軟通道微創(chuàng)手術聯(lián)合層級護理模式對老年高血壓腦出血患者神經(jīng)功能及血清學指標的影響

【摘要】目的 探究老年高血壓腦出血患者接受軟通道微創(chuàng)手術聯(lián)合層級護理模式干預對患者神經(jīng)生長因子（NGF）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）及血清學指標的影響。方法 采用隨機數(shù)字表法將蘭州市第二人民醫(yī)院2019年1月至2021年12月收治的150例老年高血壓腦出血患者分為對照組（接受硬通道微創(chuàng)手術）和研究組（接受軟通道微創(chuàng)手術），各75例，所有患者圍術期均接受層級護理模式干預，術后均隨訪1個月。對比兩組患者術后1個月臨床療效，術前與術后1個月格拉斯哥預后評分（GOS）、日常生活能力量表（ADL）、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分，術前與術后7 d血清NGF、NSE、BDNF水平，術前與術后1 d血清皮質醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）水平。結果 術后1個月，研究組患者臨床總有效率高于對照組；與術前比，術后1個月兩組患者GOS、ADL評分均升高，研究組高于對照組；兩組患者NIHSS評分均降低，研究組低于對照組；與術前比，術后7 d兩組患者血清NGF、BDNF水平均升高，研究組高于對照組；兩組患者血清NSE水平均降低，研究組低于對照組；與術前比，術后1 d兩組患者血清Cor、NE水平均升高，研究組低于對照組；血清SOD、GSH-Px水平均降低，研究組高于對照組（均Plt;0.05）。結論 軟通道微創(chuàng)手術聯(lián)合層級護理模式干預能減輕老年高血壓腦出血患者神經(jīng)功能損傷和機體氧化應激反應，利于患者術后恢復，從而提高患者生活質量，改善預后。

【關鍵詞】高血壓腦出血 ; 老年 ; 軟通道微創(chuàng)手術 ; 硬通道微創(chuàng)手術 ; 層級護理模式

【中圖分類號】R743.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.09.0115.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.09.038

老年高血壓腦出血是臨床上常見的危重癥疾病，臨床常用微創(chuàng)血腫引流手術治療，其中硬通道微創(chuàng)手術引流效果較好，且患者不易受到感染，但手術靈活性差；軟通道微創(chuàng)手術靈活性更高，且對患者損傷較少，但管腔易塌陷，因此選擇何種通道臨床仍存在爭議[1]。微創(chuàng)手術仍屬于入侵性手術，因此為了促進術后恢復，常常需對患者進行護理干預。層級護理模式是將責任護理和小組護理融合的護理模式，有利于科學、有效地分配護理人員，充分滿足不同患者的需求[2]?；诖?，本研究旨在探究老年高血壓腦出血患者接受軟通道微創(chuàng)手術聯(lián)合層級護理模式干預的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機數(shù)字表法將蘭州市第二人民醫(yī)院2019年1月至2021年12月收治的150例老年高血壓腦出血患者分為對照組和研究組，各75例。對照組患者中男性38例，女性37例；腦葉出血19例，基底節(jié)出血42例，其他部位出血14例；年齡59～80歲，平均（73.82±5.16）歲。研究組患者中男性38例，女性37例；腦葉出血18例，基底節(jié)出血44例，其他部位出血13例；年齡60～80歲，平均（73.64±5.13）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：符合《中國腦出血診治指南（2014）》 [3]中的相關診斷標準者；符合手術指征者；預計生存期≥ 1個月者等。排除標準：合并其他出血性疾病者；既往有腦部手術史者；腦外傷、腦動靜脈畸形者等。本研究經(jīng)院內醫(yī)學倫理委員會批準，高血壓腦出血患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術與護理方法

1.2.1 手術方法 對照組患者接受硬通道微創(chuàng)手術：術前通過頭顱CT進行穿刺平面、穿刺點及穿刺深度定位，對患者使用2%鹽酸利多卡因注射液進行局部麻醉，將一次性顱內血腫粉碎穿刺針（北京萬特?？萍加邢挢熑喂荆吞枺篩L-1）接在電鉆上，用電鉆驅動對準血腫中心進針，通過CT引導，鉆透顱骨內、外板及硬腦膜后，將鉆芯拔除并接入塑料針芯，將穿刺針送至血腫外周部，側孔接引流管，外接引流袋開始引流，采用5 mL注射器開始緩慢抽吸，抽吸血腫量的20%～50%后，采用3～5 mL生理鹽水反復沖洗，直至流出液變淡，留置引流管，逐層縫合頭皮，術畢。研究組患者實施軟通道微創(chuàng)手術：術前穿刺定位、麻醉方法同對照組，通過CT引導在穿刺點切開頭皮，切口約3 cm，進行顱骨鉆孔，使用尖刀以“十”字將硬腦膜挑開，將腦室外引流管（韓國世運醫(yī)療有限公司，型號：2133-090）沿穿刺方向準確置入距離血腫壁0.5～1 cm的血腫遠端，置入成功后使用5 mL針管抽吸20%～50%血腫量，然后緩慢注入生理鹽水進行沖洗，固定好引流管后，逐層縫合頭皮，術畢。術后隨訪1個月。

1.2.2 護理方法 圍術期均對兩組患者實施層級護理模式干預：①分析患者病情，對患者圍術期護理等級（特級、一級、二級、三級護理）進行評定，并安排與評級相匹配等級的護理人員進行護理干預。②明確患者生命體征監(jiān)測頻次，監(jiān)測結果需報告范圍等，其中特級護理為病情危重，病情隨時可能發(fā)生變化需要搶救的患者，對此需嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；一級為病情趨向穩(wěn)定、生活無法自理的患者，應每小時巡視患者，觀察病情變化；二級為病情穩(wěn)定，生活部分自理的患者，應每2 h巡視患者；三級為病情穩(wěn)定且生活完全自理的患者，需每3 h巡視患者。③加強對患者術后再出血風險因素的監(jiān)測，尤其是加強對術后血壓的管控，據(jù)血壓變化及時給予正確的護理干預進行減壓，對患者瞳孔、顱內壓等出血征象加強觀察，若出現(xiàn)異常應及時告知醫(yī)師，并進行CT檢查，以明確是否再次發(fā)生腦出血。④據(jù)醫(yī)囑，對各級患者實施治療、給藥措施，據(jù)患者情況制定合理的飲食與康復訓練計劃。

1.3 觀察指標 ①根據(jù)《中國腦出血診治指南（2014）》 [3]

評估治療后患者療效，神經(jīng)功能缺損改善幅度gt;91%為痊愈；46% ≤神經(jīng)功能缺損改善幅度≤ 91%為顯效；18% ≤神經(jīng)功能缺損改善幅度lt;46%為有效；神經(jīng)功能缺損改善幅度lt;18%為無效。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。②用格拉斯哥預后評分（GOS） [4]評價患者預后情況，滿分5分，得分越高，預后越好；用日常生活能力量表（ADL） [5]評價生活能力，滿分100分，得分越高，生活能力越好；神經(jīng)功能受損情況用美國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS） [6]評分評價，滿分42分，得分越高，神經(jīng)功能受損越嚴重。③術前、術后7 d采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，血液標本置入離心機中制備血清（離心條件：3 500 r/min，15 min），用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清神經(jīng)生長因子（NGF），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）水平。④血液采集、離心制備血清方法同③，用分光光度法測定術前及術后1 d患者血清皮質醇（Cor）、去甲腎上腺素（NE）、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料均經(jīng)K-S檢驗證實符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，行t檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 研究組患者臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者臨床評分比較 與術前比，術后1個月兩組患者GOS、ADL評分均升高，研究組高于對照組；兩組患者NIHSS評分均降低，研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者神經(jīng)因子水平比較 與術前比，術后7 d兩組患者血清NGF、BDNF水平均升高，研究組高于對照組；兩組患者血清NSE水平均降低，研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者氧化應激指標水平比較 與術前比，術后1 d兩組患者血清Cor、NE水平均升高，研究組低于對照組；血清SOD、GSH-Px水平均降低，研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表4。

3 討論

硬通道微創(chuàng)手術所使用的引流管為剛性材料，密封性和穩(wěn)定性好，具有良好的抽吸及引流效果，但硬通道技術的靈活性不足，進針后無法調整方向，故部分殘留血腫引流效果不理想[7]。軟通道微創(chuàng)手術使用的引流管是優(yōu)質的硅膠材料，質地柔軟，其在直視下進行穿刺，能依據(jù)血腫位置對進針方向進行調整，具有較高的靈活性，對神經(jīng)功能的損傷輕微，利于患者恢復；但其密封性較差，管腔易塌陷，同時術后需要進行縫線固定，因此手術時間較長[8]。層級護理模式將不同級別護士與不同病情及生活自理能力不同的患者進行匹配，根據(jù)高血壓腦出血患者病情針對性進行干預措施，促進患者預后恢復[9]。本研究中，與對照組比，研究組患者術后1個月臨床總有效率、GOS、ADL評分及術后7 d血清NGF、BDNF水平均升高，術后1個月NIHSS評分及術后7 d血清NSE水平均降低，表明軟通道微創(chuàng)手術聯(lián)合層級護理模式干預能提升臨床療效，減輕神經(jīng)功能損傷，提高患者生活質量，改善預后。

微創(chuàng)穿刺引流術為醫(yī)源性損傷，可致使機體發(fā)生氧化應激反應，Cor、NE水平升高，SOD、GSH-Px是機體重要的抗氧化物，當患者受到損傷時其被大量消耗。軟通道微創(chuàng)穿刺引流術使用的硅膠材料，CT檢查時無偽影，顱內置管準確性更高，且進針后可及時調整方向，避開硬腦膜及腦表血管，對腦損傷性更??；而硬通道采用的剛性材料行CT檢查時偽影大，穿刺為盲穿，可能損傷腦血管[10]。層級護理模式中對患者術后再出血風險因素監(jiān)測加強，及時進行減壓等，減輕患者機體應激反應。本研究中，術后24 h與對照組比，研究組患者血清Cor、NE水平降低，血清SOD、GSH-Px水平升高，表明軟通道微創(chuàng)手術聯(lián)合層級護理模式干預能減輕老年高血壓腦出血患者氧化應激反應。

綜上，軟通道微創(chuàng)手術聯(lián)合層級護理模式干預能減輕老年高血壓腦出血患者神經(jīng)功能損傷和機體氧化應激反應，利于患者術后恢復，從而提高患者生活質量，改善預后，值得臨床推廣。

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