腔鏡在甲狀腺外科中的應(yīng)用進(jìn)展

［關(guān)鍵詞］ 腔鏡；甲狀腺切除術(shù)；手術(shù)入路；研究進(jìn)展

甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤[1]，且中青年女性較多。近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率在多個(gè)國(guó)家呈現(xiàn)快速上漲的趨勢(shì)[2]，2020 年全球新發(fā)甲狀腺癌患者約為58 萬人，發(fā)病率在所有癌癥中排第11 位[3]。4 種病理類型中以甲狀腺乳頭狀癌最為常見，且易發(fā)生淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，故根治性手術(shù)仍是首選。但傳統(tǒng)開放術(shù)式會(huì)在頸部留下疤痕，尤其對(duì)年輕女性而言，頸部瘢痕會(huì)造成毀容和嚴(yán)重的社會(huì)壓力，影響其生活質(zhì)量。如何在治療疾病的同時(shí)減小手術(shù)疤痕是甲狀腺外科醫(yī)師一直所思考的問題，這促進(jìn)了腔鏡甲狀腺外科的發(fā)展。由于技術(shù)上的挑戰(zhàn)，新并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是對(duì)腫瘤療效的懷疑，這些新技術(shù)的引入最初是謹(jǐn)慎的（只用于良性病變），隨著腔鏡技術(shù)和腔鏡器械的發(fā)展現(xiàn)以運(yùn)用于甲狀腺惡性腫瘤的治療，并被廣大同行和患者所接受。

1 甲狀腺手術(shù)的發(fā)展過程

1.1 傳統(tǒng)開放甲狀腺切除術(shù)

傳統(tǒng)開放式甲狀腺切除術(shù)由Theodore Kocher在19 世紀(jì)晚期首次提出，它可對(duì)雙側(cè)腺體病變進(jìn)行手術(shù)，并對(duì)頸部淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，是一種安全、標(biāo)準(zhǔn)、低復(fù)發(fā)率、低病死率的術(shù)式。因傳統(tǒng)開放甲狀腺切除術(shù)在頸部會(huì)留下“不美觀瘢痕”，尤其疤痕體質(zhì)者疤痕增生更為明顯，術(shù)后頸部掐脖子感（患者自述）、吞咽困難等癥狀，對(duì)患者的心理、生活以及工作影響嚴(yán)重[4]。為了滿足患者的高腫瘤安全性和良好的美容需求，手術(shù)程序一直在改變。

1.2 腔鏡甲狀腺切除術(shù)

1.2.1 腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù) Gagner等在1996年報(bào)道了全球首例腔鏡甲狀旁腺切除，1997年首例腔鏡輔助甲狀腺腺葉切除術(shù)由Huscher 等完成，Miccoli等于同年報(bào)道了甲亢患者腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)，并首次提出“微創(chuàng)腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)”，是腔鏡甲狀腺切除術(shù)的最初探索。我國(guó)腔鏡輔助甲狀腺切除術(shù)由華瀘瑋等于2002年首次發(fā)表，該術(shù)式多在胸骨上切跡的上方順皮紋方向行水平切口，也可在胸鎖乳突肌前緣增加1個(gè)腔鏡輔助切口，再將頸部皮膚懸吊建立手術(shù)空間進(jìn)而行手術(shù)操作[5-6]。該術(shù)式的操作過程與傳統(tǒng)術(shù)式基本相同，初學(xué)者容易掌握；不僅手術(shù)用時(shí)短，且切口小而隱蔽，皮下分離范圍小，術(shù)后疼痛輕，只需穿高領(lǐng)衣服即可遮蓋術(shù)后疤痕，具有微創(chuàng)和美容效果。但也有不足之處：術(shù)后頸部仍有疤痕，手術(shù)空間小，取甲狀腺或淋巴結(jié)標(biāo)本時(shí)腫瘤細(xì)胞有種植轉(zhuǎn)移可能[7]。

部分學(xué)者選擇鎖骨下[8] 或下頜下[9] 為手術(shù)切口。經(jīng)鎖骨下入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)由Shimiz K等[8]于1999年最先報(bào)道，該術(shù)式通過切口位置改變達(dá)到患者對(duì)美觀的需求，多適用于單側(cè)腺體病變，且術(shù)中需要專用拉鉤以及CO2 充入以維持手術(shù)空間。該入路易止血、手術(shù)成功率高且美容效果較好，患者穿“V”領(lǐng)或圓領(lǐng)服裝即可掩蓋疤痕；其缺點(diǎn)：切口長(zhǎng)、皮下分離范圍大、鎖骨對(duì)操作有一定影響、耗時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中氣體的充入增加了相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)臨床上應(yīng)用較少。

1.2.2 完全腔鏡甲狀腺切除術(shù) 我國(guó)腔鏡甲狀腺切除術(shù)于2001年由仇明等首次引入，經(jīng)過不斷創(chuàng)新和技術(shù)探索，發(fā)展了多種術(shù)式：根據(jù)手術(shù)入路的不同，分為胸乳入路、全乳暈入路、腋窩入路、腋窩乳暈入路、耳后入路及經(jīng)口入路等。

Ohgami M 等[10] 于2000 年率先報(bào)道了胸乳入路。觀察孔位于前正中線與兩乳頭連線交點(diǎn)偏左側(cè)或右側(cè)1 cm 處；兩個(gè)操作孔位于左、右乳暈區(qū)。于擬定游離區(qū)域皮下注射膨脹液，用皮瓣剝離棒在深筋膜層向頭側(cè)行鈍性分離以建立皮下操作空間進(jìn)而行手術(shù)。胸乳入路的優(yōu)點(diǎn)是克服了鎖骨對(duì)操作器械的干擾，可適用于雙側(cè)腺體病變，乳暈區(qū)色澤較深且不易瘢痕增生，其對(duì)頸部和鎖骨上入路術(shù)后疤痕有了改善，美容效果好；缺點(diǎn)在于觀察孔仍有疤痕（該處皮膚張力大易產(chǎn)生疤痕）、皮下分離面積較大、術(shù)后有皮下積液、淤斑、疼痛等可能。

全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)是由Wang C等[11]在胸乳入路的基礎(chǔ)上所進(jìn)行的創(chuàng)新?；静僮骷笆中g(shù)過程與胸乳入路基本相同，觀察孔和操作孔均在乳暈是二者的不同點(diǎn)。該入路的優(yōu)點(diǎn)：適用于雙側(cè)腺體病變，手術(shù)切口隱蔽，觀察孔也位于乳暈區(qū)，克服了胸乳入路觀察孔易產(chǎn)生疤痕的缺點(diǎn)，即使有疤痕可被貼身衣物所遮蓋，美容效果佳。缺點(diǎn)同胸乳入路，也有皮下積液、局部淤斑等可能。

腋窩入路于2000 年由Ikeda 等人首次報(bào)告。2003年Chung等首次開展了“無充氣腋窩入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)”。該入路切口位于腋窩自然皺襞，操作孔和觀察孔都在患側(cè)腋窩，中間為腔鏡，腔鏡左、右側(cè)分別為主刀的操作器械或能量器械，在頸闊肌下和胸大肌淺筋膜層之間進(jìn)行分離，其操作過程與鎖骨下入路基本相同，術(shù)中需要專用腔鏡拉鉤[12-13]。該入路優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)切口可以被腋窩皺襞所隱藏，提供了很好的美容效果；操作在鎖乳突肌及頸前帶狀肌的自然間隙進(jìn)行，術(shù)后頸部牽拉感明顯減輕；分離距離相對(duì)較短，避免了乳腺皮膚及皮下的損傷。其缺點(diǎn)是：只適用于單側(cè)腺體病變，操作空間較小、器械間存在“筷子效應(yīng)”致操作相對(duì)復(fù)雜、學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)等。

2003年Shimazu等首次提出經(jīng)腋窩乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)，之后又衍生多種入路包括：同側(cè)腋窩乳暈入路、腋窩雙乳暈入路、雙腋窩雙乳暈入路。腋窩乳暈入路的優(yōu)點(diǎn)在于：操作空間較大，避免術(shù)中的“筷子效應(yīng)”，切口隱蔽，美容效果好；缺點(diǎn)是：皮下分離范圍廣，路徑較遠(yuǎn)，創(chuàng)傷大，術(shù)后易出現(xiàn)積液等[14]。

2010年Schardey HM 等[15]最先對(duì)耳后入路進(jìn)行了報(bào)道，該入路切口在耳朵乳突后發(fā)際線處，沿頸闊肌深面游離，穿過頸動(dòng)脈三角，分離胸鎖乳突肌與其下方組織使甲狀腺得以暴露，單孔操作，無氣體充入。其優(yōu)點(diǎn)：切口位于耳后發(fā)際線，可被頭發(fā)遮擋，效果滿意；操作路徑相對(duì)較近、損傷較??；無需充氣減少了氣體相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生；視野更好（避免胸骨及鎖骨的干擾[16]）。缺點(diǎn)：限于單側(cè)甲狀腺病變，用時(shí)較長(zhǎng)，術(shù)中所需辨認(rèn)肌肉、血管、神經(jīng)較多，增加了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

由于“經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)” [17-18]理念的產(chǎn)生，產(chǎn)生了經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)。2008年Witzel等首次報(bào)道該入路在動(dòng)物和人尸體上取得成功。2009年口底入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)首次被Wilhelm等報(bào)道。其經(jīng)口底沿頸淺筋膜鈍性分離，需要注入CO2 氣體維持操作空間，分離過程由上而下，切除順序也是先上極后下極。該術(shù)式對(duì)口腔組織損傷大，增加了相關(guān)神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，臨床開展少?；谥袊?guó)人下頜骨頦部普遍扁平及口腔黏膜較強(qiáng)的修復(fù)能力，2011年 Wang等進(jìn)行了一定創(chuàng)新，并首次開展了經(jīng)口腔前庭的腔鏡甲狀腺切除術(shù)。此術(shù)式將觀察孔移至口腔前庭，克服了口底入路的缺點(diǎn)，口底重要結(jié)構(gòu)無需損傷，手術(shù)安全性得以提升；適用于雙側(cè)腺體病變，標(biāo)本取出容易。經(jīng)口入路體表無疤痕，是頸部“真正無疤痕手術(shù)”，術(shù)后美容滿意度高。然而也有其自身不足：經(jīng)口入路的手術(shù)視圖為顱-尾方向。這與開放手術(shù)、胸乳入路、全乳暈入路（從尾到顱）的視圖相反， 如果甲狀腺腫瘤位于高位上極，則手術(shù)器械將很難充分和完全地切除[19]。視野不熟悉可能導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)和潛在并發(fā)癥增多；另外手術(shù)切口由Ⅰ類變?yōu)棰蝾怺20]，增加了護(hù)理難度及感染風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 機(jī)器人甲狀腺切除術(shù)

雖然腔鏡甲狀腺切除術(shù)在切除效果和美容效果上很好，但上述不同入路手術(shù)時(shí)可能會(huì)面臨一些類似的困難，例如腔鏡手術(shù)時(shí)器械和活動(dòng)度有限，因此對(duì)術(shù)中對(duì)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺等重要結(jié)構(gòu)的精細(xì)解剖具有挑戰(zhàn)性。另外圖像是二維圖像，內(nèi)窺鏡由助手握持，有一定的不穩(wěn)定性。部分入路需要注入CO2 氣體以維持手術(shù)操作空間可能會(huì)導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。這些缺陷促使腔鏡技術(shù)的升級(jí)，從而導(dǎo)致機(jī)器人程序被引入甲狀腺手術(shù)。機(jī)器人手術(shù)的引入被認(rèn)為可以克服腔鏡手術(shù)的缺點(diǎn)，并提供技術(shù)改進(jìn)，包括三維穩(wěn)定放大圖像、震顫過濾系統(tǒng)、儀器自由度好、無需注入氣體及減少了氣體注入的相關(guān)并發(fā)癥[21]。機(jī)器人甲狀腺手術(shù)系統(tǒng)已成為一種新的遠(yuǎn)程手術(shù)，以上的技術(shù)改進(jìn)是機(jī)器人外科手術(shù)中的主要優(yōu)勢(shì)，但機(jī)器人手術(shù)費(fèi)用貴、用時(shí)較長(zhǎng)，國(guó)內(nèi)目前暫未推廣。

2005年，Lobe等通過腋窩入路進(jìn)行了第一次機(jī)器人甲狀腺切除術(shù)。之后又發(fā)展了多種入路的機(jī)器人甲狀腺切除術(shù)，包括腋窩入路、腋窩-雙側(cè)乳腺入路、雙側(cè)乳腺入路、耳后入路和經(jīng)口入路。其中經(jīng)腋窩入路是最常用的方法，經(jīng)口入路是目前所描述的最新穎的方法[22-23]。經(jīng)腋窩入路RT的主要優(yōu)點(diǎn)：無需注入氣體，減輕了操作臺(tái)的壓力，便于檢測(cè)喉返神經(jīng)，可行頸部淋巴結(jié)清掃，并且已有的文獻(xiàn)表明其安全性和可行性[24]；與耳后入路相比，經(jīng)腋窩入路減少了剝離范圍，這與快速恢復(fù)和減少術(shù)后痛苦有關(guān)。主要缺點(diǎn)是：①可能有臂叢神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)；② 只適用于單側(cè)腺體病變；③ 術(shù)后胸部感覺異常等。之后出現(xiàn)了雙側(cè)腋乳入路機(jī)器人甲狀腺切除術(shù)，可適用于雙側(cè)腺體病變，因其皮下分離面積過大，手術(shù)效果及和對(duì)患者的損傷仍然存在爭(zhēng)議。

自2010 年經(jīng)耳后入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)被報(bào)道后，2011年Terris DJ等[25]報(bào)道了經(jīng)耳后人路機(jī)器人甲狀腺手術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)：降低了血管、食道或胸前神經(jīng)受損的風(fēng)險(xiǎn)，但在建立操作空間時(shí)，耳大神經(jīng)和下頜緣神經(jīng)這些結(jié)構(gòu)很難被避開，手術(shù)過程中容易損傷耳大神經(jīng)和面神經(jīng)下頜緣支損傷[26]，術(shù)后易出現(xiàn)耳周皮膚感覺減退、麻木或口唇歪斜。因此手術(shù)時(shí)，要注意辨認(rèn)耳大神經(jīng)和面神經(jīng)下頜緣支并加以保護(hù)。

經(jīng)口入路的主要優(yōu)點(diǎn)是完全看不見口腔內(nèi)瘢痕，且經(jīng)口入路具有從自然腔道到達(dá)甲狀腺的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，其中線通道提供了良好的整個(gè)甲狀腺暴露，且是進(jìn)行甲狀腺全切除術(shù)最無害的入路。該入路多需要CO2 氣體注入，但2019 年Young Min 等報(bào)道10例成功的無氣體經(jīng)口入路，并證明了其安全性和可行性。其缺點(diǎn)是術(shù)后必須使用抗生素[27]。

2 腔鏡甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證

針對(duì)腔鏡甲狀腺切除術(shù)目前尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但基于腔鏡手術(shù)良好的美容效果，隨著腔鏡器械的不斷改進(jìn)、術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷提高及頸部結(jié)構(gòu)解剖的熟練掌握，腔鏡治療的適應(yīng)證已從早期良性病變擴(kuò)展到低危分化型甲狀腺癌，禁忌證及并發(fā)癥不斷減少。結(jié)合《經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的專家共識(shí)》[28]，腔鏡甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證大致如下：適應(yīng)證：甲狀腺良性腫瘤最大直徑≤4.0 cm，囊性結(jié)節(jié)可適當(dāng)放寬；甲亢需行手術(shù)時(shí)，腫大的甲狀腺應(yīng)小于Ⅱ度；甲狀腺惡性腫瘤直徑應(yīng)lt;2.0 cm；無鄰近組織或器官侵犯；無廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)無融合且最大直徑≤2.0 cm；頸胸部未受過外傷及手術(shù)治療；頸部未接受過放療；患者有美容意愿。

禁忌證：無美容要求；不能耐受全麻手術(shù)者；腫瘤侵犯周圍組織；有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；既往頸部手術(shù)史；頸部放療史等。

3 術(shù)中的輔助技術(shù)

甲狀旁腺和神經(jīng)的識(shí)別是臨床上行甲狀腺和甲狀旁腺手術(shù)時(shí)面臨的主要難題，喉返神經(jīng)（recurrentlaryngeal nerve， RLN）損傷、甲狀旁腺損傷及其相關(guān)癥狀是甲狀腺（或甲狀旁腺）手術(shù)常見的并發(fā)癥[29]。為防止RLN 損傷，手術(shù)中可運(yùn)用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)（Intraoperative Neurophysiological Monitoring，IONM）技術(shù)，相關(guān)研究表明：IONM 與神經(jīng)識(shí)別率高度相關(guān)（98%～100%），IONM 的使用，加快了RLN識(shí)別速度，縮短了手術(shù)時(shí)間，還可以通過IONM 驗(yàn)證RLN 的功能完整性，防止術(shù)后神經(jīng)功能的缺失[30]。

甲狀旁腺損傷及其相關(guān)癥狀會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，為避免甲狀旁腺損傷及其相關(guān)癥狀的發(fā)生，合理應(yīng)用納米碳，可防止清掃淋巴結(jié)的過程中將甲狀旁腺誤切致術(shù)后低鈣血癥及抽搐的發(fā)生[31]。術(shù)中還可用甲狀旁腺試紙檢測(cè)是否為甲狀旁腺組織，進(jìn)而保護(hù)甲狀旁腺減少其損傷。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，甲狀旁腺近紅外熒光成像技術(shù)已成為一項(xiàng)新的技術(shù)：不僅可識(shí)別甲狀旁腺，而且可評(píng)估甲狀旁腺的血流灌注，其中外源性熒光劑吲哚菁綠作為1種對(duì)比劑的熒光成像技術(shù)脫穎而出，其可在甲狀腺（甲狀旁腺）手術(shù)過程中對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行定位，同時(shí)對(duì)甲狀旁腺血流灌注和功能進(jìn)行有效驗(yàn)證[32]。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道了吲哚菁綠對(duì)甲狀旁腺的識(shí)別作用，對(duì)于降低術(shù)后甲狀旁腺功能減退及低鈣血癥的發(fā)生機(jī)率有一定作用[33]。

自Jourdan完成世界上首例3D腹腔鏡膽囊切除術(shù)，3D腔鏡也逐漸應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)。有關(guān)臨床研究報(bào)道：2D腔鏡圖像景深感缺失，而3D腔鏡能克服此不足，最大限度地還原周圍組織、神經(jīng)血管解剖的深度和立體層次[34-35]，并提供精確的空間定位，從而更好地完成更精細(xì)操作，降低操作難度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，有利于腔鏡外科的發(fā)展。

4 討論與展望

目前，腔鏡甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺惡性腫瘤世界范圍內(nèi)尚無達(dá)成共識(shí)且仍有爭(zhēng)議，其能否到達(dá)傳統(tǒng)開放手術(shù)淋巴結(jié)清掃的徹底性，是關(guān)注的主要焦點(diǎn)。隨著外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累、手術(shù)技術(shù)的提升以及手術(shù)器械的改進(jìn)，手術(shù)指征得到了擴(kuò)展。目前腔鏡甲狀腺切除術(shù)主要用于甲狀腺良性病變及低危甲狀腺癌的手術(shù)治療。雖有很多文獻(xiàn)報(bào)道了腔鏡甲狀腺癌手術(shù)的優(yōu)越性且淋巴結(jié)清掃數(shù)目與開放手術(shù)無明顯差異，但腔鏡手術(shù)其腫瘤學(xué)安全性、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率尚不清楚，仍需多中心、大樣本、前瞻性以及長(zhǎng)期隨訪的數(shù)據(jù)來進(jìn)一步支持。但我們相信，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和腔鏡器械的不斷改進(jìn)，腔鏡甲狀腺切除術(shù)應(yīng)用會(huì)越來越廣，并發(fā)癥越來越少，在未來應(yīng)用于更復(fù)雜的甲狀腺疾病的治療，真正實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)和精準(zhǔn)治療。