全腹腔鏡下遠端胃切除術聯(lián)合三角吻合治療遠端胃癌的可行性及對患者免疫功能的影響

【摘要】目的 探討全腹腔鏡下遠端胃切除術聯(lián)合三角吻合治療遠端胃癌的安全性及對患者免疫球蛋白、相關營養(yǎng)指標的影響。方法 選取2020年1月至2022年1月武威市涼州醫(yī)院收治的92例遠端胃癌患者，依照隨機數(shù)字表法分為對照組（全腹腔鏡輔助下遠端胃切除術聯(lián)合管狀吻合術）和觀察組（全腹腔鏡下遠端胃切除術聯(lián)合三角吻合術），各46組，術后均定期隨訪6個月。觀察對比兩組患者手術相關指標，術前和術后4 d免疫功能指標，術后6個月相關營養(yǎng)指標，術前、術后6個月生活質(zhì)量及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生狀況。結果 觀察組患者術中出血量、胃腸蠕動恢復時間、住院時間均顯著少于對照組；術后4 d兩組患者血清免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）水平較術前均顯著降低，但觀察組均顯著高于對照組；術后6個月，觀察組患者血清前白蛋白（PA）降低值顯著低于對照組；與術前比，術后6個月兩組患者軀體、角色、認知及社會功能評分均顯著升高，且觀察組均顯著高于對照組（均Plt;0.05）。觀察組患者手術時間長于對照組，術后6個月觀察組患者血清總蛋白（TP）、白蛋白（Alb）、血紅蛋白（Hb）、BMI降低值均低于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，但組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05）。結論 將全腹腔鏡下遠端胃切除術聯(lián)合三角吻合應用于治療遠端胃癌，有助于減少患者術中出血量，對免疫功能影響小，利于術后恢復，改善其營養(yǎng)狀態(tài)與生活質(zhì)量。

【關鍵詞】胃癌 ; 全腹腔鏡下遠端胃切除術 ; 三角吻合術 ; 免疫功能

【中圖分類號】R735.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.09.0049.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.09.016

胃癌發(fā)病較隱匿，患者常以惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)的不良癥狀就醫(yī)，部分患者于上消化道出現(xiàn)出血導致黑便后就醫(yī)時，往往已到了中晚期。目前，手術是治療遠端胃癌的首選方法，常用手術是全腹腔鏡下遠端胃切除術，該手術能夠保留部分無異常的胃組織，有助于維持患者術后基本胃功能[1]。相關研究認為，不同手術吻合術會對手術效果產(chǎn)生不同的影響，其中管狀吻合是通過小切口完成吻合操作，根治性較好；但因其是屬于創(chuàng)傷性操作，手術整體效果不夠理想，而三角吻合是在腹腔鏡下操作，創(chuàng)傷較小，并發(fā)癥較少，安全性高，有利于患者預后[2]。手術不可避免帶有一定創(chuàng)傷性，如何有效降低手術對患者機體造成的損傷是提升臨床療效的關鍵?；诖耍狙芯恐荚诜治鋈骨荤R下遠端胃切除術聯(lián)合三角吻合治療遠端胃癌的可行性，以及其對患者免疫功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年1月武威市涼州醫(yī)院收治的92例遠端胃癌患者，以隨機數(shù)字表法分為兩組，各46組。對照組患者中男性26例，女性20例；年齡47～72歲，平均（53.26±5.41）歲；病程1～4年，平均（2.52±0.58）年；腫瘤分期[3]：Ⅰ期10例，Ⅱ期24例，Ⅲ期12例；腫瘤直徑1～5 cm，平均（2.35±0.27） cm。觀察組患者中男性25例，女性21例；年齡47～71歲，平均（53.25±5.42）歲；病程1～5年，平均（2.53±0.57）年；腫瘤分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期22例，Ⅲ期13例；腫瘤直徑1～4 cm，平均（2.36±0.26） cm。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），組間有可比性。納入標準：符合《胃癌規(guī)范化診療指南（試行）》 [4]中胃癌診斷標準者；經(jīng)病理學檢查確診者；腫瘤未擴散轉移者等。排除標準：伴有其他消化道系統(tǒng)病變者；存在胃部手術史者；凝血功能異常者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準通過，且患者已簽署知情同意書。

1.2 手術方法 對照組患者接受腹腔鏡下遠端胃切除術聯(lián)合管狀吻合治療，取平臥位，全身麻醉氣管插管。在臍下作切口，創(chuàng)建氣腹，設置氣腹壓力15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），完成氣腹后，在平臍上腹直肌外緣、雙側腋前線、左側腋前線和劍突連線中點水平交點作穿刺孔，置入5 mm穿刺器和操作器械。將大網(wǎng)膜向近心端翻起，順結腸邊緣到升結腸位置游離大網(wǎng)膜，同時橫結腸前葉到胰腺下緣、胰腺下緣到上緣同樣作游離處理。向左端切斷大網(wǎng)膜、韌帶、胃短血管，并清掃胃大彎淋巴結。游離胰腺上端血管鞘，暴露肝總動脈、冠狀靜脈、胃左動脈，切管后切斷胃左動脈、冠狀竇，清掃各部位淋巴結。游離十二指腸球部到腫瘤近端4 cm胃體，在上腹部行切口，將標本取出進行病理檢測，結果呈陰性后退出胃管，重建消化道。在上腹作一輔助切口進入腹腔，提出遠端胃并置入吻合器，游離切斷十二指腸，將吻合器釘座置于十二指腸斷端，后吻合殘胃與十二指腸并進行止血，使用生理鹽水沖洗腹腔，縫合，留置胃管、引流管。觀察組患者使用全腹腔鏡下遠端胃切除術聯(lián)合三角吻合治療，術前操作同對照組，清掃淋巴結后，將十二指腸球部切斷，順胃大彎到小彎游離胃組織，擴大臍部切口，取出標本進行病理檢測，結果呈陰性后退出胃管，重建消化道。選取十二指腸后壁殘端和殘胃大彎處各作一操作孔，將吻合器的一段放置在殘胃斷端，另一側放置于十二指腸斷端，沿殘胃向十二指腸方向進行“V”字形牽拉并逐漸延伸呈“一”字形，使用直線切割閉合器對殘胃后壁和十二指腸切口進行牽拉吻合，止血，使用生理鹽水沖洗腹腔，縫合，留置胃管、引流管。術后隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ①對比兩組患者術中出血量、胃腸蠕動恢復、住院及手術時間。②術前、術后4 d采集患者空腹靜脈血5 mL，離心取上清液（3 000 r/min，10 min），使用免疫比濁法檢測免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）。③血液收集與血清制備方法均同②，術后6個月使用免疫擴散法測定前白蛋白（PA）水平，使用雙縮脲比色法測定總蛋白（TP）水平，使用免疫比濁法測定白蛋白（Alb）水平，使用血細胞分析儀檢測全血中血紅蛋白（Hb）水平；測量體質(zhì)量，計算BMI。④于術前、術后6個月使用癌癥患者生命質(zhì)量測定量表（EORTC QLQ-C30） [5]評估兩組患者生活質(zhì)量，量表包含4項，每項100分，分值越高，生活質(zhì)量越好。⑤統(tǒng)計兩組患者術后吻合口出血、切口感染、吻合口狹窄及胃排空障礙等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)S-W檢驗符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 觀察組患者術中出血量顯著低于對照組，胃腸蠕動恢復、住院時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05）。觀察組患者手術時間長于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者免疫功能比較 與術前比，術后4 d兩組患者血清IgM、IgG、IgA水平顯著降低，但觀察組均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者相關營養(yǎng)指標比較 術后6個月觀察組患者PA降低值顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；觀察組患者TP、Alb、Hb、BMI降低值均低于對照組，但經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較 與術前比，術后6個月兩組患者生活質(zhì)量各項評分均顯著升高，且觀察組均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為17.39%（8/46），其中吻合口出血2例，吻合口狹窄2例，切口感染3例，胃排空障礙1例；觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為8.70%（4/46），其中吻合口出血2例，吻合口狹窄1例，切口感染1例。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.533， Pgt;0.05）。

3 討論

隨著腹腔鏡手術技術的成熟，腹腔鏡下遠端胃切除術已成為治療遠端胃癌的常用術式，且該術式對于治療遠端胃癌效果良好。腹腔鏡下遠端胃切除術的關鍵是消化道重建，其影響到患者的整體療效，而有效的吻合技術可以確保消化道的連續(xù)性，有利于加快消化道系統(tǒng)恢復，改善患者預后[6]。管狀吻合操作簡便，但具有創(chuàng)傷性，且術中視野和操作會受到限制，易造成出血，治療整體效果存在局限性[7]；而聯(lián)合三角吻合雖操作復雜，但進行消化道重建時，能夠擴大手術視野及操作空間，有助于減少對胃、腸管的刺激，進而減少術中出血量，促進患者術后胃腸蠕動功能恢復，縮短住院時間，有利于術后恢復[8]。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術中出血量顯著低于對照組，胃腸蠕動恢復時間、住院時間均顯著短于對照組，表明全腹腔鏡下遠端胃切除術聯(lián)合三角吻合有助于減少術中出血量，促進術后恢復。

全腹腔鏡下遠端胃切除術是創(chuàng)傷性手術，不可避免會出現(xiàn)氧化應激和炎癥反應，抑制機體免疫功能。研究結果顯示，術后4 d兩組患者血清IgM、IgG、IgA水平均顯著降低，且觀察組均顯著高于對照組，表明腹腔鏡下遠端胃切除術聯(lián)合三角吻合有效避免了機體損傷，減輕了應激及炎癥反應，保護機體免疫功能。PA、TP、Alb、Hb作為營養(yǎng)指標，可反映出患者的營養(yǎng)狀態(tài)。遠端胃切除術后患者難以正常進食，影響營養(yǎng)狀況，而三角吻合術創(chuàng)傷小，術后恢復快，有利于術后營養(yǎng)狀況恢復[9]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，術后6個月觀察組患者血清PA的降低值顯著低于對照組，血清TP、Alb、Hb、BMI降低值也低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義，表明全腹腔鏡下遠端胃切除術聯(lián)合三角吻合對患者機體損傷和營養(yǎng)狀況影響較小，有利于患者營養(yǎng)狀態(tài)的恢復。三角吻合是基于物理學理論結合生物組織特性的消化道重建方式，有效降低吻合處張力作用，且不需輔助切口，對機體創(chuàng)傷較小，有利于患者術后恢復，從而提高生活質(zhì)量[10]。本研究結果顯示，術后6個月觀察組患者生活質(zhì)量各項評分均顯著高于對照組，表明全腹腔鏡下遠端胃切除術聯(lián)合三角吻合更有利于提升胃癌患者術后生活質(zhì)量。

綜上，全腹腔鏡下遠端胃切除術聯(lián)合三角吻合有助于減少患者術中出血量，對患者免疫功能影響小，有利于術后恢復，改善營養(yǎng)狀態(tài)與生活質(zhì)量。但本研究樣本量較少，后續(xù)仍需擴充樣本量進一步探究。

參考文獻

高波. 三角吻合術在全腹腔鏡下遠端胃癌根治消化道重建中的應用價值[D]. 太原： 山西醫(yī)科大學， 2016.

張?zhí)? 三角吻合術在腹腔鏡遠端胃癌根治術后消化道重建中的應用效果[J]. 中國現(xiàn)代藥物應用， 2017， 11（6）： 58-60.

張偉， 劉新權， 張軍， 等. 腫瘤標志物與胃癌分期的相關性[J]. 微量元素與健康研究， 2021， 38（5）： 9-10.

中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會. 胃癌規(guī)范化診療指南（ 試行 ）[J/CD]. 中國醫(yī)學前沿雜志（ 電子版 ）， 2013， 5（8）： 29-36.

王玉華. 綜合護理在肺癌放療患者中的效果分析及對EORTC QLQ-C30評分的影響[J]. 中國醫(yī)學創(chuàng)新， 2021， 18（22）： 114-118.

趙江濤. 全腹腔鏡下與腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術畢Ⅰ式吻合術的效果及安全性觀察[D]. 蘇州： 蘇州大學， 2017.

李海春， 許家亮， 肖雷. 腹腔鏡胃癌根治術治療進展期遠端胃癌的臨床研究[J]. 中國腫瘤外科雜志， 2017， 9（4）： 246-249.

張一帆. 全腹腔鏡下遠端胃切除術聯(lián)合三角吻合術治療胃癌的臨床研究[J]. 實用癌癥雜志， 2021， 36（9）： 1521-1523， 1527.

黃頻. 三角吻合技術在全腹腔鏡遠端胃癌切除術中應用的臨床研究[D]. 蘇州： 蘇州大學， 2017.

趙小軍. 三角吻合術應用于全腹腔鏡胃癌根治術后消化道重建的效果分析[J]. 中國臨床新醫(yī)學， 2018， 11（7）： 700-703.