氨甲環(huán)酸不同給藥途徑對接受手術(shù)治療的老年股骨粗隆間骨折患者的臨床研究

【摘要】目的 研究氨甲環(huán)酸不同給藥途徑對接受閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)治療的老年股骨粗隆間骨折患者圍術(shù)期失血情況，以及血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（HCT）水平的影響。方法 選取2020年6月至2022年5月期間安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院收治的122例老年股骨粗隆間骨折患者，均行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)治療，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組（33例，不使用氨甲環(huán)酸）、術(shù)中局部給藥組（32例，術(shù)中局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸）、術(shù)前靜脈給藥組（26例，術(shù)前30 min靜脈滴注氨甲環(huán)酸）、聯(lián)合給藥組（31例，術(shù)中局部聯(lián)合術(shù)前靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸）。比較4組患者顯性出血量、總失血量、隱性失血量及手術(shù)時(shí)間，術(shù)前及術(shù)后1、3、5 d Hb、HCT水平。結(jié)果 與對照組比，術(shù)中局部給藥組、術(shù)前靜脈給藥組、聯(lián)合給藥組患者顯性出血量、總失血量、隱性失血量均顯著減少，且聯(lián)合給藥組上述指標(biāo)均顯著低于術(shù)前靜脈給藥組、術(shù)中局部給藥組；與術(shù)前比，術(shù)后1～5 d 4組患者Hb、HCT水平均顯著降低，與對照組比，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)術(shù)中局部給藥組、術(shù)前靜脈給藥組、聯(lián)合給藥組患者Hb、HCT水平均顯著升高，但聯(lián)合給藥組顯著高于術(shù)中局部給藥組、術(shù)前靜脈給藥組（均Plt;0.05）。術(shù)中局部給藥組、術(shù)前靜脈給藥組患者顯性出血量、總失血量、隱性失血量及術(shù)后1～5 d Hb、HCT水平，4組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后1個(gè)月血栓發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 氨甲環(huán)酸采用術(shù)中局部與術(shù)前靜脈聯(lián)合的給藥方式應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)中，可發(fā)揮良好的止血效果，同時(shí)對血液系統(tǒng)影響較小，可預(yù)防血栓、貧血的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】股骨粗隆間骨折 ; 氨甲環(huán)酸;閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù) ; 血紅蛋白 ; 紅細(xì)胞壓積

【中圖分類號(hào)】R683.42 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2023.09.0031.05

【Abstract】Objective To investigate the effects of different administration routes of tranexamic acid on perioperative blood loss， and hemoglobin （Hb） and hematocrit （HCT） levels in elderly patients with femoral intertrochanteric fracture treated undergoing closed reduction and proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） internal fixation. Methods A total of 122 elderly patients with femoral intertrochanteric fracture admitted to Chaohu Hospital of Auhui Medical University from June 2020 to May 2022 were selected， all patients were treated with closed reduction and PFNA internal fixation， according to the random number table method， patients were divided into the control group （33 cases， didn’t applied tranexamic acid）， the intraoperative local administration group （32 cases， locally applied tranexamic acid during operation）， the preoperative intravenous administration group （26 cases， injected intravenously tranexamic acid 30 min before the operation）， and the combined administration group （31 cases， locally applied during operation combined with preoperative intravenous administration of tranexamic acid）. The dominant blood loss， total blood loss， recessive blood loss， operation time， and the levels of Hb and HCT before and 1， 3， 5 d after operation were compared among the 4 groups. Results Compared with the control group， the dominant blood loss， total blood loss and recessive blood loss significantly reduced in the intraoperative local administration group， preoperative intravenous administration group and combined administration group， and the above indexes in the combined administration group were significantly lower than those in the preoperative intravenous administration group and the intraoperative local administration group; compared with before operation， the levels of Hb and HCT of patients in the 4 groups decreased significantly from 1 to 5 days after operation， compared with the control group， the levels of Hb and HCT of patients in the intraoperative local administration group， the preoperative intravenous administration group and the combined administration group increased significantly at each time point after operation， but the combined administration group was significantly higher than the intraoperative local administration group and the preoperative intravenous administration group （all Plt;0.05）. There was no statistically significant difference in the dominant blood loss， total blood loss and recessive blood loss of patients， the level of Hb and HCT from 1 to 5 days after operation of patients between the local administration group and the intravenous administration group， and the operation time， the incidence of thrombus 1 month after operation of patients among the 4 groups （all Pgt;0.05）. Conclusion Tranexamic acid applied in the operation of elderly patients with femoral intertrochanteric fracture by the combination of intraoperative local administration and preoperative intravenous， which can play a good hemostatic effect， and has little influence on the blood system， so as to prevent the occurrence of thrombosis and anemia.

【Keywords】Femoral intertrochanteric fracture; Tranexamic acid; Closed reduction and proximal femoral nail anti-rotation internal fixation; Hemoglobin; Hematocrit

目前，治療老年股骨粗隆間骨折常用的手術(shù)方法是閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)，其操作簡單、快捷，術(shù)中切口較小，術(shù)后有良好的力學(xué)穩(wěn)定性；但相關(guān)研究顯示，閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)圍術(shù)期失血量較多，若不及時(shí)控制出血量，易造成貧血，會(huì)延長傷口愈合時(shí)間，增加術(shù)后腦水腫、肺水腫等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1-2]，因此圍術(shù)期需積極監(jiān)測并減少患者圍手術(shù)期的失血量。氨甲環(huán)酸是氨基酸賴氨酸的合成衍生物，可競爭性地抑制纖溶系統(tǒng)活化，減少出血，早已用于骨科的治療中[3-4]，但其給藥方式目前尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，基于此，本研究旨在探討氨甲環(huán)酸不同給藥途徑對行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折患者圍術(shù)期失血情況，以及對血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（HCT）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2022年5月期間安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院收治的122例老年股骨粗隆間骨折患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組（33例）、術(shù)中局部給藥組（32例）、術(shù)前靜脈給藥組（26例）、聯(lián)合給藥組（31例）。對照組患者中男性20例，女性13例；年齡65～90歲，平均（77.64±7.16）歲；BMI 18.99～25.08 kg/m2，平均（21.55±1.42） kg/m2；其中合并高血壓15例。術(shù)中局部給藥組患者中男性13例，女性19例；年齡65～92歲，平均（78.81±7.35）歲；BMI 18.49～26.08 kg/m2，平均（21.45±1.80） kg/m2；其中合并高血壓10例。術(shù)前靜脈給藥組患者中男性11例，女性15例；年齡65～89歲，平均（79.92±7.10）歲；BMI 17.24～26.08 kg/m2，平均（21.07±2.11） kg/m2；其中合并高血壓8例。聯(lián)合給藥組患者中男性17例，女性14例；年齡65～92歲，平均（78.39±7.53）歲；BMI 18.73～25.15 kg/m2，平均（21.15±1.70） kg/m2；其中合并高血壓11例。4組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科學(xué)（第4版）》 [5]中關(guān)于股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡≥ 65周歲者；股骨粗隆間骨折（AO分型：A1.1、A1.2、A1.3、A2.1） [6]；對行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)無禁忌證者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1年內(nèi)有骨折手術(shù)史者；對氨甲環(huán)酸過敏者；有出血傾向者等。本研究已通過安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)與治療方法 所有患者均行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)治療，行神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，將患側(cè)下肢外展、外旋持續(xù)牽引，然后內(nèi)收、內(nèi)旋復(fù)位，持續(xù)保持患肢內(nèi)收10°～15°，固定于牽引床上。于C型臂X線透視下復(fù)位骨折端。在觸摸股骨大轉(zhuǎn)子上方作1個(gè)3 cm切口，切開皮膚、皮下組織及筋膜層；輕拉軟組織，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏外側(cè)進(jìn)入髓內(nèi)導(dǎo)針，經(jīng)C型臂X線透視下確認(rèn)導(dǎo)針置于股骨髓腔內(nèi)；沿著導(dǎo)針置入套筒至大轉(zhuǎn)子，于股骨近端擴(kuò)髓，使用大小合適的髓內(nèi)主釘，安裝副架；在套筒保護(hù)下，打入股骨頸導(dǎo)針，距離股骨頭軟骨下5 mm； C型臂X線透視下確認(rèn)復(fù)位骨折端、股骨頸導(dǎo)針置于下后部平行股骨頸方向，測量股骨頸導(dǎo)針長度，采用空心鉆開口，之后打入長度合適的螺旋刀片，遠(yuǎn)端擰入大小合適的鎖釘，最后安裝髓內(nèi)主釘?shù)奈裁?。再次確認(rèn)復(fù)位骨折端，髓內(nèi)釘及螺旋刀片位置滿意后，固定牢固，沖洗并逐層關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染。術(shù)中局部給藥組患者將2 g注射用氨甲環(huán)酸（廣西梧州制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030587，規(guī)格：0.5 g/支）+20 mL生理鹽水混合后，平均分為2份，分別于擴(kuò)髓后注入髓腔，關(guān)閉切口前局部軟組織注射；術(shù)前靜脈給藥組患者于術(shù)前30 min靜脈滴注1 g氨甲環(huán)酸+100 mL生理鹽水；聯(lián)合給藥組患者術(shù)前30 min靜脈滴注氨甲環(huán)酸，然后再分別于擴(kuò)髓后向髓腔注入氨甲環(huán)酸，關(guān)閉切口前局部軟組織注射氨甲環(huán)酸，用法同術(shù)中局部給藥組、術(shù)前靜脈給藥組，對照組患者術(shù)前與術(shù)中則給予等量的生理鹽水。所有患者均于術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較4組患者顯性出血量、總失血量、隱性失血量及手術(shù)時(shí)間。術(shù)中失血量=術(shù)中吸引瓶液體量－沖洗液量+紗布增加的質(zhì)量，術(shù)后失血量=總失血量+輸血量，顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后失血量根據(jù)Nadler方程[2]計(jì)算術(shù)前血容量（PBV），PBV=k1×身高3（m3）+k2×體質(zhì)量（kg）+k3（男性：常數(shù)k1=0.367，k2=0.032，k3=0.604；女性：k1=0.356，k2=0.033，k3=0.183）。術(shù)中失血量=術(shù)中吸引瓶液體量－沖洗液量+紗布增加的質(zhì)量，術(shù)后失血量=總失血量+輸血量，顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后失血量，根據(jù)Gross線性方程計(jì)算總失血量，總失血量=PBV×（術(shù)前HCT－術(shù)后HCT），隱性失血量=總失血量－顯性失血量。②比較4組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、5 d Hb、HCT水平，抽取4組患者靜脈血3 mL，采用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：BC-5380）檢測。③比較4組患者術(shù)后血栓發(fā)生情況，于術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行復(fù)查雙下肢深靜脈彩超，記錄血栓發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布且方差齊以（ x ±s）表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者失血量及手術(shù)時(shí)間比較 與對照組比，術(shù)中局部給藥組、術(shù)前靜脈給藥組、聯(lián)合給藥組患者顯性出血量、總失血量、隱性失血量均顯著減少，且聯(lián)合給藥組上述指標(biāo)顯著低于術(shù)前靜脈給藥組、術(shù)中局部給藥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；而術(shù)中局部給藥組與術(shù)前靜脈給藥組患者顯性出血量、總失血量、隱性失血量，以及4組患者手術(shù)時(shí)間各組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 4組患者Hb水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后1～5 d 4組患者Hb水平均逐漸降低；與對照組比，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)術(shù)中局部給藥組、術(shù)前靜脈給藥組、聯(lián)合給藥組患者Hb水平均顯著升高，且聯(lián)合給藥組顯著高于術(shù)中局部給藥組、術(shù)前靜脈給藥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；而術(shù)中局部給藥組、術(shù)前靜脈給藥組術(shù)后1～5 d Hb水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表2。

2.3 4組患者HCT水平比較 與術(shù)前比，術(shù)后1～5 d 4組患者HCT水平均逐漸降低；與對照組比，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)術(shù)中局部給藥組、術(shù)前靜脈給藥組、聯(lián)合給藥組患者HCT水平均顯著升高，且聯(lián)合給藥組顯著高于術(shù)中局部給藥組、術(shù)前靜脈給藥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；而術(shù)中局部給藥組、術(shù)前靜脈給藥組術(shù)后1～5 d HCT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表3。

2.4 4組患者血栓發(fā)生情況比較 術(shù)后1個(gè)月對照組患者發(fā)生血栓1例，血栓發(fā)生率為3.03%（1/33）；術(shù)前靜脈給藥組患者發(fā)生血栓2例，血栓發(fā)生率為7.69%（2/26）；聯(lián)合給藥組患者發(fā)生血栓1例，血栓發(fā)生率為3.23%（1/31），術(shù)中局部給藥組患者未發(fā)生血栓，4組患者血栓發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.689， Pgt;0.05）。

3 討論

閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)會(huì)損傷患者骨髓，使造血功能發(fā)生障礙，且術(shù)中患者會(huì)出現(xiàn)明顯的應(yīng)激反應(yīng)，尤其會(huì)對老年患者的心血管系統(tǒng)產(chǎn)生一定影響，進(jìn)而也會(huì)對造血和凝血功能產(chǎn)生影響[7-8]。

正常的纖維蛋白溶解是由纖溶酶原激活物、纖溶酶原、纖維蛋白相互結(jié)合，而氨甲環(huán)酸是抗纖溶藥物，是一種人工合成的賴氨酸衍生物，能夠與纖溶酶原上的賴氨酸位點(diǎn)結(jié)合，競爭性地阻止了纖維蛋白與纖溶酶原結(jié)合，阻礙了纖溶酶原激活物、纖溶酶原、纖維蛋白的結(jié)合，使人體的纖溶活性降低，從而減少出血量，達(dá)到止血目的[9-10]。術(shù)前靜脈給藥可提前將藥物送達(dá)患者全身，通過血液循環(huán)擴(kuò)散于細(xì)胞內(nèi)、外，到達(dá)出血部位產(chǎn)生藥效，作用范圍較廣，可實(shí)現(xiàn)對手術(shù)激活機(jī)體纖溶的亢進(jìn)，進(jìn)而減少失血量；但術(shù)前靜脈給藥需患者具備一定的抗纖溶能力，由于老年患者會(huì)伴有不同的心腦血管疾病，在術(shù)前靜脈給藥時(shí)容易引發(fā)不良反應(yīng)[11]。也有研究認(rèn)為，術(shù)中局部用藥可發(fā)揮氨甲環(huán)酸的靶向作用，藥物濃度最高的部位就是在關(guān)節(jié)局部出血處，其止血效果更明顯，且不易引發(fā)全身性不良反應(yīng)，減少了術(shù)后血栓的發(fā)生，但局部給藥時(shí)間不宜過長，否則會(huì)壓迫神經(jīng)組織[12]。氨甲環(huán)酸術(shù)前靜脈給藥與術(shù)中局部給藥其止血效果相當(dāng)，而在同等劑量的前提下，將兩種給藥方式聯(lián)合使用，不會(huì)影響凝血功能，也更有利于控制患者術(shù)后出血[13-14]。本研究結(jié)果顯示，與對照組比，術(shù)中局部給藥組、術(shù)前靜脈給藥組、聯(lián)合給藥組患者顯性出血量、總失血量、隱性失血量均顯著減少，且聯(lián)合給藥組上述指標(biāo)顯著低于術(shù)前靜脈給藥組、術(shù)中局部給藥組；而術(shù)中局部給藥組與術(shù)前靜脈給藥組上述指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明氨甲環(huán)酸采用術(shù)中局部與術(shù)前靜脈聯(lián)合的給藥方式應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)中，均可明顯減少患者圍術(shù)期的失血量，有效防止隱性出血，且與術(shù)中局部、術(shù)前靜脈單獨(dú)給藥方式相比，聯(lián)合給藥組給藥止血效果更好。此外，由于術(shù)前靜脈滴注氨甲環(huán)酸會(huì)影響全身血液循環(huán)系統(tǒng)，術(shù)后血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對較高，而術(shù)中局部灌注僅將藥物作用于局部，對全身的血液系統(tǒng)影響小，因此血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對較低[15-16]，但本研究中4組患者術(shù)后血栓發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明氨甲環(huán)酸用藥后不易引發(fā)血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其安全性良好。

HCT可反映患者紅細(xì)胞大小、數(shù)量，判斷患者是否貧血；Hb可運(yùn)輸氧氣，其水平和失血量呈負(fù)相關(guān)[17-18]。氨甲環(huán)酸可有效抑制滲血，發(fā)揮止血效果，在術(shù)前30 min和關(guān)閉手術(shù)切口前分別注射氨甲環(huán)酸，利用關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力，壓迫止血，加強(qiáng)了抑菌、止血效果；同時(shí)也延長了凝血時(shí)間，明顯降低纖溶特異性指標(biāo)，穩(wěn)定患者紅細(xì)胞平均值，預(yù)防術(shù)后貧血[19-20]。本研究結(jié)果顯示，與對照組比，術(shù)中局部給藥組、術(shù)前靜脈給藥組、聯(lián)合給藥組患者Hb、HCT水平均顯著升高，且聯(lián)合給藥組顯著高于術(shù)中局部給藥組、術(shù)前靜脈給藥組；而術(shù)中局部給藥組、術(shù)前靜脈給藥組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)Hb、HCT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明氨甲環(huán)酸采用術(shù)前靜脈與術(shù)中局部聯(lián)合的給藥方式應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)中，對患者血液系統(tǒng)影響較小，可預(yù)防貧血。

綜上，氨甲環(huán)酸采用術(shù)中局部與術(shù)前靜脈聯(lián)合的給藥方式應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折患者手術(shù)中，可發(fā)揮良好的止血效果，同時(shí)對血液系統(tǒng)影響較小，可預(yù)防血栓、貧血的發(fā)生，藥物安全性較高。

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