiàn)可評估脊柱后凸畸形的變化，如椎體終板不規(guī)則，椎間盤間隙變窄，前楔入和椎體高度減小，以及Schmorl結(jié)節(jié)（髓核向前突入椎體）等[19]。值得注意的是休門氏病應(yīng)該與青少年運動員姿勢性的駝背區(qū)分開來，當(dāng)運動員在俯臥過度伸展時，姿勢性駝背常自然消失[17]。

在治療方面，建議所有患有休門氏病的青少年運動員進行治療性康復(fù)鍛煉以提高腰椎（特別是腿筋、腰背肌和筋膜）的靈活性和核心力量的穩(wěn)定性[21]?？筛鶕?jù)需要使用鎮(zhèn)痛藥來緩解疼痛。脊柱后凸小于50°的青少年患者可保守治療，定期進行臨床及放射學(xué)檢查，并在康復(fù)訓(xùn)練師的指導(dǎo)下進行康復(fù)鍛煉，直至骨骼發(fā)育成熟[19-21]。骨骼發(fā)育不成熟且脊柱后凸超過50°的青少年患者，支具固定被認(rèn)為是有效的治療方式；超過70°并出現(xiàn)嚴(yán)重的持續(xù)性疼痛時，則考慮手術(shù)治療[19-21]；另外，脊柱后凸小于50°的患者，經(jīng)過康復(fù)治療后無LBP癥狀的運動員可以參加不受限制的運動或訓(xùn)練[19-21]；支具固定治療的青少年運動員，反復(fù)康復(fù)鍛煉中未出現(xiàn)LBP者，可以在比賽或訓(xùn)練期間拆除支具[21]。

3 青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(adolescent idiopa-thic scoliosi，AIS)是青少年LBP的常見原因[18]。有研究發(fā)現(xiàn)，青少年運動員在成長期骨骼生長迅速，當(dāng)脊柱骨骼比周圍軟組織生長更快時，由于過度運動或訓(xùn)練，常常會導(dǎo)致LBP[22]。AIS的確切機制和病因目前尚不清楚，有些研究者認(rèn)為是具有強遺傳易感性的多因素導(dǎo)致的[23-26]。根據(jù)目前文獻，AIS的發(fā)病率為0.47％～5.2％[27-32]。國際脊柱側(cè)凸研究學(xué)會(scoliosis research society，SRS)對AIS定義為通過Cobb法測量站立正位X線像的脊柱側(cè)凸程度，如角度大于10°則診斷為AIS[27]。在青少年參與的體育項目中，舞蹈、網(wǎng)球、乒乓球、投擲、排球以及體操中AIS的患病率較高[23-26]，但目前并沒有足夠的證據(jù)表明脊柱側(cè)凸與各種體育項目之間存在因果關(guān)系。在青少年期間，大約10％的AIS運動員在長期的運動或訓(xùn)練中脊柱向側(cè)凸方向進行性發(fā)展[33]，因此，在診斷時需評估骨骼成熟度，并對進展性風(fēng)險進行周期性的放射學(xué)評估[33,34]。

AIS早期并無LBP癥狀，隨著脊柱向側(cè)彎方向進行性加重，逐漸出現(xiàn)LBP和側(cè)凸畸形[27]。研究表明，超重或肥胖的AIS青少年在成長期脊柱側(cè)凸程度明顯加重[27]。因此在青少年成長期間，每年都應(yīng)進行一次預(yù)防性的脊柱評估檢查，預(yù)防AIS的發(fā)生[32]。在青少年生長期，保守治療應(yīng)根據(jù)基線（治療前X線檢查）設(shè)定具體的目標(biāo)，這些目標(biāo)被視為動態(tài)連續(xù)體，在治療期間可根據(jù)患者臨床動態(tài)變化（畸形變化、治療依從性、康復(fù)計劃等）逐步調(diào)整[35]。當(dāng)Cobb角度超過20°時，需進行脊柱?？葡鄳?yīng)的住院特殊康復(fù)（special inpatient rehabilitation，SIR）計劃治療[23,35]。研究表明，康復(fù)鍛煉可有效減緩脊柱側(cè)凸的進展程度，因此，當(dāng)Cobb角度小于20°時，在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進行有效的康復(fù)鍛煉，每6個月進行一次臨床和放射學(xué)的檢查以評估脊柱側(cè)凸的變化程度[26,33]。多項研究表明，盡管支具固定不能改善青少年平均側(cè)凸的程度，但可有效預(yù)防AIS向手術(shù)治療范圍（定義為Cobb角≥50°）進行性發(fā)展[28-31]。另外，無LBP癥狀的青少年運動員可參加不受限制的運動或訓(xùn)練；支具固定和手術(shù)矯正治療后的青少年運動員，協(xié)同康復(fù)訓(xùn)練師制定有效的康復(fù)計劃，加強腰椎功能鍛煉，同時咨詢脊柱外科醫(yī)生，確定是否參加運動或訓(xùn)練[17]。

4 腰椎峽部裂

腰椎峽部裂指椎弓根峽部骨質(zhì)（峽部型）的應(yīng)力性骨折（疲勞骨折）導(dǎo)致峽部骨質(zhì)缺損不連續(xù)，多發(fā)生在雙側(cè)（80％），其中L5最為常見（95％）[36-38]。腰椎峽部裂是青少年運動員LBP最常見的疾病之一，據(jù)報道，青少年運動員有50％的LBP與腰椎峽部裂有關(guān)[39,40]。一般人群中腰椎峽部裂的發(fā)生率為6％，而體操運動員中高達50％[39-42]。在芭蕾舞、美式足球、舉重、摔跤、跳水以及排球比賽中腰椎峽部裂的發(fā)生率也相對較高[41,42]。重復(fù)性的軸向和旋轉(zhuǎn)負荷是導(dǎo)致椎弓根峽部骨質(zhì)（峽部型）產(chǎn)生應(yīng)力性骨折的重要原因，特別是在腰椎伸展過程中施加軸向和旋轉(zhuǎn)負荷時[42-44]。

腰椎峽部裂引發(fā)的LBP主要與活動程度相關(guān)，常反復(fù)發(fā)作[40]。有研究報道，在競技和體操比賽中，運動員常出現(xiàn)急性腰椎峽部裂突然引發(fā)的腰痛史[17]，疼痛常局限于腰骶部，無雙下肢放射性疼痛，極少數(shù)在臀部和大腿后側(cè)出現(xiàn)頓痛，患者無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征[17]。研究發(fā)現(xiàn)，許多青少年運動員在LBP早期發(fā)現(xiàn)腿筋、腰背肌和筋膜的柔韌性降低，單腿過伸運動可加劇LBP癥狀，這是早期評估峽部裂發(fā)作的重要標(biāo)志[42-44]。影像學(xué)檢查首先X線平片，包括腰骶部的正位、側(cè)位以及斜位片，峽部應(yīng)力性骨折早期X線檢查常呈陰性，1～2周后可見“蘇格蘭狗頸”征現(xiàn)象。因此，在早期X線檢查陰性時，有必要行腰椎CT檢查，防止漏診或誤診[41]。

大多數(shù)腰椎峽部裂的青少年運動員可以保守治療，包括物理治療、支具固定、臥床休息以及停止劇烈運動即可減輕LBP癥狀[17]。有LBP癥狀的運動員應(yīng)避免腰椎過度伸展的運動或訓(xùn)練，需要在康復(fù)運動訓(xùn)練師的指導(dǎo)下進行康復(fù)鍛煉，重點是加強腰椎核心力量的穩(wěn)定性，加強靈活性練習(xí)，這可能需要幾周或者更長的時間，直到LBP癥狀消失，?？漆t(yī)師進行影像學(xué)檢查評估后，方可進行無限制的運動或訓(xùn)練[39-44]。另外，保守治療失敗和反復(fù)或持續(xù)性LBP的青少年則需停止一切運動或訓(xùn)練，咨詢脊柱?？漆t(yī)師后進一步治療，直至LBP消失或者不再反復(fù)[39-44]。

5 腰椎滑脫

在青少年運動員當(dāng)中，腰椎滑脫的發(fā)病率和流行病學(xué)特征與腰椎峽部裂相似，也是導(dǎo)致青少年運動員LBP的主要原因之一，主要發(fā)生在青少年生長的高峰期，其中L5-S1最為常見[39]。椎弓峽部應(yīng)力性骨折是青少年運動員導(dǎo)致腰椎滑脫最常見的原因，尤其是雙側(cè)椎弓的峽部裂。有研究報道，體操、花樣滑冰以及潛水等運動中青少年運動員腰椎滑脫的發(fā)病率較高[18,41,42]，可能主要是由于反復(fù)屈曲、伸展和旋轉(zhuǎn)的動作導(dǎo)致雙側(cè)椎弓峽部的應(yīng)力性骨折。

青少年運動員腰椎滑脫時LBP程度與運動有關(guān)，尤其是進行反復(fù)屈曲、伸展和旋轉(zhuǎn)運動時疼痛加劇。青少年常常在站立或行走時采取特征性姿勢，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲或蹲伏姿勢（稱為Phalen-Dickson征）[39]。80％的青少年運動員腿筋、腰背肌和筋膜緊張，加劇腰椎前凸，可觸及下腰椎棘突[39,40]。影像學(xué)評估主要以腰椎X線為主，按照Meyerding 分級將腰椎滑脫分為I度：小于 25 %；II度：26%～50 %；III度：51%～75%；IV度：75%～99%；V度：椎體滑移至下一椎體水平以下[39-41]。青少年運動員腰椎滑脫時神經(jīng)根性癥狀和體征比較少見，只有少數(shù)青少年出現(xiàn)下肢放射性疼痛。如果青少年運動員有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，則需要進行MRI檢查，以評估其他原因，如椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥狀等。

青少年運動員腰椎滑脫的進展風(fēng)險較高，因此應(yīng)定期進行影像學(xué)評估檢查[39]，大部分有LBP癥狀的青少年可通過非手術(shù)、保守治療取得滿意療效。I度和II度腰椎滑脫患者的早期治療與無LBP癥狀的急性腰椎峽部裂相似，包括物理治療、支具固定、臥床休息以及停止劇烈運動或鍛煉即可減輕LBP癥狀[39]。II度以上或有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征的患者都應(yīng)咨詢脊柱?？漆t(yī)生，包括具體治療方案的制定以及手術(shù)時機的把握等，詳細評估后需要進一步治療[17]。

6 腰椎間盤突出

腰椎間盤突出在兒童和青少年中比較少見。據(jù)報道，發(fā)生率僅為0.8％～3.2％[45-47]，以L4-L5和L5-S1最為常見[45]。主要是由于急性或重復(fù)性創(chuàng)傷引起，尤其是參加舉重、體操和摔跤等腰椎間盤突出好發(fā)的高危運動[45]，青少年運動員骨骼還未發(fā)育成熟，當(dāng)腰椎軸向施加負荷并快速旋轉(zhuǎn)時，可引起纖維環(huán)的水平破裂，使髓核突出到有神經(jīng)支配的外層纖維環(huán)，從而引起LBP。因此，腰椎間盤突出也是導(dǎo)致青少年運動員LBP的主要原因之一[17]。另外，在許多患有腰椎間盤突出的青少年運動員中，發(fā)現(xiàn)其他先天性脊柱異常，如脊柱裂、先天性椎管狹窄等[17,45]。

青少年運動員運動或鍛煉相關(guān)的間歇性LBP常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，僅有40％～50％的青少年有明確的急性創(chuàng)傷史[45,46]。臨床上以腰背部鈍痛、背部肌肉僵硬為多見，伴有或不伴有下肢放射性疼痛或麻木，咳嗽、打噴嚏或長期端坐可加劇疼痛。大多數(shù)青少年運動員沒有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征[45-47]，腰椎旋轉(zhuǎn)、前屈及側(cè)向活動受限，約80%～90%的患者疼痛部位壓痛及叩痛陽性，脊柱輕度側(cè)凸，直腿抬高試驗陽性[17,45]。目前MRI檢查是腰椎間盤突出最敏感的影像學(xué)檢查，根據(jù)髓核突出部位、大小、病理特點以及椎管矢狀徑大小等，可明確診斷[48]。

在治療方面，大多數(shù)腰椎間盤突出的青少年運動員沒有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可以通過保守治療，如硬板床平臥休息、理療、針灸、拔罐等，保守治療6～12周后LBP癥狀明顯緩解[49]，可以在康復(fù)訓(xùn)練師的指導(dǎo)下加強腰背肌鍛煉。鍛煉時不可太大幅度的彎腰壓腿，否則不但達不到預(yù)期目的，可能會進一步造成椎間盤突出。另外，LBP伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征的青少年患者經(jīng)保守治療后若臨床癥狀仍未見明顯改善，可考慮進行手術(shù)治療[17]。近年來，隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，椎間孔鏡技術(shù)可以避免開放手術(shù)造成的巨大創(chuàng)傷和痛苦，可有效治療腰椎間盤突出[50]。有研究表明，保守治療失敗的青少年患者，手術(shù)治療愈后良好，可以恢復(fù)全面的運動和鍛煉[46,47]。

總之，LBP是青少年運動員運動能力下降并且缺席比賽或訓(xùn)練的主要原因。青少年運動員中LBP的發(fā)生率在不同的運動項目中差異較大，并且引起LBP的因素眾多，包括運動類型、長期重復(fù)負荷以及持續(xù)訓(xùn)練的強度和頻率等。在慢性過度勞損的過程中，通常難以確定LBP與具體疾病之間的因果關(guān)系。因此，青少年運動員在體育運動或訓(xùn)練中，常見疾病引起LBP的評估與診斷尤為重要。明確引起LBP的病因，并給予有效的治療方案，使青少年運動員重返運動賽場是治療LBP的主要目標(biāo)。同時在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下制定有效的康復(fù)計劃，加強核心力量鍛煉，提高腰椎（特別是腿筋、腰背肌和筋膜）的穩(wěn)定性，增加腰椎靈活性訓(xùn)練，避免LBP的復(fù)發(fā)。

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Research Progress of Evaluation and Management of Lower Back Pain in Young Athletes

LI Hongqiang, etal.

（Lanzhou No.6 Middle School in Gansu Province, Lanzhou 730060 , Gansu，China）

2019年度甘肅省教育科學(xué)規(guī)劃課題（GS[2019]GHB0374）。

李宏強(1972-)，副教授，研究方向：運動訓(xùn)練與康復(fù)。