低溫等離子聯(lián)合微填塞技術(shù)在難治性鼻出血治療中的應(yīng)用效果分析

［關(guān)鍵詞］ 低溫等離子；微填塞技術(shù)；難治性鼻出血；鼻腔粘連；治愈率；主觀不適

鼻出血在耳鼻喉科相對(duì)多見(jiàn)，特別是夜間急診，因個(gè)體化差異，患者出血狀況有所不同，常常發(fā)生在40歲以上或10歲以下人群中，一旦鼻子出血，會(huì)滋生患者恐懼心理。人體鼻腔解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，不少鼻出血患者的出血部位較為隱蔽，難以通過(guò)前鼻孔填塞獲得理想效果[1]。在臨床上，把鼻腔深部出血量大，出血部位隱匿的出血，稱(chēng)之為“難治性鼻出血”，一般來(lái)說(shuō)，難治性鼻出血患者出血點(diǎn)難以窺清，病情相對(duì)兇猛，出血量較大，難以處理和控制，而且很容易病情復(fù)發(fā)，嚴(yán)重會(huì)造成患者失血性貧血或者休克癥狀，若難治性鼻出血患者年齡較大，伴以慢性疾病，如糖尿病、高血壓、哮喘等，選用傳統(tǒng)的止血方法效果不佳，甚至可能誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，累及患者生命[2]。近幾年，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)鏡技術(shù)越來(lái)越成熟，使得低溫等離子和微填塞技術(shù)在鼻腔疾病診療中發(fā)揮了重要作用，所以臨床越發(fā)重視通過(guò)先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備對(duì)難治性鼻出血患者實(shí)施微創(chuàng)精準(zhǔn)治療，減少經(jīng)濟(jì)花費(fèi)，提高患者預(yù)后，保證患者生活質(zhì)量。為了進(jìn)一步探究低溫等離子與微填塞技術(shù)聯(lián)合治療難治性鼻出血的臨床療效，本研究隨機(jī)選取2019年1月—2022年6月啟東市中醫(yī)院耳鼻喉科收治的80例難治性鼻出血患者為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取于本院耳鼻喉科治療的難治性鼻出血患者80例為研究對(duì)象，系統(tǒng)盲選分成兩組，各40例。常規(guī)組中男23 例，女17 例；年齡40～71 歲，平均（58.69±3.41）歲；出血部位：嗅裂區(qū)10 例，中鼻甲后端7例，鼻咽部3例，鼻中隔后端14例，下鼻道穹窿6例。研究組中男21例，女19例；年齡41～73歲，平均（58.65±3.38）歲；出血部位：嗅裂區(qū)9 例，中鼻甲后端8例，鼻咽部2例，鼻中隔后端13例，下鼻道穹窿8例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意，且以上患者無(wú)血液疾病、鼻腔或鼻竇腫瘤疾病、非外傷性鼻腔出血、近期未接受鼻腔手術(shù)治療。

1.2 方法

所有患者使用鼻內(nèi)鏡下局部表面麻醉方式，使用丁卡因腎上腺素棉片對(duì)患者鼻腔黏膜進(jìn)行收縮處理，同時(shí)對(duì)患者鼻中隔、中鼻甲、鼻咽部等部位進(jìn)行觀察，判斷出血點(diǎn)，若此時(shí)尚未出血，則仔細(xì)觀察光滑黏膜所突出的點(diǎn)，此點(diǎn)即是出血點(diǎn)，鈍頭吸引器輕輕觸碰，該點(diǎn)出血，針對(duì)反復(fù)出血的患者，查找假性血管瘤，觸碰可出血。

常規(guī)組行鼻內(nèi)鏡下后鼻孔填塞+鼻腔凡士林紗條填塞處理：填塞物選用凡士林紗條和后鼻孔栓子，經(jīng)患者鼻腔置入導(dǎo)尿管直至咽部，經(jīng)口引出即可，后鼻孔栓子尖的線放置在管端，回抽導(dǎo)尿管，送后鼻孔栓子至軟腭，栓子尖進(jìn)入患者后鼻孔，輔助鼻內(nèi)鏡觀察栓子位置，合理調(diào)整，吸除積血，凡士林紗條填塞即可，術(shù)后靜脈輸注抗生素+止血藥，藥物鎮(zhèn)痛，待術(shù)后48～72 h，填塞物分批次取出即可。

研究組行低溫等離子+微填塞技術(shù)治療：裁剪醫(yī)用PVA膨脹海綿為長(zhǎng)20 mm、寬5 mm、厚2 mm的小條，備用作填塞物。腎上腺素棉片處理出血部位，不見(jiàn)出血或血量減少方可使用低溫等離子技術(shù)，待觀察到患者黏膜破損部位2 mm輕微變白，停止低溫等離子手術(shù)，把裁剪的填塞物放置在創(chuàng)面部位，噴適量利多卡因，術(shù)后同樣抗生素+止血治療，48～72 h取出填塞物。

1.3 觀察指標(biāo)

密切觀察兩組患者病情3個(gè)月，鼻腔無(wú)出血，表示治愈。治愈率=治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%。填塞物取出后1～2 d無(wú)出血，隨訪1個(gè)月，判斷兩組患者有無(wú)鼻腔粘連并發(fā)癥，并對(duì)比。

應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)定兩組患者術(shù)后主觀不適情況，涉及指標(biāo)有鼻塞、鼻部脹痛、頭部疼痛、溢淚、吞咽困難、睡眠障礙6 項(xiàng)，分?jǐn)?shù)設(shè)定0～10 分，分?jǐn)?shù)越高則說(shuō)明主觀疼痛不適程度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2 檢驗(yàn)，Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治愈率比較

研究組治愈率顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后主觀不適評(píng)分比較

研究組各維度術(shù)后主觀不適VAS 評(píng)分均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后鼻腔粘連情況比較

研究組術(shù)后鼻腔粘連發(fā)生率較常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

面對(duì)鼻出血患者，臨床一直堅(jiān)持盡快分析出血原因，查找出血點(diǎn)后快速止血的治療原則，但是不少難治性鼻出血患者在多次鼻腔填塞治療后，仍會(huì)出現(xiàn)鼻出血現(xiàn)象，不僅影響患者的心理，還會(huì)造成家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)，可能引發(fā)醫(yī)療糾紛[3]。目前，鼻內(nèi)鏡技術(shù)越發(fā)成熟，可以幫助臨床醫(yī)師盡快查清鼻出血患者的出血點(diǎn)，便于臨床醫(yī)師選擇合理的治療方法。實(shí)際上，臨床治療鼻出血的方法有凡士林紗條填塞、微波、射頻、低溫等離子等，其中填塞技術(shù)雖然操作較為簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用少，不會(huì)對(duì)治療場(chǎng)地和設(shè)備等產(chǎn)生較高要求，是臨床醫(yī)師普遍應(yīng)用的一種止血方法，但是填塞會(huì)引起患者痛苦，亦無(wú)法避免反復(fù)出血現(xiàn)象，所以臨床仍需盡快尋求一種高效可靠的止血方案[4-5]。

對(duì)于難治性鼻出血患者來(lái)說(shuō)，高發(fā)出血點(diǎn)多在中鼻道后端、鼻中隔偏曲等部位，原因在于，這些部位鼻后外側(cè)動(dòng)脈中鼻甲支血供豐富，血管壓力大，出血量多，加上患者鼻腔后端難以經(jīng)前鼻鏡檢查發(fā)現(xiàn)，此時(shí)，部分臨床醫(yī)師會(huì)盲目加壓填塞止血，不僅不會(huì)發(fā)揮良好的止血作用，而且可能會(huì)損傷患者鼻腔黏膜，增加鼻腔粘連發(fā)生率，引起患者痛苦[6-7]。后鼻孔栓子難以對(duì)機(jī)體出血點(diǎn)進(jìn)行有效壓迫，且增加患者痛苦，不利于高質(zhì)量睡眠，甚至?xí)蓴_患者正常進(jìn)食，如果患者出血點(diǎn)在于鼻中隔后端、中鼻甲后端或者下鼻道穹窿部位，盲選應(yīng)用后鼻孔栓子填塞治療法，則會(huì)大大增加不良事件的發(fā)生率[8-9]。

本研究結(jié)果提示研究組治愈率97.50% 顯著高于常規(guī)組（Plt;0.05）。相較傳統(tǒng)方法，鼻內(nèi)鏡輔助治療，有助于臨床醫(yī)師準(zhǔn)確判斷患者鼻子出血點(diǎn)，針對(duì)狹窄空間，如中鼻甲后端或者下鼻甲穹窿部位，臨床醫(yī)師可以經(jīng)鼻內(nèi)鏡仔細(xì)觀察患者鼻腔形狀和結(jié)構(gòu)，選擇合適的等離子刀頭精準(zhǔn)電凝出血點(diǎn)，快速凝固機(jī)體黏膜蛋白質(zhì)，閉塞已經(jīng)破損的血管，從而起到良好的止血目的[10]。射頻止血需對(duì)患者出血部位進(jìn)行嚴(yán)格把控，清除鼻腔凝血塊后表面麻醉實(shí)施出血點(diǎn)檢查，一般需順應(yīng)血跡判斷出血部位，而低溫等離子刀頭含有吸引孔，可以在很大程度上精準(zhǔn)電凝活動(dòng)性出血點(diǎn)，具有較高的針對(duì)性，與此同時(shí)，可以調(diào)控溫度，不會(huì)過(guò)度損傷患者周?chē)つぃ噍^于傳統(tǒng)電刀技術(shù)，局部熱效應(yīng)低較低，難以對(duì)患者嗅裂區(qū)域的正常黏膜產(chǎn)生損傷，從而可保護(hù)患者嗅覺(jué)功能，有利于提高患者預(yù)后改善效果，保證生活質(zhì)量[11-12]。另外，電凝止血完成后，針對(duì)性填塞處理可以在一定程度上避免再出血現(xiàn)象。局部填塞需對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行有效覆蓋，有利于患者鼻黏膜快速愈合，同時(shí)阻斷出血，預(yù)防黏膜干燥二次出血現(xiàn)象發(fā)生，保證患者止血質(zhì)量，減少再出血風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。此外，本研究提示研究組患者各維度主觀不適VAS 評(píng)分均低于常規(guī)組，且術(shù)后鼻腔粘連發(fā)生率為0.00% 也較常規(guī)組的17.50% 更低（Plt;0.05）。相較于傳統(tǒng)填塞法，局部微填塞是根據(jù)患者鼻腔形狀進(jìn)行填塞物的裁剪工作，不僅有助于準(zhǔn)確壓迫患者出血部位，還不會(huì)影響患者術(shù)后鼻腔正常通氣功能，減輕鼻腔脹痛和頭痛程度，避免吞咽障礙或睡眠障礙，患者主觀不適感較輕，痛苦少，且不會(huì)對(duì)患者的正常鼻腔黏膜產(chǎn)生不良損害，徹底規(guī)避術(shù)后鼻腔粘連并發(fā)癥[15-16]。由此可見(jiàn)，低溫等離子聯(lián)合微填塞技術(shù)可以有效減輕難治性鼻出血患者的主觀不適程度，避免出現(xiàn)術(shù)后鼻腔粘連現(xiàn)象，大大提高疾病治愈率，確保患者臨床療效[17]。陳先鋒等[18]報(bào)道結(jié)果中觀察組治愈率高達(dá)98.28%，鼻腔粘連發(fā)生率為0.00% 均優(yōu)于對(duì)照組的87.76%、24.49%，且主觀不適感VAS 評(píng)分均較對(duì)照組優(yōu)（Plt;0.05），與本研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，低溫等離子聯(lián)合微填塞技術(shù)在難治性鼻出血治療過(guò)程中，具有顯著臨床作用，可作為理想的治療方案進(jìn)行推廣和應(yīng)用。