腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊并膽總管結(jié)石的效果

［關(guān)鍵詞］ 膽總管結(jié)石；膽囊結(jié)石；腹腔鏡；膽道鏡

膽石癥是我國(guó)常見(jiàn)病，其中，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的發(fā)生率占膽囊結(jié)石的9%～16% [1]，膽總管結(jié)石可能發(fā)生危及生命的并發(fā)癥，如膽管炎、胰腺炎或梗阻性黃疸[2]，需要及時(shí)處理或手術(shù)治療。在采用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（encoscopic retrogradecholangiopancreatography， ERCP）和腹腔鏡技術(shù)之前，開(kāi)腹膽總管探查術(shù)是治療膽總管結(jié)石的唯一方法[3]。但是，ERCP 損傷奧迪（Oddi）括約肌，可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]，腹腔鏡膽總管探查手術(shù)操作復(fù)雜，開(kāi)放的膽總管探查術(shù)一直是許多外科醫(yī)師的首選方法[3]。此外，醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快上漲，也引起社會(huì)的廣泛關(guān)注[5]，因此，安全、微創(chuàng)、并發(fā)癥少且經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方法仍是亟待解決的課題?，F(xiàn)回顧性選取馬鞍山十七冶醫(yī)院普外科2016 年2 月—2019 年2 月膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者60 例的臨床資料，比較采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡及開(kāi)腹手術(shù)治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院需手術(shù)治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者60 例的臨床資料，按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡組（簡(jiǎn)稱雙鏡組）30例，年齡43～84 歲。開(kāi)腹手術(shù)組（簡(jiǎn)稱開(kāi)腹組）30例，年齡51～91 歲。兩組患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均了解臨床研究知情同意書(shū)并簽字同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：有右上腹疼痛、黃疸、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)；經(jīng)腹部B超、CT與MRCP等影像學(xué)檢查，診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝內(nèi)膽管結(jié)石患者；膽總管狹窄患者；心肺腎等重要臟器嚴(yán)重病變患者。

1.3 方法

雙鏡組：患者平臥后，氣管插管全身麻醉，使用高清腹腔鏡（德國(guó)Storz）進(jìn)行手術(shù)操作，建立并維持12～15 mmHg壓力的氣腹，采用4孔法手術(shù)。在劍突下偏右側(cè)2～3 cm置入劍突下穿刺孔，其余穿刺孔位置與常規(guī)LC 的相同。分離膽囊動(dòng)脈和膽囊管，先離斷膽囊動(dòng)脈，膽囊管暫不切斷，于膽囊管與肝總管交匯處無(wú)血管區(qū)，將膽總管前壁縱行切開(kāi)1.5 cm左右，經(jīng)劍突下穿刺孔放置膽道鏡（日本Olympus），從膽總管切口處置入膽道鏡探查，用取石網(wǎng)籃取凈膽總管內(nèi)結(jié)石，置入合適T管、3-0可吸收線間斷縫合膽總管切口，T管注入生理鹽水，觀察縫合處無(wú)滲漏，右肋下穿刺孔引出T管，最后切除膽囊，文氏孔放置橡皮管引流。術(shù)后6周進(jìn)行T管造影檢查后拔除T管。

開(kāi)腹組：患者均在氣管插管全身麻醉下手術(shù)，取右上腹經(jīng)腹直肌切口進(jìn)腹。首先探查肝臟、膽囊、膽總管和腹腔其他臟器情況，然后顯露出膽囊動(dòng)脈、膽囊管，分別結(jié)扎和切斷，從肝臟上切除膽囊。細(xì)針穿刺膽總管前壁抽吸出膽汁后，縱形切開(kāi)膽總管前壁1.5～2.0 cm，用取石鉗、膽道鏡（日本Olympus）取凈膽總管內(nèi)結(jié)石。常規(guī)放置適宜直徑的T 管，兩臂剪短并剪成斜面，間斷縫合膽總管切口，再經(jīng)T形管注入生理鹽水檢查，無(wú)膽汁滲漏，右上腹戳孔引出T 形管，腹腔放置引流管。術(shù)后3 周進(jìn)行T 管造影檢查后，無(wú)異常拔除T 管。如存在殘余結(jié)石，在術(shù)后8周使用膽道鏡經(jīng)T管竇道取石，再拔除T管。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間等。比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口感染、膽總管殘石等。

比較兩組患者住院期間的檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)費(fèi)及住院總費(fèi)用等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（xˉ±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)結(jié)果比較

雙鏡組患者手術(shù)時(shí)間較開(kāi)腹組長(zhǎng)，失血量、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間較開(kāi)腹組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較

雙鏡組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹1 例，無(wú)膽總管殘石及其他并發(fā)癥發(fā)生，發(fā)生率為3.33%，開(kāi)腹組發(fā)生切口感染3例、膽總管殘石2例，發(fā)生率為16.67%。兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.670，Pgt;0.05）。

2.3 兩組患者治療費(fèi)用比較

開(kāi)腹組檢查費(fèi)、藥品費(fèi)及住院總費(fèi)用較雙鏡組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。兩組麻醉費(fèi)與手術(shù)費(fèi)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

膽囊結(jié)石是外科最常見(jiàn)疾病之一，部分患者同時(shí)合并有膽總管結(jié)石，膽總管結(jié)石的治療目前沒(méi)有共識(shí)[6]。傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)與膽總管探查仍然是唯一的選擇，但創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，有較多的并發(fā)癥[7]，患者難以接受。隨著微創(chuàng)技術(shù)的出現(xiàn)，膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石治療有內(nèi)鏡下奧迪（Oddi）括約肌切開(kāi)術(shù)（endoscopicsphinctotomy， EST）聯(lián)合LC 和LC聯(lián)合腹腔鏡下膽總管探查（laparoscopic common bileduct exploration， LCBDE）兩種基本手術(shù)方式[8]。EST的主要缺點(diǎn)是：需要兩個(gè)階段的治療過(guò)程和有危及生命的并發(fā)癥。腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)（LCBDE）+LC 便成為治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石的重要手術(shù)方式，它可以一期治療膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石，因而受到人們的越來(lái)越多的重視。

本研究中，雙鏡組患者手術(shù)時(shí)間較開(kāi)腹組長(zhǎng)（Plt;0.05），和文獻(xiàn)報(bào)告不一致[9]。這與操作技術(shù)不熟練、不穩(wěn)定，手術(shù)操作難度大密切相關(guān)，是手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)的重要因素，也是LCBDE+LC 治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石沒(méi)有廣泛應(yīng)用的重要原因。Phillips 于1991年首次開(kāi)展了LCBDE，但沒(méi)有很快普及[10]。開(kāi)放的膽總管探查一直是外科醫(yī)師治療膽總管結(jié)石的首選方法[3]，腹腔鏡下膽總管探查重要步驟之一是膽總管內(nèi)置入T管并縫合，手術(shù)操作困難且費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)。此外，腹腔鏡下膽道鏡使用沒(méi)有開(kāi)腹下使用直接便利，也是手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)的因素之一。本研究顯示，雙鏡組患者失血量、術(shù)后通氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間較開(kāi)腹組少（Plt;0.05）。主要原因是由于腹腔鏡下視野放大[11]、操作精細(xì)，可減少術(shù)中失血量，對(duì)腹腔其余器官侵?jǐn)_少，且可避免術(shù)中嚴(yán)重刺激胃腸功能[12]，提示微創(chuàng)技術(shù)利于術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)。

由于解剖學(xué)原因，膽總管下端容易成為結(jié)石嵌頓的部位[13]，處理困難，是LCBDE 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的主要危險(xiǎn)因素。Korontzi MI等[14]報(bào)道119例腹腔鏡下膽道鏡膽總管探查中，10例（8%）中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，主要原因是結(jié)石嵌塞及取石籃不能越過(guò)結(jié)石。雙鏡組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹1 例，系膽總管下端結(jié)石嵌頓，予網(wǎng)籃取石和鈥激光碎石均失敗中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，在手的觸摸下成功取出結(jié)石。王騫[9]報(bào)告腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.9%，低于傳統(tǒng)開(kāi)腹組的22.9%（Plt;0.05）。本研究中，雙鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，低于開(kāi)腹組的16.67%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。分析原因是，王騫[9]報(bào)告的傳統(tǒng)開(kāi)腹組發(fā)生較多的膽汁滲漏及腹腔感染，導(dǎo)致并發(fā)癥較高，因而差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究開(kāi)腹組沒(méi)有發(fā)生膽汁滲漏及腹腔感染此類情況，并發(fā)癥發(fā)生率也較低，所以差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究?jī)山M患者均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)一樣，是安全的手術(shù)方法。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與開(kāi)放式膽總管探查膽囊切除術(shù)成本研究未見(jiàn)報(bào)道，呂蘭婷等[15]研究2013—2017年我國(guó)甲狀腺癌的費(fèi)用發(fā)現(xiàn)，住院次均費(fèi)用呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，耗材費(fèi)年均增速最快。本研究結(jié)果顯示開(kāi)腹組檢查費(fèi)、藥品費(fèi)及住院總費(fèi)用較雙鏡組明顯增多（Plt;0.05），兩組麻醉費(fèi)與手術(shù)費(fèi)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），表明費(fèi)用增加與開(kāi)腹手術(shù)導(dǎo)致藥品使用多、住院時(shí)間長(zhǎng)密切相關(guān)，雙鏡組更經(jīng)濟(jì)。Liu D 等[16]報(bào)道腹腔鏡膽總管探查住院時(shí)間縮短，成本降低，和本研究結(jié)果一致。

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石相較于常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，可降低醫(yī)療成本。擁有熟練的腹腔鏡和膽道鏡技術(shù)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡可成為治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的首選方法。