婚后未孕莫緊張 影像微創(chuàng)來幫忙

Linda女士已經(jīng)備孕近2年了，但始終沒有懷孕，醫(yī)生建議其做子宮輸卵管造影，明確輸卵管是否存在病變。但Linda對這項檢查缺乏了解，存在各種顧慮。本文就子宮輸卵管造影相關(guān)知識進行介紹。

什么是輸卵管造影技術(shù)

在不孕癥中，由輸卵管粘連、阻塞等原因?qū)е碌牟辉蟹Q為輸卵管性不孕，主要表現(xiàn)為輸卵管管腔的蠕動能力、拾卵以及將受精卵運送到宮腔的三大功能減弱或喪失。中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會2018年度輔助生殖技術(shù)數(shù)據(jù)報道，在接受輔助生殖技術(shù)的人群中，輸卵管性因素占比47.90%。

常見的輸卵管造影技術(shù)包括子宮輸卵管造影術(shù)（hysterosalpingography，HSG）和選擇性輸卵管造影術(shù)（selective salpingography，SSG）兩種。前者應(yīng)用于臨床已有近百年歷史，通過使用對比劑，可顯示子宮腔和雙側(cè)輸卵管以及盆腔彌散情況，至今仍是了解宮腔和評價輸卵管通暢性的經(jīng)典檢查方法。此外，HSG還可以觀察先天性子宮畸形，間接評估輸卵管蠕動功能、拾卵功能及盆腔環(huán)境。SSG通常與輸卵管再通術(shù)（Fallopian tube recanalization，F(xiàn)TR）共同進行，可同時進行診斷和治療。

子宮輸卵管造影術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證

適應(yīng)證

（1）符合不孕癥的臨床診斷；（2）疑似盆腔因素，尤其是輸卵管因素導(dǎo)致的不孕癥或有反復(fù)不良妊娠史；（3）生殖道發(fā)育畸形；（4）異位妊娠后準(zhǔn)備再次備孕前；（5）輸卵管手術(shù)后復(fù)查；（6）疑似宮腔粘連、宮腔瘢痕缺損（又稱憩室）；（7）實施輔助生殖技術(shù)前的檢查。

禁忌證及相對禁忌證

（1）內(nèi)、外生殖器急性或亞急性炎癥期間；（2）子宮出血或不明原因陰道流血；（3）本次月經(jīng)周期內(nèi)有性生活史；（4）妊娠或懷疑妊娠者；（5）產(chǎn)后、流產(chǎn)、刮宮術(shù)后6周內(nèi)；（6）已確診宮腔惡性腫瘤；（7）急性泌尿系統(tǒng)感染者；（8）嚴(yán)重的全身性疾病；（9）甲狀腺功能亢進未穩(wěn)定或哮喘發(fā)病期患者；（10）明確的中重度碘對比劑過敏者。

子宮輸卵管造影術(shù)的注意事項

術(shù)前檢查要求

（1）陰道分泌物常規(guī)檢查；（2）血或尿人絨毛膜促性腺激素（hCG）檢查；（3）測量體溫＜37.5 ℃；（4）感染性疾病排查。

檢查時機

對于月經(jīng)周期正常的患者，檢查時間選擇在月經(jīng)徹底干凈后3～7 d。月經(jīng)周期紊亂或排卵異常者，檢查時間應(yīng)選擇在月經(jīng)徹底干凈后至排卵前的卵泡期，也可服用短效避孕藥，服藥后月經(jīng)干凈至停用避孕藥之前均可施術(shù)。

子宮輸卵管造影對比劑的選擇

子宮輸卵管造影使用的對比劑有水溶性（碘水）及脂溶性（碘油）兩種，孰優(yōu)孰劣暫無定論。其中，碘水圖像可顯示子宮和輸卵管黏膜的微細(xì)結(jié)構(gòu)，因其滲透壓較低，引起的刺激和不適較少且輕。但碘水黏滯度較低、流速快，推注后即刻顯影，可因盆腔彌散過快而遺漏對側(cè)輸卵管阻塞的診斷，所以需慢速推注、快速攝片，否則會因大量造影劑彌散遮擋輸卵管走行區(qū)域，影響讀片結(jié)果。高密度的碘油黏滯度較大、流速慢，對攝片速度要求不高，但因密度較大，附著于子宮及輸卵管黏膜后無法顯示其細(xì)微結(jié)構(gòu)。近年來新推出了超液化碘油，雖然相對昂貴，但其先進的生產(chǎn)工藝使得碘化油分子量更小、黏稠度更低、流動速度更快，推注過程中宮腔承受壓力較小，故發(fā)生對比劑逆流和腹痛的概率低于傳統(tǒng)碘油。

在本病例中，檢查前醫(yī)生耐心與Linda溝通，告知HSG的檢查過程和注意事項，并進行心理疏導(dǎo)。經(jīng)術(shù)前談話并簽署知情同意書后，順利完成了檢查。檢查結(jié)果右側(cè)輸卵管通暢程度還可以，但左側(cè)的輸卵管未顯影。也就是說，一側(cè)輸卵管阻塞了，精子“尋找”卵子的路和受精卵回到宮腔著床的路少了一半，導(dǎo)致受孕概率下降，提示需要進一步做輸卵管疏通治療。

哪些情況需做輸卵管疏通治療

一般來說，根據(jù)子宮輸卵管造影（HSG）結(jié)果的診斷，對以下情況者可以進行治療：（1）輸卵管阻塞主要分為間質(zhì)部、峽部及壺腹部近端阻塞；（2）輸卵管通而欠暢；（3）輸卵管通而不暢；（4）輸卵管通而極不暢（包括傘端輕度粘連）；（5）懷疑輸卵管假陽性堵塞（包括輸卵管未顯影和輸卵管顯影至遠(yuǎn)端）。

輸卵管性不孕的微創(chuàng)治療

在本病例中，醫(yī)生根據(jù)Linda的情況，建議其通過微創(chuàng)介入治療——選擇性輸卵管造影術(shù)（SSG）+輸卵管再通術(shù)（FTR），提高自然受孕成功率。Linda的手術(shù)很順利，通過導(dǎo)絲疏通，推注藥液，輸卵管疏通效果很好。術(shù)后第2個月，Linda成功懷孕。

SSG+FTR是一種安全、有效、操作簡單、無創(chuàng)傷的輸卵管疏通治療方法，優(yōu)勢在于無須全身麻醉，恢復(fù)快，可在最大程度上保護和保留正常組織和器官。常規(guī)消毒鋪巾后，充分暴露宮頸，置管后造影顯示宮角，通過輸卵管導(dǎo)管選擇性插入一側(cè)宮角/輸卵管間質(zhì)部后，注入對比劑觀察輸卵管顯影情況，了解輸卵管阻塞部位及傘端情況。在透視下，先送入微導(dǎo)絲于輸卵管峽部行機械性疏通，利用導(dǎo)絲的推進擴張以及對比劑的沖洗、壓力性作用，進行疏通、分離粘連，直到輸卵管各段均顯影并于盆腔內(nèi)見到對比劑彌散性分布。最后，在復(fù)通的輸卵管內(nèi)注入藥物進行灌注治療，發(fā)揮抗炎作用并預(yù)防粘連再發(fā)生。