超聲引導(dǎo)下后路腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯麻醉在老年髖部手術(shù)中的應(yīng)用研究

【摘要】目的 分析老年髖部手術(shù)中采取超聲引導(dǎo)下后路腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯麻醉的麻醉效果及對患者應(yīng)激指標(biāo)的影響。方法 選取2018年1月至2022年12月柳州市中醫(yī)醫(yī)院（柳州市壯醫(yī)醫(yī)院）收治的行老年髖部手術(shù)的患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，對照組（30例）患者采用腰 - 硬聯(lián)合麻醉，觀察組（30例）患者采用后路腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯麻醉。比較兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)，術(shù)前與術(shù)后24 h應(yīng)激指標(biāo)，以及術(shù)后2～24 h的疼痛情況。結(jié)果 與對照組比，觀察組患者感覺阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間均顯著延長；與術(shù)前比，術(shù)后24 h兩組患者血清去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）水平均顯著升高，但觀察組均顯著低于對照組；術(shù)后2、6、12、24 h兩組患者視覺模擬疼痛量表（VAS）評分均逐漸降低，且術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)觀察組均顯著低于對照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下后路腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯麻醉用于老年髖部手術(shù)患者中，雖然麻醉起效時(shí)間延長，但可延長麻醉效果的持續(xù)時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛，且患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)輕，可加快患者術(shù)后康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】超聲 ; 腰 - 硬聯(lián)合麻醉 ; 腰叢神經(jīng)阻滯 ; 骶叢神經(jīng)阻滯 ; 髖部骨折 ; 應(yīng)激反應(yīng)

【中圖分類號】R614.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.09.0055.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.09.018

髖部骨折是常見的骨折類型之一，高發(fā)于老年人，但老年患者由于機(jī)體代償能力的減弱，會(huì)增加心血管系統(tǒng)對手術(shù)中麻醉藥物的敏感性，導(dǎo)致意外和風(fēng)險(xiǎn)的概率增加，因此麻醉藥物和方法的選擇對老年髖部手術(shù)患者來說至關(guān)重要。相關(guān)研究顯示，區(qū)域麻醉有利于減輕髖部相關(guān)手術(shù)患者疼痛，改善圍術(shù)期結(jié)局[1]。目前區(qū)域麻醉治療下肢手術(shù)常用的有腰 - 硬聯(lián)合麻醉、后路腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯麻醉兩種，其中腰 - 硬聯(lián)合麻醉是老年髖部手術(shù)中常用的麻醉方式，操作簡單，麻醉效果確切；但椎管內(nèi)麻醉應(yīng)激反應(yīng)明顯，易引發(fā)患者交感神經(jīng)阻滯、血管擴(kuò)張等不良現(xiàn)象，造成血流動(dòng)力學(xué)變化幅度大，進(jìn)而影響手術(shù)順利操作。后路腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯麻醉是一種全新的麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)，在髖部復(fù)合麻醉中有顯著的效果，同時(shí)超聲下麻醉阻滯，可清晰顯示機(jī)體組織解剖結(jié)構(gòu)，并引導(dǎo)穿刺針穿刺，從而達(dá)到精準(zhǔn)麻醉的效果；該麻醉方式對老年髖部骨折患者的刺激小，有利于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，發(fā)揮良好的神經(jīng)阻滯功能，可確保患者順利完成手術(shù)[2]?；诖耍狙芯恐荚谔接懤夏牦y部手術(shù)中采用超聲引導(dǎo)下腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯麻醉對患者麻醉效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2022年12月于柳州市中醫(yī)醫(yī)院（柳州市壯醫(yī)醫(yī)院）行老年髖部手術(shù)的60例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組（30例）患者中男性18例，女性12例；體質(zhì)量52～83 kg，平均（71.21±4.43） kg；年齡61～74歲，平均（68.32±5.43）歲。觀察組（30例）患者中男性19例，女性11例；體質(zhì)量51～81 kg，平均（72.32±4.12） kg；年齡62～75歲，平均（68.73±4.65）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)》 [3]中髖部骨折的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者；擇期行髖部手術(shù)者；術(shù)前檢查符合手術(shù)及麻醉指征者；美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級Ⅰ～Ⅲ級[4]，心率較為穩(wěn)定，血壓無異常者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：對麻醉藥物過敏、穿刺位置感染或全身嚴(yán)重感染者；有脊髓外傷或嚴(yán)重腰背疼痛史者；不明原因?qū)е录股窠?jīng)壓迫、脊髓畸形者等?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?，且本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 所有患者采取髖部手術(shù)治療，包括全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨近端防旋髓內(nèi)釘、半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等，術(shù)前禁飲2 h、禁食6 h，入手術(shù)室前不應(yīng)用任何術(shù)前麻醉藥物。麻醉前準(zhǔn)備包括麻醉設(shè)備、麻醉藥物、搶救藥物準(zhǔn)備完善后，面罩給氧。進(jìn)入手術(shù)室后，建立外周靜脈通路，并輸入200～500 mL乳酸鈉林格注射液（昆明南疆制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H53020751，規(guī)格：500 mL/支），

同時(shí)連接心電監(jiān)護(hù)儀，行五導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測，指脈氧飽和度監(jiān)測，腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測。隨后兩組患者采取不同的麻醉方法。對照組患者使用腰 - 硬聯(lián)合麻醉：患者進(jìn)入手術(shù)室后保持左側(cè)臥位，于L3～4進(jìn)行硬膜外穿刺，回抽可將腦脊液抽出，然后注入0.5%注射用鹽酸羅哌卡因（成都天臺(tái)山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052666，規(guī)格：75 mg/支）2 mL，行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，拔出腰穿針，將硬膜外導(dǎo)管植入硬膜外腔，最后拔出硬膜外穿刺針。調(diào)節(jié)麻醉平面至T10水平以下，若15 min后麻醉平面不夠或效果欠佳，通過硬膜外每次追加2%鹽酸利多卡因注射液（湖北威士生物藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H42022949，規(guī)格：2 mL∶4 mg）8 mL。觀察組患者在超聲引導(dǎo)下采取后路腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯麻醉：患者先取仰臥位，行超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯麻醉，探頭平行于后正中線，經(jīng)髂后上棘做棘突連線的平行線，由中線向體側(cè)移動(dòng)掃描，可見關(guān)節(jié)突影像，繼續(xù)向體側(cè)掃描，可見腰椎橫突及其下方的腰大肌，腰叢走行于腰大肌內(nèi)，回抽無血注入30 mL 0.375%的羅哌卡因。等待10 min，之后行骶叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者體位與腰叢神經(jīng)阻滯麻醉保持一致，隨后在超聲引導(dǎo)下自股骨大轉(zhuǎn)子、髂后上嵴位置連線，自內(nèi)向尾側(cè)滑動(dòng)。超聲引導(dǎo)自外側(cè)進(jìn)針，到達(dá)骶叢后，回抽無血注入20 mL 0.375%羅哌卡因。神經(jīng)阻滯完成后使用丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133360，規(guī)格：50 mL∶500 mg）2～6 mg/（kg·h）及鹽酸右美托咪定注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20130027，規(guī)格：2 mL∶200 μg）0.4 μg/（kg·h），持續(xù)泵注，根據(jù)患者術(shù)中反應(yīng)評估是否使用枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：1 mL∶50 μg）。兩組患者手術(shù)過程中，應(yīng)關(guān)注患者的血流動(dòng)力學(xué)變化，主要是心率、血壓、血氧等指標(biāo)，避免患者發(fā)生心動(dòng)過速或低血壓等問題，麻醉醫(yī)師在手術(shù)過程中積極與手術(shù)醫(yī)師配合，確?；颊唔樌瓿墒中g(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、阻滯持續(xù)時(shí)間。②采集患者空腹靜脈血5 mL，取其中3 mL，離心制備血清（3 000 r/min，15 min），采用放射免疫法檢測血清去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）水平；取剩余2 mL靜脈血，抗凝處理，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速，離心15 min取血漿，采用高效液相色譜法檢測血漿谷氨酸（GLU）水平。③采用視覺模擬疼痛量表（VAS） [5]評估患者術(shù)后2、 6、 12、 24 h的疼痛情況， VAS評分共計(jì)10分， 0分代表無痛，10分為劇烈疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（麻醉阻滯起效、持續(xù)時(shí)間，應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，VAS評分）符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉阻滯起效、持續(xù)時(shí)間比較 與對照組比，觀察組患者感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、阻滯持續(xù)時(shí)間更長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較 與術(shù)前比，兩組患者術(shù)后24 h血清NE、Cor水平均升高，但觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），兩組患者GLU組內(nèi)和組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 均Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者VAS評分比較 術(shù)后2、6、12、24 h兩組患者VAS評分均逐漸降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

老年人發(fā)生髖部骨折后，常需進(jìn)行髖部手術(shù)治療，但由于老年患者各個(gè)器官功能會(huì)出現(xiàn)退行性改變，且會(huì)合并各類慢性病，導(dǎo)致患者疼痛敏感性增加，且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性較差，因此手術(shù)過程中麻醉藥物、方法的選擇至關(guān)重要。老年患者髖部手術(shù)中常采用腰 - 硬聯(lián)合麻醉，雖能起到良好的鎮(zhèn)痛、肌松作用，但因交感神經(jīng)節(jié)前纖維被阻滯，會(huì)引發(fā)迷走神經(jīng)亢進(jìn)，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)紊亂，術(shù)后更易出現(xiàn)各類并發(fā)癥，導(dǎo)致其麻醉效果不佳。

髖關(guān)節(jié)的感覺神經(jīng)多分布在髖關(guān)節(jié)囊前方，腰叢神經(jīng)主管患者大腿內(nèi)外側(cè)與前方的感覺，分支包括隱神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)等；骶叢神經(jīng)主要支配大腿后方與臀部的感覺，分支包括股后皮神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、臀上神經(jīng)等。腰叢聯(lián)合骶叢阻滯麻醉是將麻醉藥物經(jīng)穿刺針注射腰叢、骶叢神經(jīng)周圍，對腰叢、骶叢神經(jīng)周圍支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉效果，發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果，加快藥物吸收，增強(qiáng)神經(jīng)阻滯，維持患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定；同時(shí)在超聲引導(dǎo)技術(shù)下，在可視化下定位，具有無創(chuàng)特點(diǎn)，可清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)，在操作前對穿刺路徑有效評估，實(shí)時(shí)地觀察穿刺路徑，極大地提高了穿刺成功率，且降低了穿刺引起的器官損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。本研究中結(jié)果顯示，與對照組比，觀察組患者感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、阻滯持續(xù)時(shí)間更長；術(shù)后2～24 h VAS評分更低，提示老年髖部骨折患者手術(shù)中使用超聲引導(dǎo)下后路腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯麻醉，雖然麻醉起效時(shí)間延長，但其麻醉效果顯著，麻醉維持時(shí)間也延長，可減輕患者術(shù)后疼痛。

在髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)的應(yīng)激狀態(tài)下，會(huì)加速蛋白質(zhì)的代謝和糖原的分解，使脂肪酸和氨基酸通過糖異生途徑產(chǎn)生葡萄糖，并釋放到血液中，引起GLU增加；同時(shí)在創(chuàng)傷刺激下，會(huì)增加老年髖部骨折患者下丘腦 - 垂體 - 腎上腺素皮質(zhì)軸興奮性，使糖皮質(zhì)激素大量分泌，造成NE、Cor含量升高[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，通過超聲引導(dǎo)下后路腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯，能保持患者髖部血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，也能發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果[9]。與傳統(tǒng)的腰 - 硬聯(lián)合麻醉相比，腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯麻醉可阻斷手術(shù)區(qū)域的傳入神經(jīng)傳導(dǎo)，故患者在進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)對于刺激強(qiáng)度和血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，從而會(huì)減輕其應(yīng)激反應(yīng)；此外，在超聲技術(shù)的引導(dǎo)下進(jìn)行后路腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯麻醉，可清晰直視腰叢、骶叢神經(jīng)位置，觀察周圍臟器官情況，將局部麻醉藥物準(zhǔn)確注入周圍神經(jīng)，避免對周圍血管、筋膜損傷[10-11]。本研究結(jié)果顯示，與對照組比，觀察組患者血清NE、Cor水平更低，提示老年髖部骨折患者手術(shù)中使用超聲引導(dǎo)下后路腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯麻醉，可減輕對患者應(yīng)激指標(biāo)的影響，有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

綜上，老年髖部手術(shù)患者中使用超聲引導(dǎo)下后路腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯麻醉，雖然麻醉起效時(shí)間延長，但可減輕術(shù)后疼痛，延長麻醉效果的持續(xù)時(shí)間，且患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)輕，有利于加快患者術(shù)后康復(fù)，值得在髖部骨折手術(shù)中臨床推廣。

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