術(shù)后呼吸肌耐力訓(xùn)練對(duì)肺癌切除術(shù)患者術(shù)后通氣能力及并發(fā)癥的影響

［關(guān)鍵詞］ 呼吸肌耐力訓(xùn)練；肺癌切除術(shù)；并發(fā)癥

手術(shù)是肺癌（lung cancer， LC）的主要治療方法。然而，患者的病死率和發(fā)病率仍然很高，部分原因是患者術(shù)后遠(yuǎn)期發(fā)生呼吸肌負(fù)荷過重導(dǎo)致呼吸衰竭[1-3]。事實(shí)上，術(shù)后第3 天的呼吸功能增加了約93%，這也增加了術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[4-7]。呼吸肌力量訓(xùn)練在LC以外患者中的作用已被證明。薈萃分析證實(shí)，阻力吸氣肌訓(xùn)練可以增加吸氣肌的力量和耐力[8]。在符合心胸和腹部手術(shù)條件的患者中，吸氣肌訓(xùn)練可減少肺部術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間[6]。此外，接受冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的患者進(jìn)行吸氣肌阻力訓(xùn)練和激勵(lì)性肺活量測(cè)定后，呼吸肌力量、呼吸并發(fā)癥和住院時(shí)間都得到了改善[9]。呼吸肌耐力訓(xùn)練（respiratory muscle endurance training， RMET）涉及吸氣肌和呼氣肌，這是改善呼吸肌功能更生理的一種方式[10-11]。但是，目前還沒有研究在術(shù)后LC 的情況下評(píng)估RMET。本研究方便選取于2022 年1—6月福建省南平市第一醫(yī)院LC切除術(shù)患者150例，通過研究以評(píng)估1 周的術(shù)后RMET 計(jì)劃對(duì)接受LC 切除術(shù)的患者的呼吸肌容量，術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究方便選取本院收治的LC 切除術(shù)（肺葉切除術(shù)或全肺切除術(shù)聯(lián)合胸腔鏡手術(shù)或開胸手術(shù)）的成年患者150 例。依據(jù)患者術(shù)后是否接受RMET，將其分為兩組；訓(xùn)練組77 例，對(duì)照組73 例。訓(xùn)練組患者年齡46～82 歲；BMI17.6～34.1 kg/m2。對(duì)照組患者年齡45～81 歲；BMI17.2～33.8 kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者或患者家屬簽署知情同意書；患者依從性好，精神狀態(tài)良好；LC未發(fā)生遠(yuǎn)處臟器和淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：氣管切開術(shù)、重癥肌無力、復(fù)發(fā)性癱瘓或不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈疾病者；在第一次適應(yīng)期后不能進(jìn)行等碳酸高呼吸耐力試驗(yàn)或RMET的患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組進(jìn)行了12 次常規(guī)的術(shù)后胸部物理治療（chest physical therapy， CPT） [10]，包括30 min 的治療課程，持續(xù)1 周。課程通過書面指導(dǎo)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，包括氣道清除技術(shù)、強(qiáng)調(diào)吸氣和胸部伸展的深呼吸練習(xí)。

1.3.2 訓(xùn)練組 與對(duì)照組患者一樣，訓(xùn)練組患者在術(shù)后1 周內(nèi)接受常規(guī)CPT。接著，訓(xùn)練組患者又進(jìn)行了12 次術(shù)后RMET，包括等碳酸氣過度通氣。RMET 程序改編自使用該工具的耐力訓(xùn)練方案，并在之前的研究中已有詳細(xì)的描述[10]。RMET的操作流程如下：①縮唇呼吸：通過增加患者氣道外口的阻力，預(yù)防小氣道提前閉合，促進(jìn)肺內(nèi)殘余氣體的排出，提高有效肺活量；②腹式呼吸：雙手分別置于胸前及腹部，呼吸時(shí)胸部盡量避免活動(dòng)，呼氣時(shí)稍壓腹部，腹部盡量回縮，吸氣時(shí)則對(duì)抗手按壓的壓力，將腹部鼓起。在干預(yù)前肺功能測(cè)試（pulmonaryfunction testing， PFT）期間測(cè)量最大自主通氣量（maximal voluntary ventilation， MVV）和肺活量（vitalcapacity， VC）。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 預(yù)后測(cè)量和評(píng)估的時(shí)間點(diǎn) 在手術(shù)后1 d和手術(shù)后1周進(jìn)行評(píng)估。記錄手術(shù)后3個(gè)月（術(shù)后隨訪）的并發(fā)癥和住院時(shí)間。兩名受過訓(xùn)練的物理治療師以標(biāo)準(zhǔn)化的方式進(jìn)行了等碳酸高通氣耐力測(cè)試，物理治療師不知道PFT或最大運(yùn)動(dòng)能力結(jié)果。

1.4.2 主要終點(diǎn)指標(biāo) 主要終點(diǎn)指標(biāo)是術(shù)后1 周RMET計(jì)劃對(duì)適合接受LC切除手術(shù)的患者的影響。RMET用等碳酸氣過度呼吸耐力測(cè)試進(jìn)行評(píng)估。測(cè)試從測(cè)量的MVV 的30% 開始。然后每3 min 增加10%的分鐘通氣量（minute ventilation， VE）。當(dāng)患者無法維持目標(biāo)VE 時(shí)，測(cè)試結(jié)束。耐力時(shí)間（endurancetime， ET）對(duì)應(yīng)于過度換氣的總時(shí)間。

1.4.3 次要終點(diǎn)指標(biāo) 次要終點(diǎn)指標(biāo)包括肺功能和MVV、最大呼吸壓、最大運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間。

1.4.4 肺功能測(cè)試和最大自主通氣 根據(jù)國(guó)際建議，使用肺功能測(cè)試儀（HI801，捷斯特，日本）進(jìn)行各項(xiàng)肺功能參數(shù)測(cè)試。采用呼吸暫停法測(cè)定肺泡毛細(xì)血管一氧化碳擴(kuò)散容量（diffusing capacity of carbonmonoxide， DLCO）。測(cè)量?jī)纱蜯VV，并記錄最佳值。

1.4.5 最大呼吸壓 根據(jù)國(guó)際建議，測(cè)量最大呼吸壓力（嘴部的吸氣和呼氣壓力，以及鼻部吸氣壓力）。

1.4.6 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonaryexercise testing， CPET）在循環(huán)測(cè)力儀上進(jìn)行，直至筋疲力盡，通過12 導(dǎo)聯(lián)心電圖和逐次呼吸呼出氣體分析（CPX MedGraphics，St Louis，MO，USA）連續(xù)記錄。通氣閾值由Beaver 法確定。在維持至少30 s 的最后一個(gè)運(yùn)動(dòng)水平結(jié)束時(shí)測(cè)量最大功率輸出（maximum power output， Wmax）和峰值耗氧量（maximal oxygen uptake， VO2peak）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

使用 GraphPad Prism 8.0（Graphpad Prism 8 0，USA）統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（xˉ±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)、協(xié)方差分析（ANCOVA）；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2 檢驗(yàn)。Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者RMET 前后通氣能力及術(shù)后并發(fā)癥的比較

RMET前，兩組VE和ET水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。RMET后，與對(duì)照組相比，訓(xùn)練組VE 和ET 水平均顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。RMET 前、后，兩注PFT 參數(shù)及運(yùn)動(dòng)能力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表2。

2.2 兩組患者住院時(shí)間和并發(fā)癥比較

訓(xùn)練組術(shù)后肺部并發(fā)癥的數(shù)量（4例）顯著低于對(duì)照組（18 例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.342，P=0.001）。此外，訓(xùn)練組的住院時(shí)間（11.4±0.8）d顯著低于對(duì)照組（14.9±1.1）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-22.370，P=0.002）。

3 討論

本研究首次表明，術(shù)后RMET 在適合接受LC手術(shù)的患者的等碳酸氣過度呼吸耐力測(cè)試期間顯著提高了呼吸耐力。此外，術(shù)后RMET 可以減少肺部術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間。本研究中，患者的術(shù)前特征（年齡、BMI、PFT、MRP）與之前報(bào)道的LC 人群的特征一致[11]。此外，兩組患者的術(shù)后最大運(yùn)動(dòng)能力和肺功能測(cè)試結(jié)果相似。運(yùn)動(dòng)能力相對(duì)保留下來，這是肺部手術(shù)的先決條件[2]。因此，這些患者的RMET 可被視為附加治療。這一結(jié)果強(qiáng)化了呼吸肌訓(xùn)練的觀點(diǎn)，即使對(duì)呼吸肌力量和耐力保持不變的患者來說，呼吸肌訓(xùn)練也是有益的。

本研究首次發(fā)現(xiàn)RMET可提高患者呼吸肌耐力（訓(xùn)練組患者的VE和ET水平均顯著增加），但對(duì)最大呼吸肌力量、MVV或運(yùn)動(dòng)能力沒有影響。前期多個(gè)研究已經(jīng)指出，在健康人、騎自行車的人和肥胖患者中，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)RMET 改善了MVV、呼吸肌耐力、呼吸困難和運(yùn)動(dòng)能力[10，12-13]。然而，這種訓(xùn)練方式在肺癌手術(shù)后從未使用過。LC手術(shù)患者因?yàn)榻邮苡?xùn)練項(xiàng)目持續(xù)時(shí)間較健康人、騎自行車的人和肥胖短，因而可以解釋為什么呼吸肌耐力的提高并沒有增加運(yùn)動(dòng)能力[9，14-15]，但這個(gè)相互不一致的結(jié)果值得進(jìn)一步在大樣本隊(duì)列研究進(jìn)行進(jìn)一步明確。

另一個(gè)重要結(jié)論是：LC術(shù)后行RMET可減少患者肺部術(shù)后并發(fā)癥。關(guān)于增加呼吸肌能力以維持增加的通氣需求，其有益效果先前已在LC 肺切除術(shù)的其他研究中有了報(bào)道。在最近的一項(xiàng)薈萃分析中，Ge X等[16]指出，對(duì)LC患者進(jìn)行術(shù)后吸氣肌訓(xùn)練可以減少肺部術(shù)后并發(fā)癥（風(fēng)險(xiǎn)比=0.59；95%CI：0.47～0.74），減少住院時(shí)間（ 均數(shù)差=-1.15 d；95%CI：-2.10～0.20）。本次RCT 數(shù)據(jù)顯示訓(xùn)練組術(shù)后肺部并發(fā)癥的數(shù)量（4 例）顯著低于對(duì)照組（18例）（Plt;0.05）。此外，訓(xùn)練組的住院時(shí)間（11.4±0.8）d顯著低于對(duì)照組（14.9±1.1） d（Plt;0.05），這些結(jié)果與Ge X 等[16]關(guān)于增加呼吸肌能力訓(xùn)練的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)相符，為本研究指出的LC患者術(shù)后行RMET可提高呼吸肌耐力，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥和住院時(shí)間這一科學(xué)結(jié)論提供了有力的循證依據(jù)。眾所周知，肺切除術(shù)可以增加術(shù)后呼吸功，并導(dǎo)致缺氧和過度通氣[6]。因此，RMET 可以幫助患者處理術(shù)后早期出現(xiàn)的額外生理負(fù)擔(dān)。

本研究有一些局限性：①評(píng)估人員并沒有對(duì)分配組視而不見，這可能會(huì)使結(jié)果產(chǎn)生偏差。出于實(shí)際目的，評(píng)估人員不能盲目，但他們被指示在評(píng)估期間激勵(lì)患者發(fā)揮最佳表現(xiàn)。②由于本研究的設(shè)計(jì)（術(shù)前和術(shù)后評(píng)估、學(xué)習(xí)課程），患者樣本相當(dāng)有限，且僅適用于積極性較高的患者。

綜上所述，LC患者術(shù)后行RMET可提高呼吸肌耐力，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥和住院時(shí)間。RMET 后獲得的這些積極結(jié)果可能有助于改善此類患者的圍手術(shù)期病程。這些結(jié)果應(yīng)該在更大的隨機(jī)對(duì)照研究中得到證實(shí)，包括更多的患者，尤其是呼吸肌功能改變的患者。