椎旁肌間隙入路與傳統(tǒng)后入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的療效對(duì)比

［關(guān)鍵詞］ 胸腰椎骨折；經(jīng)椎旁肌間隙入路；傳統(tǒng)后正中入路

胸腰椎骨折是最常見(jiàn)脊柱外傷損傷類型，且隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，人們出行方式及工作方式改變，導(dǎo)致高處墜落傷、交通傷等發(fā)生率日趨增長(zhǎng)，進(jìn)而造成越來(lái)越多胸腰椎骨折患者需要治療[1]。目前多采用后入路短節(jié)段椎弓根釘棒系統(tǒng)撐開(kāi)復(fù)位固定，該手術(shù)復(fù)位滿意、療效確切，但由于傳統(tǒng)后正中入路需廣泛剝離并持續(xù)牽拉椎旁肌肉群，損傷肌肉功能，患者術(shù)后腰背部僵硬、疼痛持續(xù)等現(xiàn)象[2]。鑒于此，近些年來(lái)椎旁肌間隙入路越來(lái)越被廣泛使用，改入路減少對(duì)椎旁肌肉群的剝離和損傷，逐漸替代傳統(tǒng)后正中入路。近幾年，將這種改良入路應(yīng)用于無(wú)神經(jīng)損傷無(wú)須椎管減壓的胸腰椎骨折患者，取得良好療效，同傳統(tǒng)入路相比具有一定優(yōu)勢(shì)[3-4]。本研究回顧性分析2018 年5 月—2021 年6 月海東市平安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院行手術(shù)的63例胸腰椎骨折患者臨床資料，根據(jù)不同入路分組，進(jìn)行手術(shù)療效的對(duì)比?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院收治的單階段無(wú)神經(jīng)損傷胸腰椎壓縮或爆裂骨折患者63 例臨床資料，按治療方法分為經(jīng)椎旁肌間隙入路A 組（n=33）和傳統(tǒng)后正中入路B組（n=30）。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前常規(guī)X 線、CT、MRI 等檢查，為單節(jié)段椎體骨折；②有明確外傷史，非病理性骨折，無(wú)神經(jīng)癥狀患者；③骨折節(jié)段為T(mén)12～L2 椎體骨折；④胸腰椎損傷分類及損傷程度的評(píng)分系統(tǒng)（Thoracolumbar Injury Classification and SeverityScore， TLICS） [5]≥4分的胸腰椎骨折患者；⑤18歲lt;患者年齡lt;65歲，病例資料齊全，能完成隨訪的患者；⑥受傷至手術(shù)時(shí)間不超過(guò)12 d。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、腫瘤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的病理骨折者；②病例及影像不完善，無(wú)法完成隨訪者；③椎管占位gt;1/2，伴有神經(jīng)癥狀，需行椎管減壓者；④有手術(shù)禁忌證者；⑤多節(jié)段或跳躍性脊柱骨折，需長(zhǎng)節(jié)段固定者。

1.3 方法

經(jīng)椎旁肌間隙入路組。全麻穩(wěn)妥后，翻身取俯臥位，常規(guī)腰背部碘伏消毒并鋪單。C臂機(jī)組作為定位工具。確定椎體節(jié)段位置，對(duì)其進(jìn)行畫(huà)線、標(biāo)記。選擇正中切口。將皮膚、皮下等逐層分離。直至達(dá)到腰背筋膜層。在棘突旁距離1.5 cm 左右位置，縱行切開(kāi)筋膜層。針對(duì)多裂肌及最長(zhǎng)肌，鈍性分離二者。循著間隙達(dá)到椎體橫突處，并明確小關(guān)節(jié)突位置。辨認(rèn)骨性標(biāo)志，沿橫突中線與上關(guān)節(jié)突外緣垂線交點(diǎn)穿刺進(jìn)針并植入6 枚椎弓根螺釘。

以Ｃ臂視角，對(duì)螺釘位置情況進(jìn)行判斷，若深度尚可。再對(duì)鈦棒進(jìn)行安裝，并做好連接工作。實(shí)施撐開(kāi)復(fù)位。再次借助于Ｃ臂功能。觀察到骨折復(fù)位狀態(tài)良好。碘伏水沖洗，切口內(nèi)置負(fù)壓引流管2根并逐層縫合手術(shù)切口。

傳統(tǒng)正中入路組。切口同樣為腰椎后正中，依次切開(kāi)。自棘突、椎板兩側(cè)為起始點(diǎn)，將椎旁肌剝離，直到關(guān)節(jié)突外緣。一般不切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，僅顯露上關(guān)節(jié)突基底部，余下操作同椎旁肌間隙入路組。術(shù)后放置2根負(fù)壓引流管。

術(shù)后常規(guī)使用抗生素1 d，并在術(shù)后24～48 h拔除引流管，拔引流管后完善術(shù)后X 線檢查，并囑患者于床上適當(dāng)行腰背肌功能鍛煉，一般術(shù)后臥床2～4周左右，4周以后佩戴腰圍下地活動(dòng)，半年內(nèi)避免彎腰負(fù)重等。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，術(shù)后12 h、3 d的血清肌酸激酶，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的視覺(jué)模擬疼痛等級(jí)評(píng)分（Visual AnalogueScale， VAS），分?jǐn)?shù)為0～10 分，分?jǐn)?shù)越大表示疼痛越嚴(yán)重；以及術(shù)后6 個(gè)月的日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分（JapaneseOrthopaedic Association Scores， JOA），分值0～29分，分?jǐn)?shù)越大表示功能更優(yōu)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（xˉ±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A 組手術(shù)用時(shí)更短，術(shù)中出血量更低，術(shù)后引流量更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)后12 h、術(shù)后3 d，A 組血清肌酸激酶低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月，A組VAS評(píng)分均低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)后6個(gè)月，A組JOA評(píng)分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表2。手術(shù)圖片，見(jiàn)圖1。

3 討論

傳統(tǒng)后正中入路需要廣泛剝離椎旁肌肉以達(dá)到良好視野，而這將對(duì)附著于棘突及小關(guān)節(jié)乳突的多裂肌造成巨大損傷，后期多裂肌只能通過(guò)瘢痕的方式與骨組織進(jìn)行連接，降低了多裂肌的收縮功能[6-7]。臨床采取經(jīng)骶棘肌和腰方肌間隙入路，后經(jīng)過(guò)改良，以內(nèi)側(cè)多裂肌和外側(cè)最長(zhǎng)肌間隙進(jìn)入，該入路到達(dá)進(jìn)針點(diǎn)相對(duì)表淺。該入路最大的優(yōu)勢(shì)就是從肌肉自然間隙進(jìn)入，簡(jiǎn)化步驟，減少分離椎旁肌群，有效的減少對(duì)周?chē)∪狻⒀艿膿p傷。WuJ等[8]報(bào)道稱測(cè)量椎旁肌內(nèi)壓來(lái)比較兩種不同手術(shù)入路對(duì)肌肉損傷的情況，結(jié)果顯示椎旁肌間隙入路組肌內(nèi)壓僅為傳統(tǒng)入路組的1/3 左右，這也從側(cè)面證實(shí)了椎旁肌間隙入路組對(duì)于椎旁肌肉群的保護(hù)作用。椎旁肌間隙入路避免剝離多裂肌棘突起點(diǎn)，很好保護(hù)了多裂肌，同時(shí)也避免了深面神經(jīng)的損傷，術(shù)后愈合較快，較少形成疤痕，保護(hù)了椎旁肌肉的正常生理特性，明顯改善術(shù)后腰背部疼痛[9-11]。

本研究證實(shí)肌間隙入路組所需要的手術(shù)時(shí)間較B組更短，術(shù)中出血量（169.4±20.45）mL和術(shù)后引流量（81.2±14.58）mL 較B 組更少（Plt;0.05）。李新等[12]研究指出，研究組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量分別為（58.15±19.47）、（24.38±1.04）mL，均低于對(duì)照組，這與本研究結(jié)果存在相似性。肌酸激酶作為一種分布在骨骼肌組織內(nèi)負(fù)責(zé)能量代謝的酶，當(dāng)骨骼肌受損或者發(fā)生病變時(shí)，會(huì)引起血液中肌酸激酶變化。所以當(dāng)手術(shù)牽拉、損傷椎旁肌肉，該指標(biāo)會(huì)升高，升高程度與牽拉程度、范圍、持續(xù)時(shí)間有關(guān)，該指標(biāo)變化主要在術(shù)后1 周內(nèi)明顯升高，1 周后基本恢復(fù)至術(shù)前水平。所以肌酸激酶有利于早期評(píng)價(jià)手術(shù)對(duì)椎旁肌損傷的程度。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12 h、3 d B 組肌酸激酶指標(biāo)明顯高于A 組（Plt;0.05）。該結(jié)果與程學(xué)鋒等[13]報(bào)道中，觀察組術(shù)后3 d肌酸激酶為（209.92±41.528）U/L 低于術(shù)后1 d（649.98±107.53）U/L，且術(shù)后3 d肌酸激酶水平比對(duì)照組（429.85±76.32）U/L低的研究結(jié)果存在相似性?；颊咝g(shù)后腰背部疼痛情況及功能恢復(fù)程度是對(duì)手術(shù)效果和患者滿意度最為重要的考察指標(biāo)，在本研究中使用術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分法來(lái)評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛結(jié)果顯示B 組術(shù)后1 周疼痛評(píng)分（3.3±0.34）分明顯低于A 組（4.4±0.31）分（Plt;0.05）。這與程福宏等[14]報(bào)道中，試驗(yàn)組（肌間隙入路）術(shù)后疼痛評(píng)分（0.83±0.36）分低于參照組（傳統(tǒng)入路）（1.53±0.48）分相一致。A組術(shù)后6個(gè)月隨訪JOA評(píng)分（24.6±1.49）分高于B組（Plt;0.05）。王斌等[15]研究指出，術(shù)后半年，肌間隙入路組患者JOA 評(píng)分為（24.67±1.34）分，較傳統(tǒng)入路組評(píng)分更高（Plt;0.05）。這與本研究結(jié)果一致。說(shuō)明肌間隙入路組在緩解腰背部疼痛和恢復(fù)腰椎功能方面也具有一定優(yōu)勢(shì)。

對(duì)于不需要椎管減壓的胸腰椎骨折，經(jīng)椎旁肌間隙入路、傳統(tǒng)后正中入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的應(yīng)用，均存在顯著價(jià)值，但是前者手術(shù)時(shí)間短、出血量少；避免大范圍剝離雙側(cè)多裂肌，并保護(hù)神經(jīng)免受牽拉損傷，減少了術(shù)后瘢痕及肌肉萎縮，患者術(shù)后恢復(fù)快；暴露進(jìn)針點(diǎn)無(wú)需破壞關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊，降低術(shù)后患者臨椎退變風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，經(jīng)椎旁肌間隙入路符合微創(chuàng)理念，而且不需要購(gòu)買(mǎi)特殊器械，不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，相關(guān)技術(shù)易于學(xué)習(xí)及推廣，可以在西部條件相對(duì)局限的地區(qū)醫(yī)院大力推廣，具有較高臨床價(jià)值。