顯微鏡下經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路手術(shù)治療高血壓基底核區(qū)腦出血的療效研究

［關(guān)鍵詞］ 顯微鏡；經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路；基底核區(qū)；高血壓腦出血

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是因顱內(nèi)小動(dòng)脈發(fā)生病變，患者血壓不斷升高而導(dǎo)致小動(dòng)脈破裂引發(fā)，基底核區(qū)是其好發(fā)位置，發(fā)病突然且發(fā)展迅速，若不能夠給予及時(shí)有效的治療，會(huì)導(dǎo)致殘疾，甚至是死亡[1]。對(duì)于HICH的治療，臨床主要采用手術(shù)治療，傳統(tǒng)經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù)術(shù)中為將血腫充分暴露，需要對(duì)臨近的腦組織進(jìn)行牽拉，易對(duì)神經(jīng)功能造成損傷，影響預(yù)后。和傳統(tǒng)顱內(nèi)手術(shù)相比較，顯微鏡手術(shù)更為簡(jiǎn)便、直觀，手術(shù)操作時(shí)間短，且可更有效地清除血腫的占位[2]。顯微鏡下行經(jīng)側(cè)裂-島葉手術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高等特點(diǎn)，通過(guò)額、顳、島葉的自然間隙對(duì)血腫進(jìn)行清除，對(duì)腦實(shí)質(zhì)的損傷較小[3]。本文方便選取2021年9月—2022年11月山西省汾陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)外科診治的基底核區(qū)HICH 患者346例為研究對(duì)象，比較傳統(tǒng)經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù)和顯微鏡下經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路手術(shù)治療的效果，以期為臨床治療基底核區(qū)HICH提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院診治的基底核區(qū)HICH 患者346例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組173例和常規(guī)組173例。兩組基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 確診為HICH，且符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②血腫區(qū)域在基底核區(qū)，有少許血腫破入至腦室；③發(fā)病24 h 內(nèi)入院治療；④格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale， GCS）為6～12 分，并且伴有神經(jīng)功能障礙；⑤基底核區(qū)頭顱CT 顯示血腫量≥30 mL，或中線(xiàn)偏移5.0 mm 以上；⑥患者和（或）家屬已簽知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①多部位腦出血者；②心肝腎肺嚴(yán)重障礙者；③近1周服用過(guò)抗血小板聚集藥物或者抗凝藥物者；④凝血功能?chē)?yán)重障礙者；⑤腫瘤卒中、腦血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等導(dǎo)致的繼發(fā)性出血者；⑥雙側(cè)瞳孔散大者；⑦有腦梗死或者腦出血病史者；⑧術(shù)前嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損或者意識(shí)障礙者；⑨隨訪(fǎng)丟失以及中途退出本研究者。

1.3 方法

常規(guī)組：采取經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù)治療，進(jìn)行氣管插管全麻，采取仰臥位，頭向健側(cè)偏30°，在顳頂做一直切口，長(zhǎng)約10 cm，將顱骨充分暴露，將骨瓣組織銑下，充分暴露硬腦膜，并弧形切開(kāi)硬腦膜，然后將顳中回皮質(zhì)或顳上回皮質(zhì)暴露，對(duì)血腫腔進(jìn)行穿刺定位，經(jīng)顳葉皮質(zhì)，然后到達(dá)血腫腔，通過(guò)腦壓板對(duì)皮質(zhì)進(jìn)行牽拉，將血腫清除，在腔內(nèi)覆蓋止血紗布，置入腦部引流管，依次將各層皮膚、組織進(jìn)行縫合。

研究組：采取顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂-島葉入路手術(shù)治療，采取平臥位，全麻，采用翼點(diǎn)入路，將皮下組織切開(kāi)，采用頭皮拉鉤進(jìn)行牽拉，鉆孔，建立骨窗，大小為5 cm×4 cm，將外側(cè)裂區(qū)充分暴露，對(duì)硬腦膜進(jìn)行弧形切開(kāi)，在顯微鏡下將外側(cè)裂分離，釋放腦脊液，減輕患者的顱內(nèi)壓力，暴露島葉并確定血腫位置，島葉皮層造瘺，清除血腫。對(duì)活動(dòng)性出血者需采取雙極電凝進(jìn)行止血；暴露島葉并確定血腫位置，島葉皮層造瘺，清除血腫。置入腦部引流管，依次將各層皮膚、組織進(jìn)行縫合。

1.4 觀察指標(biāo)

①血腫體積觀測(cè)與計(jì)算：采用頭部CT 測(cè)量血腫體積，通過(guò)多田公式計(jì)算，血腫清除率=（術(shù)前血腫體積-術(shù)后血腫體積）/術(shù)前血腫體積×100%?？偳宄龜?shù)=血腫清除≥90%例數(shù)。

②腦水腫體積觀測(cè)與計(jì)算：于術(shù)前及術(shù)后3、7 d 采用頭部CT 測(cè)量腦水腫體積。

③各種評(píng)分評(píng)估：于術(shù)前及術(shù)后3、6個(gè)月采用中國(guó)康復(fù)中心漢語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)失語(yǔ)癥檢查（China RehabilitationResearch Center Aphasia Examination，CRRCAE） [5]、日常生活活動(dòng)能力量表（Barthel Index，BI） [6]分別評(píng)估語(yǔ)言功能恢復(fù)情況、預(yù)后，CRRCAE評(píng)分為30～180 分，BI 評(píng)分為0～100 分，CRRCAE、BI評(píng)分越高，則語(yǔ)言功能恢復(fù)、預(yù)后越好。

④并發(fā)癥：記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，包括顱內(nèi)感染、肺部感染、顱內(nèi)再出血、腦梗死、癲癇。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（xˉ±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)或校正t'檢驗(yàn)，重復(fù)觀測(cè)資料行重復(fù)測(cè)量方差分析+兩兩組間比較LSD-t 檢驗(yàn)+兩兩時(shí)間比較差值t 檢驗(yàn)，并行球型性檢驗(yàn)及校正；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2 檢驗(yàn)。重復(fù)測(cè)量分析及分割檢驗(yàn)的多次比較按Bonferroni 校正法進(jìn)行檢驗(yàn)水準(zhǔn)調(diào)整。Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血腫清除情況比較

研究組血腫清除率92.49% 高于常規(guī)組的82.08%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者腦水腫體積比較

腦水腫體積的組間、組內(nèi)及交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)后3、7 d 兩組腦水腫體積較術(shù)前均降低，且研究組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者語(yǔ)言功能、日常生活能力比較

CRRCAE、BI 評(píng)分的組間、組內(nèi)及交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組術(shù)后3、6個(gè)月的CRRCAE、BI 評(píng)分較術(shù)前均升高，且研究組高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率8.09% 低于對(duì)照組的24.28%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

HICH 具有較高的發(fā)病率，約占出血性卒中的50%～70%，而出血性卒中約占腦卒中的21%～48%，其多發(fā)人群為50 歲以上的中老年人，且男性更多[7-8]。HICH 具有發(fā)病急驟、病情發(fā)展快的特點(diǎn)，易發(fā)生腦內(nèi)血腫，而血腫會(huì)向周?chē)尫庞卸疚镔|(zhì)，大量激活補(bǔ)體系數(shù)和氨基酸，引發(fā)腦內(nèi)的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致繼發(fā)性的神經(jīng)損傷[9-10]。對(duì)于基底核區(qū)HICH的治療主要采用手術(shù)治療，目的是將血腫、炎癥因子清除，修復(fù)損傷的神經(jīng)，降低顱內(nèi)壓。大腦的神經(jīng)豐富，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)為方便手術(shù)操作，暴露視野，手術(shù)切口較大，有時(shí)會(huì)牽拉腦組織，雖然能夠清除血腫，但患者預(yù)后不佳。為提高患者的預(yù)后，本文采用顯微鏡下經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路手術(shù)治療基底核區(qū)HICH，取得了較好的效果。

徐云峰[11]的研究表明，采用顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂島葉入路治療基底核區(qū)HICH 患者的血腫清除率優(yōu)于傳統(tǒng)經(jīng)顳葉皮質(zhì)層入路血腫清除術(shù)。本文研究結(jié)果顯示，研究組總血腫清除率（92.49% vs82.08%）明顯高于常規(guī)組（Plt;0.05）；術(shù)后3、7 d 兩組腦水腫體積較術(shù)前均降低，且研究組明顯低于常規(guī)組（Plt;0.05）；術(shù)后3、6 個(gè)月兩組CRRCAE、BI評(píng)分較術(shù)前均升高，且研究組明顯高于常規(guī)組（Plt;0.05），與徐云峰有關(guān)血腫清除的研究結(jié)果相一致。研究結(jié)果表明，顯微鏡下經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路手術(shù)可有效提高基底核區(qū)HICH 患者血腫清除率，降低腦水腫體積，促進(jìn)語(yǔ)言功能恢復(fù)，改善預(yù)后。分析原因在于，顯微鏡下經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路，能夠在顯微鏡的直視下清楚看到血腫，有利于定位，因此能夠更好地清除血腫，降低顱內(nèi)壓，減少腦水腫[12]。同時(shí)，顯微鏡下經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路手術(shù)以翼點(diǎn)作為中心進(jìn)行切口選取，將皮質(zhì)切開(kāi)就能夠達(dá)到血腫腔，能夠縮短切口和血腫腔之間的距離，術(shù)中在顯微鏡下將外側(cè)裂分離，并緩慢釋放腦脊液，能夠使腦組織保持在松弛的狀態(tài)下，可避免過(guò)度牽拉正常組織，減輕損傷神經(jīng)組織，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，有利于促進(jìn)語(yǔ)言功能恢復(fù)和預(yù)后改善[13]。

吳小波等[14]采用無(wú)牽拉技術(shù)輔助下經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療基底核區(qū)HICH患者的并發(fā)癥發(fā)生率為9.30%，與常規(guī)大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)的27.91%比較明顯較高。本文研究結(jié)果還顯示，研究組顱內(nèi)再出血發(fā)生率（0.58% vs 5.20%）、并發(fā)癥發(fā)生率（8.09% vs 24.28%）明顯低于常規(guī)組（Plt;0.05），與吳小波等的研究結(jié)果相一致。研究結(jié)果表明，顯微鏡下經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路手術(shù)治療基底核區(qū)HICH患者，可有效減少顱內(nèi)再出血和術(shù)后并發(fā)癥。分析原因在于：顯微鏡下經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路手術(shù)切口小，只需要開(kāi)小窗骨就能夠?qū)@微器械置入大腦，并且能夠清晰顯示術(shù)野，對(duì)出血位置進(jìn)行準(zhǔn)確定位，減少再出血的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，顯微鏡下經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路手術(shù)進(jìn)入基底核區(qū)血腫腔的路徑最短，可減少對(duì)血管以及腦組織的損傷，對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)功能起到保護(hù)作用，再加上牽拉腦組織的作用較弱，能夠減少術(shù)后并發(fā)癥[15]。

綜上所述，顯微鏡下經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路手術(shù)治療基底核區(qū)HICH患者，可有效提高血腫清除率，降低腦水腫體積，促進(jìn)語(yǔ)言功能恢復(fù)，改善預(yù)后，減少顱內(nèi)再出血和術(shù)后并發(fā)癥。但本文隨訪(fǎng)時(shí)間相對(duì)較短，今后仍有待延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間，對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行進(jìn)一步的深入研究驗(yàn)證。