急性踝關節(jié)扭傷中西醫(yī)治療進展

［關鍵詞］ 急性踝關節(jié)扭傷；治療進展；綜述

踝關節(jié)扭傷是骨科門診常見病，約占運動損傷的25%[1]。急性踝關節(jié)扭傷是指因步行或跑步時突然踏在不平的路面上，上下樓梯、走破路、或者踢球等不慎而導致足過度內、外翻而產生的踝部扭傷。任何年齡都可以發(fā)病，但以青壯年為主，臨床上以內翻扭傷居多，外翻相對較少，傷后出現踝部腫痛，活動功能障礙的臨床癥狀，甚至高達60%的患者會引起嚴重的后遺癥，如習慣性扭傷、踝關節(jié)不穩(wěn)等，對患者的生活、工作造成嚴重的影響。隨著人們戶外活動的增多，急性踝關節(jié)扭傷的概率也隨之增加，近年來，為了尋求治療急性踝關節(jié)扭傷更加安全、有效、簡單的方式，中西醫(yī)都采取了不同的方法，本文將近幾年踝關節(jié)中西醫(yī)治療方法歸納總結，現報道如下。

1 中醫(yī)病因病機

祖國醫(yī)學認為“氣傷痛，形傷腫”，外傷致筋脈受損，血益脈外，氣血不通，泛于體表，則為腫痛。即“痛則不通，通則不痛”。踝關節(jié)扭傷屬于中醫(yī)“傷筋”范疇，其有明確的外傷史，病機為氣滯血瘀。《雜病源流犀燭》中指出“ 所以屈伸行動，皆筋為之”，因此傷筋多影響肢體關節(jié)的活動。“氣為血之帥，血隨之而運行”“血為氣之守，氣得之而靜謐”的密切關系，血液的運行，靠氣的推動，氣行則血行，氣滯則血瘀，反之血溢于外，成為瘀血，氣亦必隨之而滯。踝關節(jié)扭傷后導致局部經絡破損，血溢脈外，氣血運行受阻，不通則痛，另血為有形之體，離經之血，瘀積不散，凝結于體表，則腫脹、青紫。故急性踝關節(jié)扭傷的病機多為氣滯血瘀癥。

2 解剖特點和損傷機制

踝關節(jié)的內踝高于外踝，其周圍主要有3 條韌帶組成，分別是內側副韌帶（即三角韌帶）、外側副韌帶和下脛腓韌帶，外側副韌帶相對薄弱，由于特殊的生理結構，十分容易損傷，故外側副韌帶損傷約占踝關節(jié)扭傷的85%，遠高于內側副韌帶損傷，也是最主要的損傷方式，跖屈外翻扭傷時，由于內側副韌帶相對堅固，損傷相對較輕，但嚴重的扭傷仍可引起下脛腓韌帶撕裂，甚至撕脫性骨折。

3 治療方法

3.1 西醫(yī)治療

3.1.1 西醫(yī)保守治療 臨床上急性踝關節(jié)扭傷大多以保守治療。主張以“RICE”為治療原則，即休息（rest）、冰敷（ice）、加壓包扎（compression）、和抬高患肢（elevation）。Bleakley CM 等[2]在此基礎上又做出補充，提出“PRICE”理念，即增加了保護性制動（protective）。Kerkhoffs GM 等[3]認為，輕度的急性踝關節(jié)扭傷患者可在保護性制動的同時進行功能鍛煉，認為此法的療效優(yōu)于傳統(tǒng)的石膏固定，即POLICE 原則。臨床上對于踝關節(jié)韌帶1～2 度損傷患者，可采用U 型支具或石膏托外固定治療，前者的療效優(yōu)于后者，可以早期進行功能鍛煉，有利于增強踝關節(jié)的穩(wěn)定性。

關于藥物治療方面，目前臨床上以非甾體消炎藥為主，既有口服藥物，又有外用藥物，但有一定的局限性。Predel HG 等[4]認為口服雙氯芬酸在緩解疼痛、減輕水腫方面有一定療效，有利于踝關節(jié)功能的穩(wěn)定。楊井超[5]以50 例踝關節(jié)扭傷患者為研究對象，隨機將其分為雙氯芬酸鈉貼治療與西醫(yī)常規(guī)治療組，每組25例，比較兩組患者的臨床治療效果。治療2周后發(fā)現，雙氯芬酸鈉貼治療能有效緩局部疼痛，提高治療效果。祝萍萍等[6]以480 例踝關節(jié)扭傷為對象，隨機分為A、B、C、D 4 組，每組120 例，分別予氟比洛芬凝膠膏、洛索洛芬鈉凝膠膏、吲哚美辛凝膠膏和吡羅昔康凝膠膏外用治療，治療7 d 后發(fā)現采用洛索洛芬鈉凝膠膏效果明顯優(yōu)于其他3 組，故認為洛索洛芬鈉凝膠膏外用安全、有效，具有較高的臨床使用價值。

3.1.2 西醫(yī)手術治療 手術治療一般適用于功能明顯障礙者，即經保守治療，踝關節(jié)功能仍活動障礙。對于踝關節(jié)韌帶撕裂嚴重或斷裂，臨床上可采取韌帶再造術等治療。van Ochten JM 等[7]認為輕、中度的踝關節(jié)扭傷手術和保守治療遠期療效無明顯差異，而且手術治療有創(chuàng)傷，花費高。何凱元等[8]通過對16 例踝關節(jié)扭傷（下脛腓韌帶損傷）患者，采用在關節(jié)鏡下行Endobutton 紐扣鋼板治療，通過6 個月追蹤回訪，最終表明此法具有操作簡便、創(chuàng)傷小、復位滿意等優(yōu)點，可早期功能鍛煉。但對于手術治療，應該掌握嚴格的適應證，不是所有踝關節(jié)損傷都適用。

3.2 中醫(yī)治療

《正體類要》曰：“肢體損于外，則氣血傷于內，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和?！闭f明了中醫(yī)的整體觀，局部損傷可以通過氣血、經脈影響到臟腑。強調了局部與整體辨證的重要性。目前臨床常用的治療以理筋手法為主，配合中藥內服、針刺療法、中藥外敷及中醫(yī)熏洗等。

3.2.1 理筋手法 《醫(yī)宗金鑒》曰：“或因跌仆閃失，以致骨縫開錯，氣血郁滯，為腫為痛宜用按摩法”。楊時光等[9]以踝關節(jié)扭傷90例為研究對象，隨機分兩組（各45例），一組予中藥外敷，另一組在外敷的同時加上搖拔戳手法，研究表明，手法組可以減輕患者痛苦，對局部的腫脹、疼痛及功能活動有積極的作用。雷桂平等[10]認為中醫(yī)正骨理筋手法可以對局部經絡進行梳理，具有活血化瘀，消腫止痛的作用，從而可以縮短病程，減輕患者痛苦，同時可以有效減少并發(fā)癥。何天峰等[11]主張遵循經絡、腧穴理論，采用循經點按手法治療踝關節(jié)扭傷48例，在循經取穴的基礎上輔以遠近結合、左右交叉上下方法取穴，遵循循經操作的原則，研究表明該療法可促進局部恢復，縮短功能障礙的時間，同時有效緩解了患者腫脹、疼痛的癥狀，改善患者踝關節(jié)功能。

3.2.2 中藥內服 《傷科補要》曰：“損傷之癥，專從血論”。臨床上多予復元活血湯、舒筋活血湯加減。楊天龍[12]認為活血化瘀為治療的關鍵，對60例踝關節(jié)扭傷患者，隨機分為組，對照組（冰敷+綁帶固定），治療組（冰敷+綁帶固定+復元活血湯），各30例。治療1 周后，治療組療效優(yōu)于對照組，說明復元活血湯能促進愈合，減輕疼痛，對踝關節(jié)功能恢復起到積極的作用。對外傷所致的痙攣性疼痛有所緩解，還可化陰養(yǎng)血，濡養(yǎng)經絡，預防筋脈肌肉痙攣。李斌杰等[13]認為活血化瘀藥多辛、溫，有發(fā)散的作用，加之氣血運行，用之必耗傷津液，氣不足無以蒸熏和運化，陰虛內熱，而芍藥甘草湯主治陰血不足，經脈失養(yǎng)之癥，有養(yǎng)血斂陰，揉經止痛之效，并以100例踝扭傷為樣本，隨機分兩組（各50例），一組予芍藥甘草湯加減+針刺，另一組予西醫(yī)常規(guī)治療，治療10 d，無論從臨床癥狀，還是患者自我感覺方面，前者明顯優(yōu)于后者。龔韜等[14]運用中醫(yī)理論，從調理肝脾的功能入手，疏肝理氣健脾，養(yǎng)血活血，行氣止痛，并采用逍遙丸治療踝關節(jié)扭傷60例，最終表明此法臨床有效，有利于踝關節(jié)的功能恢復?？傊嗅t(yī)強調辨證論治，辨證是前提，只有辨證準確，才能對癥處理，取得滿意的療效。

3.2.3 針刺療法 急性踝關節(jié)扭傷往往都是“經絡受損，氣血溢于脈外，氣血瘀滯，不通則痛”，針刺療法有活血瘀血、消腫止痛的作用，根據“通則不痛”的原理。鄭炎等[15]采用巨刺法（巨刺時先在扭傷處尋找壓痛點，再在健側踝關節(jié)的對應點上進針，得氣后留針30 min）治療踝關節(jié)扭傷130例，痊愈98例，好轉31 例，無效1 例，總體效果明顯。梁瑞歌等[16]認為刺血療法有行氣活血，消腫止痛的作用，故采用梅花針叩刺踝部壓痛點+拔罐放血的方法治療急性踝關節(jié)扭傷32例，最終表明此法臨床效果顯著，但此法弊端是患者接受度較低，有一定的恐懼心理。浮針療法是現代針灸技術之一，其對四肢軟組織的治療有顯著效果，操作方便，安全可靠。羅小強等[17]以80例踝關節(jié)扭傷為研究對象，隨機分為兩組，各40 例，治療組（浮針治療）與觀察組（美洛昔康片+雙氯酚酸鈉乳膏治療），治療2 周，結果顯示前者總有效率為95.0%，后者僅為77.5%，浮針治療臨床效果顯著。

3.2.4 中藥外用 傳統(tǒng)醫(yī)學認為“外治之理即內治之理”，強調整體辨證和局部辨證相結合，以中藥歸經為原則，透入皮膚產生活血化淤，通經走絡等功效。

臨床上大致分為中藥外敷和中藥熏洗兩類。楊軍蓬[18]將踝關節(jié)扭傷100例患者隨機分為兩組（各50組），分別用跌打外敷散和扶他林軟膏治療，治療2周后，最終從疼痛、瘀青、腫脹及活動功能方面上比較，跌打外敷散消腫退瘀效果明顯，尤其適用于相對嚴重的損傷。吳有為[19]將60 例急性踝關節(jié)扭傷隨機分為兩組（各30例），一組單純的PRICE 處理，另一組在此基礎上加中藥熏洗（沒藥10 g、當歸8 g、伸筋草15 g、紅花6 g、薏苡仁12 g、車前草12 g），治療15 d，結果顯示，在原有的治療上，加上中藥熏蒸可顯著減輕其局部疼痛、腫脹等癥狀，提高治療效率。關寧[20]對80 例急性踝關節(jié)扭傷隨機分配兩組（各40例），一組予常規(guī)西醫(yī)治療，另一組予加用通絡舒筋方（元胡20 g、雞血藤20 g、川芍15 g、地龍20 g、生大黃20 g、當歸尾20 g、川椒g、木通15 g、透骨膝15 g、桃仁10 g、紅花10 g、木瓜20 g、乳香10 g、伸筋草10 g、黃連6 g、甘草6 g）熏洗治療，治療4周，研究表明：熏洗組總有效率為95.00% 高于常規(guī)組的82.50%，同時避免了因口服西藥引起胃腸道不適等反應。

3.3 其他療法

吳素丹等[21]對29例踝扭傷患者采用超短波+中頻電治療，結果表明效果顯著，可有效緩解疼痛、腫脹等臨床癥狀，患者滿意率較高。Trgouet P 等[22]研究發(fā)現，踝關節(jié)貼扎具有很好的關節(jié)保護作用，對于限制踝關節(jié)活動、維護踝關節(jié)穩(wěn)定性具有明顯的效果，江顯俊等[23]對40例踝關節(jié)扭傷患者采用肌內效貼貼扎+耳穴貼壓治療，研究表明臨床效果確切。吳杭等[24]采用低溫沖擊療法聯合針刺治療急性踝關節(jié)扭傷30 例，結果表明此法有明顯的止痛消腫作用，同時可以有效，縮短病程，提高患者滿意度。臨床上，很多醫(yī)師采用中西結合的方法治療，侯鵬程等[25]主張予RICE 原則+中藥外敷及中醫(yī)手法推拿，有效率達97.37%，中西結合療法優(yōu)于單純的中、西醫(yī)治療。

4 總結和展望

近年來，隨著運動醫(yī)學的發(fā)展，急性踝關節(jié)扭傷的治療方法可謂是多種多樣，尋求更加安全、簡單有效的治療方法將是臨床醫(yī)生急需解決的問題。不論是中醫(yī)治療，還是西醫(yī)治療，都各有優(yōu)劣，西醫(yī)側重于局部治療，單純的對癥處理，從消炎止痛、韌帶修補術等思路考慮，忽視了“整體觀”的重要性，且口服藥物有一定的不良反應。中醫(yī)注重了整體于局部的關系，但缺乏局部解剖的認識，難以解決嚴重韌帶斷裂所造成的功能障礙。臨床上雖有中西結合的研究，但基本都是從治療方式的結合，缺乏深入的研究，若融合各家之所長，將中西醫(yī)相結合，可以利用藥理學、藥物分子學研究中藥的作用原理，優(yōu)化中藥組方；利用解剖學知識研究針刺作用機理，精選針刺穴位；利用踝關節(jié)力學平衡知識探究理筋手法等，科學合理地設計研究方案，開展中西醫(yī)結合實驗研究，尋找出高效、簡單的治療方式，減輕患者痛苦，提高臨床療效。