右美托咪定預(yù)防老年患者全麻術(shù)后譫妄的臨床觀察

【摘要】目的 觀察右美托咪定預(yù)防老年患者全麻術(shù)后譫妄的臨床效果，以及對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響。方法 按隨機(jī)數(shù)字表法將2021年1月至2022年6月在汕頭潮南民生醫(yī)院行全麻手術(shù)的78例老年患者分為兩組，各39例。研究組患者在麻醉誘導(dǎo)前10 min給予0.4 μg/kg體質(zhì)量右美托咪定靜脈泵注，隨后以0.3 μg/（kg·h）維持泵注至患者縫皮完畢，對(duì)照組患者則同期予以等容量0.9%氯化鈉注射液。比較兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率及蘇醒期追加丙泊酚患者例數(shù)，入手術(shù)室時(shí)（T0）、氣管插管成功后（T1）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T2）、術(shù)畢拔除氣管導(dǎo)管后（T3）及出手術(shù)室時(shí)（T4）平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）水平，術(shù)前、術(shù)后24 h血清多巴胺（DA）、5-羥色胺（5-HT）水平，術(shù)后1、4、8、24 h視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。結(jié)果 研究組患者譫妄發(fā)生率及蘇醒期追加丙泊酚的患者占比均顯著低于對(duì)照組；與T0時(shí)比，T1～T4時(shí)兩組患者M(jìn)AP先降低后升高，HR先升高后降低，不同時(shí)間點(diǎn)研究組MAP均顯著高于對(duì)照組，HR顯著低于對(duì)照組（均Plt;0.05），SpO2組內(nèi)和組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清DA、5-HT均顯著升高，與對(duì)照組比，研究組升高幅度較小；與術(shù)后1 h比，術(shù)后4～24 h兩組患者VAS評(píng)分逐漸降低，與對(duì)照組比，各時(shí)間點(diǎn)研究組降低幅度更大；Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分逐漸升高，與對(duì)照組比，各時(shí)間點(diǎn)研究組升高幅度更大（均Plt;0.05）。結(jié)論 右美托咪定可有效預(yù)防老年患者全麻術(shù)后譫妄的發(fā)生，減少蘇醒期追加丙泊酚，并可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保護(hù)神經(jīng)功能，提高鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。

【關(guān)鍵詞】右美托咪定 ; 全麻 ; 譫妄 ; 血流動(dòng)力學(xué) ; 神經(jīng)功能

【中圖分類(lèi)號(hào)】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2023.09.0073.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.09.024

老年患者手術(shù)與麻醉承受能力較低，因此患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)的麻醉管理更為嚴(yán)格。常規(guī)全麻使用的麻醉劑直接作用于人體高級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在手術(shù)結(jié)束后可能因代謝不全而導(dǎo)致麻醉劑殘留，從而對(duì)患者神經(jīng)功能造成一定影響，誘發(fā)譫妄。因此，預(yù)防老年患者全麻術(shù)后譫妄對(duì)改善患者預(yù)后尤為關(guān)鍵。右美托咪定為新型腎上腺素α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及較輕的呼吸抑制作用，用于老年患者全麻手術(shù)中，有助于改善圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性[1-2]?；诖耍狙芯恐荚谟^察右美托咪定預(yù)防老年患者全麻術(shù)后譫妄的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法將2021年1月至2022年6月在汕頭潮南民生醫(yī)院行全麻手術(shù)的78例老年患者分為兩組，各39例。對(duì)照組中男、女患者分別為23、16例；年齡62～89歲，平均（75.83±3.77）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA） [3]分級(jí)Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)19例；BMI 22～25 kg/m2，平均（23.04±1.01） kg/m2。研究組中男、女患者分別為24、15例；年齡63～88歲，平均（75.79±3.82）歲；ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)18例；BMI 21～25 kg/m2，平均（23.07±1.02） kg/m2。兩組間基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：具備全身麻醉指征者；生命體征平穩(wěn)者；ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在麻醉禁忌證者；合并上呼吸道重度感染者；有精神病史無(wú)法配合麻醉者等。研究經(jīng)汕頭潮南民生醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均了解本研究實(shí)施方法、義務(wù)與權(quán)力、風(fēng)險(xiǎn)與收益并簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 兩組患者均進(jìn)行常規(guī)全麻，術(shù)前禁食、禁水8 h，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、血壓等，開(kāi)放靜脈通路，①麻醉誘導(dǎo)：采用丙泊酚乳狀注射液（Corden Pharma S.P.A.，國(guó)藥準(zhǔn)字H20171275，規(guī)格：50 mL∶500 mg）靶控輸注2.0～2.5 μg/mL+注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg/支）靶控輸注3.0～3.5 ng/mL，患者入睡后靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.2～0.3 μg/kg體質(zhì)量、苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183042，規(guī)格：5 mL∶10 mg）0.15～0.2 mg/kg體質(zhì)量。

待患者睫毛反射消失行氣管插管，插管成功后與呼吸機(jī)連接。②麻醉維持：丙泊酚乳狀注射液持續(xù)靶控輸注2.0～2.5 μg/mL+瑞芬太尼靶控輸注3.0～3.5 ng/mL+苯磺順阿曲庫(kù)銨0.1 mg/（kg·h）靜脈泵注。研究組患者在麻醉誘導(dǎo)前10 min給予鹽酸右美托咪定注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183219，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）0.4 μg/kg體質(zhì)量靜脈泵注，隨后以0.3 μg/（kg·h）維持泵注至患者縫皮完畢，對(duì)照組患者則同期予以等容量0.9%氯化鈉注射液。

兩組患者腦電雙頻指數(shù)（BIS）維持在40～60，手術(shù)開(kāi)展期間根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)情況及BIS值，對(duì)靜脈麻醉藥及吸入麻醉藥的用量作出合理調(diào)整，以維持循環(huán)穩(wěn)定。麻醉藥在手術(shù)結(jié)束前5 min停用；術(shù)畢麻醉復(fù)蘇，待患者恢復(fù)自主呼吸后，使用新斯的明（0.04 mg/kg體質(zhì)量）及阿托品（0.015 mg/kg體質(zhì)量）以逆轉(zhuǎn)患者體內(nèi)殘留的神經(jīng)肌肉阻滯；針對(duì)患者分泌物過(guò)多情況，進(jìn)行吸痰處理，確保潮氣量充足時(shí)將氣管導(dǎo)管拔出，面罩加濕供氧（5～6 L/min），密切監(jiān)測(cè)生命體征。

1.3 觀察指標(biāo) ①麻醉效果。采用中文版ICU譫妄評(píng)估量表（CAM-ICU）評(píng)分[4]評(píng)估術(shù)后譫妄發(fā)生情況：a.意識(shí)狀態(tài)波動(dòng)，b.注意力障礙，c.意識(shí)水平改變，d.思維混亂。若患者同時(shí)存在a、b，并存在c和d中任意1條，則提示患者存在譫妄；統(tǒng)計(jì)兩組蘇醒期鎮(zhèn)靜藥物追加情況（丙泊酚追加標(biāo)準(zhǔn)：患者蘇醒期出現(xiàn)明顯躁動(dòng)現(xiàn)象，有拔管傾向）。②血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。采用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)入手術(shù)室時(shí)（T0）、氣管插管成功后（T1）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T2）、術(shù)畢拔除氣管導(dǎo)管后（T3）及出手術(shù)室時(shí)（T4）平均動(dòng)脈壓（MAP）、 HR、 SpO2水平。③神經(jīng)功能指標(biāo)。術(shù)前、術(shù)后24 h采集靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min，15 min）取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清多巴胺（DA）、5-羥色胺（5-HT）水平。④鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。采用視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS） [5]評(píng)估患者術(shù)后1、4、8、24 h的疼痛程度，0分無(wú)痛感，10分劇痛難忍；采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[6]評(píng)估患者鎮(zhèn)靜情況，總分1～6分，焦慮不安為1分；清醒，安靜合作為2分；嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷為3分；淺睡眠狀態(tài)，能夠迅速喚醒為4分；入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍為5分；深睡，呼叫無(wú)反應(yīng)為6分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均經(jīng)K-S檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者譫妄發(fā)生率及蘇醒期鎮(zhèn)靜藥物追加情況比較 研究組患者譫妄發(fā)生率[5.13%（2/39）]及蘇醒期追加丙泊酚的患者占比[2.56%（1/39）]均顯著低于對(duì)照組[20.51%（8/39）、 20.51%（8/39）]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.129、 4.522，均Plt;0.05）。

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 與T0時(shí)比，T1～T4時(shí)兩組患者M(jìn)AP先降低后升高，HR先升高后降低，與對(duì)照組比，各時(shí)間點(diǎn)研究組MAP更高，HR更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），而兩組患者SpO2組內(nèi)和組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者神經(jīng)功能指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者神經(jīng)功能指標(biāo)均顯著升高，但與對(duì)照組比較，研究組升高幅度較小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評(píng)分比較 與術(shù)后1 h比，術(shù)后4～24 h兩組患者VAS評(píng)分逐漸降低，與對(duì)照組比，各時(shí)間點(diǎn)研究組降低幅度更大；Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分逐漸升高，與對(duì)照組比，各時(shí)間點(diǎn)研究組升高幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

既往常規(guī)全麻中所使用的鎮(zhèn)靜劑咪達(dá)唑侖可發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜效果，但該藥若注射速度過(guò)快或用量過(guò)大，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸抑制、低血壓等情況，且用藥后容易發(fā)生蓄積，從而鎮(zhèn)靜效應(yīng)延遲，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加其譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

臨床針對(duì)蘇醒期躁動(dòng)患者使用的追加藥物多為丙泊酚，該藥通過(guò)刺激機(jī)體大量分泌γ-氨基丁酸（GABA）以達(dá)到鎮(zhèn)靜、催眠的目的，使患者產(chǎn)生非自然睡眠，但丙泊酚與GABA結(jié)合后會(huì)產(chǎn)生引發(fā)術(shù)后譫妄的介質(zhì)；而右美托咪定進(jìn)入人體后主要作用于α2腎上腺素受體，不與GABA結(jié)合，在一定程度上降低患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)該藥良好的鎮(zhèn)靜作用也可有效降低患者蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，以減少丙泊酚追加情況[7]。本研究中，研究組患者譫妄發(fā)生率及蘇醒期追加丙泊酚的患者占比均低于對(duì)照組，提示右美托咪定輔助麻醉方案可降低老年患者全麻術(shù)后譫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

全麻患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)若大幅度波動(dòng)，易引發(fā)心律失常，嚴(yán)重可能出現(xiàn)心跳驟停，極大地增加患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。右美托咪定充分發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，可有效減少患者因氣管插管機(jī)械性刺激及交感興奮所引發(fā)的HR加快、血壓升高現(xiàn)象[8]。此外，右美托咪定通過(guò)激動(dòng)突觸前膜α2受體，對(duì)去甲腎上腺素的釋放產(chǎn)生阻礙作用，終止疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)。本研究中，與對(duì)照組相比，T1～T4時(shí)研究組患者M(jìn)AP更高，HR更低；術(shù)后4～24 h研究組患者VAS評(píng)分更低，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分更高，提示右美托咪定可維持老年患者全麻術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，提高鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。

DA及5-HT水平升高與譫妄癥狀的發(fā)生與進(jìn)展密切相關(guān)，其在人體含量過(guò)多可引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致腦部活動(dòng)過(guò)度活躍，從而引發(fā)譫妄[9]。本研究中，術(shù)后24 h研究組患者血清DA、5-HT相比對(duì)照組更低，表明右美托咪定可改善患者神經(jīng)功能，從而減少老年患者全麻術(shù)后譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。右美托咪定可使腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）與BDNF前體蛋白比例失衡狀態(tài)發(fā)生逆轉(zhuǎn)，減輕全麻藥物的神經(jīng)細(xì)胞毒性，從而保護(hù)神經(jīng)功能[10]。

綜上，右美托咪定可有效預(yù)防老年患者全麻術(shù)后譫妄的發(fā)生，避免或減少患者蘇醒期追加丙泊酚，并可維持血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，保護(hù)神經(jīng)功能，提高鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，可臨床推廣。

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