宮頸病變的篩查方法

研究發(fā)現(xiàn)，感染高危型HPV是導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生的主要原因。雖然90%高危型HPV感染在2年內(nèi)會(huì)被身體清除掉，但持續(xù)性的高危型HPV感染會(huì)使宮頸逐步發(fā)生病變，平均10年最終發(fā)展成宮頸浸潤(rùn)癌。所以，女性平時(shí)要重視宮頸病變的篩查，并及時(shí)進(jìn)行處理，阻止其向癌癥發(fā)展。

TCT（液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查）

目的是查看宮頸現(xiàn)階段有沒有異常細(xì)胞，即癌前病變和癌細(xì)胞。這是有性生活的女性每年基礎(chǔ)的體檢項(xiàng)目，檢查的時(shí)效為1年，即1年內(nèi)做過TCT檢查則無須再重復(fù)檢查。TCT由婦科醫(yī)生取樣，用一個(gè)小毛刷在宮頸管口轉(zhuǎn)上好幾圈，刷取宮頸細(xì)胞，并放進(jìn)特定的小瓶子里送到病理科檢查。檢查結(jié)果常規(guī)1～2周拿取，費(fèi)用在150～500元不等。檢查時(shí)，細(xì)胞的完整性和數(shù)量會(huì)影響TCT檢測(cè)結(jié)果。陰道出血、取樣前性生活、陰道灌洗、用藥等因素均可能降低篩查的準(zhǔn)確性，所以TCT檢查應(yīng)避開月經(jīng)期及性生活、陰道用藥后。一旦TCT結(jié)果異常，醫(yī)生會(huì)建議進(jìn)一步做HPV和陰道鏡檢查。

高危型HPV（高危型人乳頭瘤病毒）檢查

為宮頸病變的病因檢查。如果檢查發(fā)現(xiàn)已感染高危型HPV，需要積極抗HPV治療，使HPV及時(shí)轉(zhuǎn)陰，阻斷宮頸往病變方向發(fā)展。HPV檢測(cè)對(duì)宮頸細(xì)胞的完整性沒有要求，但同樣應(yīng)避開月經(jīng)期。該檢查由婦科醫(yī)生取樣，取樣方式同TCT，但標(biāo)本由檢驗(yàn)科醫(yī)生審查并出具報(bào)告，最遲1周拿取檢查結(jié)果，費(fèi)用常規(guī)為300元。

高危型HPV有十多種分型，其中破壞性最強(qiáng)的是16型和18型，一旦發(fā)現(xiàn)這兩型的感染，需進(jìn)行陰道鏡檢查。

陰道鏡檢查

檢查的意義在于：（1）診斷癌前病變，降低癌癥發(fā)生率；（2）診斷原位癌、鏡下早浸等早期癌，使患者能得到早期診斷及早期治療，從而提高惡性腫瘤患者的生存率；（3）避免盲目對(duì)生殖道進(jìn)行創(chuàng)傷性的多點(diǎn)活檢，而是對(duì)可疑處進(jìn)行活檢，可減少損傷，又提高陽性檢出率；（4）確定病變范圍，指定正確的治療方案。

簡(jiǎn)單來說，陰道鏡檢查適用于各種宮頸疾病及生殖器病變的診斷，可提供宮頸可疑、異常部位，然后對(duì)這些部位定點(diǎn)夾取小塊組織（直徑約2～3 mm）送病理檢查，進(jìn)一步明確診斷。該檢查需要在充分暴露陰道、宮頸后，做兩個(gè)染色試驗(yàn)（醋酸、碘），在高倍鏡下放大（10～40倍）觀察宮頸及外陰、陰道有無異常。在染色異?；蚩梢刹课惶?，用活檢鉗進(jìn)行多點(diǎn)活檢（常規(guī)宮頸外口鱗柱交界處于3、6、9、12點(diǎn)處活檢取材）。病理學(xué)診斷是宮頸病變確診的最終標(biāo)準(zhǔn)（病理結(jié)果常規(guī)檢查后7～10 d才能出報(bào)告）。

該項(xiàng)檢查需避開月經(jīng)期、性生活及陰道用藥，檢查前需行血常規(guī)及白帶常規(guī)檢查，排除全身感染及陰道炎癥。宮頸上無痛覺神經(jīng)分布，對(duì)疼痛不敏感，故該項(xiàng)小操作無須麻醉。少數(shù)患者因放置窺陰器和牽拉宮頸出現(xiàn)不適，多半可以忍受。

宮頸LEEP術(shù)（利普刀）

利普刀為高頻電波刀（LEEP）英文縮寫的翻譯名，是一種用于宮頸錐形、環(huán)形切除手術(shù)的專用刀具。通常，女性患者陰道鏡宮頸活檢病理結(jié)果提示宮頸高級(jí)別癌前病變（HSIL）時(shí)，就需要利普刀手術(shù)機(jī)芯干預(yù)。其實(shí)，利普刀手術(shù)既是宮頸病變的手術(shù)治療措施，又是診斷手段。它可以切除發(fā)生病變的宮頸組織，保留正常宮頸，同時(shí)可將切除的組織送病理檢查，明確宮頸管深部有無病變程度加重的情況、切除組織的邊緣有無病變、是否需要二次利普刀手術(shù)。如患者為早期宮頸癌，則需根據(jù)利普刀手術(shù)后病理情況明確腫瘤浸潤(rùn)深度和寬度范圍，為后期擴(kuò)大手術(shù)范圍提供參考。

常規(guī)于月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)門診操作，術(shù)前檢查血常規(guī)、白帶常規(guī)、凝血指標(biāo)，沒有陰道炎癥、全身感染方可進(jìn)行手術(shù)。結(jié)合術(shù)前檢查、手術(shù)費(fèi)用、病理檢查以及術(shù)后抗炎止血藥物，費(fèi)用總共在2 000元左右（可醫(yī)保報(bào)銷）。

該手術(shù)創(chuàng)傷小，一般不影響受孕，但術(shù)后宮頸創(chuàng)面可能形成瘢痕，順產(chǎn)分娩時(shí)瘢痕宮頸擴(kuò)張可能出現(xiàn)延遲或困難，甚至發(fā)生宮頸裂傷，故有部分進(jìn)行該術(shù)式的產(chǎn)婦日后會(huì)選擇剖宮產(chǎn)分娩。

總體來說，利普刀手術(shù)簡(jiǎn)單、安全，治療費(fèi)用低，一般門診操作即可。但當(dāng)患者年齡過大、陰道窄縮，或是宮頸病變范圍暴露困難，以及合并有心血管內(nèi)科疾病時(shí)，可能住院手術(shù)更加安全。

當(dāng)然，利普刀手術(shù)只是切除局部的宮頸病變組織，阻斷宮頸癌的發(fā)生，并不能使高危型HPV完全轉(zhuǎn)陰。所以，如果是高危型HPV陽性患者，還需要增強(qiáng)抵抗力，積極進(jìn)行抗HPV治療，并定期復(fù)查TCT和HPV情況。

說到這里，可能有人會(huì)問：“明確宮頸具體病變程度需要病理依據(jù)，為什么要先陰道鏡活檢，根據(jù)活檢結(jié)果必要時(shí)再利普刀手術(shù)？同樣是獲取組織送病理檢查，且檢查報(bào)告時(shí)間較長(zhǎng)，為什么在發(fā)現(xiàn)TCT結(jié)果異常時(shí)不能一步到位，直接利普刀手術(shù)縮短等待時(shí)間呢？”

醫(yī)生希望每個(gè)患者都能得到最準(zhǔn)確的診斷和最恰當(dāng)?shù)闹委?，盡可能保留宮頸機(jī)能，避免過度治療，而精準(zhǔn)治療就需要正確的診療規(guī)范。這相當(dāng)于我們發(fā)現(xiàn)買來的蘋果（宮頸）上有黑點(diǎn)（篩查結(jié)果異常），通常會(huì)怎么做呢？需要初步拿水清洗一下、削個(gè)皮（這個(gè)過程相當(dāng)陰道鏡下染色實(shí)驗(yàn)和宮頸活檢），看看這個(gè)黑點(diǎn)到底是泥巴灰塵染上去的，還是因?yàn)閴牧硕冑|(zhì)的。

如果黑點(diǎn)確實(shí)是蘋果局部變質(zhì)，且有一定深度（宮頸活檢的病理結(jié)果提示異常），若還想保留這個(gè)蘋果，就要拿小刀挖掉這塊黑點(diǎn)（宮頸LEEP術(shù)）。

當(dāng)壞掉的果肉被切除干凈，也就是宮頸病變組織切除完全了，則密切隨訪剩余正常宮頸變化，也就是如有高危型HPV（人乳頭瘤病毒）感染，積極進(jìn)行抗HPV治療，避免剩余正常的宮頸再次進(jìn)展為癌前病變。當(dāng)然，如果利普刀術(shù)后病理報(bào)告提示宮頸原位癌或浸潤(rùn)癌，相當(dāng)于蘋果已經(jīng)腐爛得徹底，那么小手術(shù)已經(jīng)不能達(dá)到很好的治療效果，需要根據(jù)情況進(jìn)一步住院行子宮切除等手術(shù)。

宮頸癌的篩查建議

根據(jù)美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（ACS）關(guān)于普通風(fēng)險(xiǎn)人群子宮頸癌篩查建議如圖1所示：

我國(guó)發(fā)布了《人乳頭狀瘤病毒核酸檢測(cè)用于宮頸癌篩查中國(guó)專家共識(shí)（2022）》，其中明確推薦將HPV核酸檢測(cè)作為我國(guó)宮頸癌篩查的主要方法，并建議HPV分型檢測(cè)。當(dāng)然，已明確宮頸病變的患者需加強(qiáng)TCT和HPV聯(lián)合篩查。