鎮(zhèn)痛分娩結(jié)合不同體位對產(chǎn)婦產(chǎn)程及分娩結(jié)局的影響研究

【摘要】目的 探究鎮(zhèn)痛分娩結(jié)合不同體位對產(chǎn)婦產(chǎn)程、盆底肌力及分娩結(jié)局的影響，為臨床選擇更好的體位進(jìn)行分娩提供參考。方法 選取2021年9月至2022年2月于泰州市第二人民醫(yī)院進(jìn)行分娩的121例產(chǎn)婦，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（行硬膜外鎮(zhèn)痛分娩結(jié)合常規(guī)體位分娩，60例）與觀察組（行硬膜外鎮(zhèn)痛分娩結(jié)合自由體位分娩，61例），產(chǎn)后兩組產(chǎn)婦均隨訪6周。對比兩組產(chǎn)婦分娩相關(guān)指標(biāo)，產(chǎn)中各項(xiàng)評分，產(chǎn)后6周盆底肌力情況，產(chǎn)婦和新生兒不良事件發(fā)生率及新生兒出生后5 min 阿氏（Apgar）評分。結(jié)果 觀察組產(chǎn)婦第一、二、三產(chǎn)程時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對照組，產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后24 h出血量均顯著少于對照組；分娩過程中，觀察組產(chǎn)婦疲倦程度評分、第二產(chǎn)程的疼痛評分均顯著低于對照組，分娩控制感評分顯著高于對照組；產(chǎn)后6周觀察組產(chǎn)婦陰道靜息壓（VRP）、陰道收縮壓（VSP）及Ⅰ類、Ⅱ類纖維強(qiáng)度均顯著高于對照組，陰道收縮持續(xù)時(shí)間顯著長于對照組；觀察組產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷、會(huì)陰側(cè)切及新生兒不良事件總發(fā)生率均顯著低于對照組（均Plt;0.05），兩組新生兒出生后5 min Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 鎮(zhèn)痛分娩結(jié)合自由體位能有效縮短產(chǎn)程，減少產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后出血量，縮短住院時(shí)間，減輕疲倦及疼痛感，增強(qiáng)分娩控制感，并減少對產(chǎn)婦盆底功能的影響，以及減少產(chǎn)婦和新生兒不良事件。

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)婦 ; 鎮(zhèn)痛分娩 ; 自由體位 ; 產(chǎn)程 ; 盆底功能

【中圖分類號(hào)】R714.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2023.09.0028.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.09.010

自然分娩是常見的分娩方式，在分娩過程中疼痛、精神壓力等都會(huì)造成產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間延長，從而導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、新生兒窒息等多種不良事件發(fā)生。硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩具有持續(xù)鎮(zhèn)痛、不良事件少、對運(yùn)動(dòng)神經(jīng)影響小等優(yōu)勢，對產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果確切。此外，自然分娩的過程與產(chǎn)婦的骨盆結(jié)構(gòu)具有密切聯(lián)系，分娩過程中選擇合適的體位可改變骨盆形狀和容積，調(diào)整胎兒下降角度，誘發(fā)宮縮，縮短產(chǎn)程。平臥位是自然分娩的常規(guī)體位，但由于增大的子宮長時(shí)間壓迫下腔靜脈，從而造成子宮供血不足，導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力、延長產(chǎn)程，嚴(yán)重時(shí)還可發(fā)生母嬰不良事件[1]。自由體位是指產(chǎn)婦在產(chǎn)程中選擇使自己感到舒適的體位，采取跪、走、臥、蹲、立、趴、坐等姿勢，大幅降低平臥位導(dǎo)致的下腔靜脈壓迫情況，且產(chǎn)婦身心更加舒適，有利于產(chǎn)婦集中精力，在分娩過程中正確用力，減少母嬰不良事件的發(fā)生并縮短產(chǎn)程[2]。基于此，本研究旨在探究產(chǎn)婦在分娩中采用鎮(zhèn)痛分娩聯(lián)合不同的體位對產(chǎn)程和分娩結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年9月至2022年2月于泰州市第二人民醫(yī)院進(jìn)行分娩的121例產(chǎn)婦，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（60例）與觀察組（61例）。對照組產(chǎn)婦年齡21～35歲，平均（25.79±2.43）歲；孕周37～44周，平均（40.69±0.71）周；初產(chǎn)婦40例，經(jīng)產(chǎn)婦20例。觀察組產(chǎn)婦年齡22～36歲，平均（25.98±2.76）歲；孕周37～43周，平均（40.95±0.84）周；初產(chǎn)婦37例，經(jīng)產(chǎn)婦24例。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《分娩鎮(zhèn)痛專家共識(shí)（2016版）》 [3]中分娩鎮(zhèn)痛適應(yīng)證者，且經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦；單胎妊娠等。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期使用阿片類藥物和分娩鎮(zhèn)痛無效者；伴有內(nèi)科疾病者；合并妊娠期并發(fā)癥者等。產(chǎn)婦及其家屬均簽署知情同意書，本研究通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 分娩方法 兩組產(chǎn)婦均接受硬膜外鎮(zhèn)痛：當(dāng)產(chǎn)婦宮縮規(guī)律后，在L3～4椎間隙實(shí)施硬膜外腔穿刺，置管2～3 cm，注入1%鹽酸利多卡因注射液（安徽長江藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H34020932，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）5 mL，檢查產(chǎn)婦無脊髓麻醉情況出現(xiàn)后，首先注射含0.12%鹽酸羅哌卡因注射液（河北一品制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173027，規(guī)格：10 mL∶100 mg）和0.5 μg/mL枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）的鎮(zhèn)痛混合液（由16 mL 0.75%的鹽酸羅哌卡因注射液+200 μg枸櫞酸舒芬太尼注射液+80 mL的生理鹽水混合而成）5 mL，待麻醉平面維持在T10以下，將剩余鎮(zhèn)痛混合液裝入電子自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行硬膜外自控鎮(zhèn)痛，維持給藥速率在6 mL/h，自控鎮(zhèn)痛泵用量為5 mL、鎖定時(shí)間為15 min，產(chǎn)程結(jié)束后結(jié)束給藥。對照組產(chǎn)婦接受常規(guī)體位進(jìn)行分娩，第一產(chǎn)程以平臥位與側(cè)臥位為主，第二產(chǎn)程以膀胱截石位進(jìn)行分娩，宮口全開后使用腹壓分娩。觀察組產(chǎn)婦接受自由體位分娩，產(chǎn)前結(jié)合圖片畫冊視頻對產(chǎn)婦進(jìn)行自由體位的宣教，第一產(chǎn)程據(jù)產(chǎn)婦自我舒適感，采用分娩瑜伽球、坐式馬桶等輔助產(chǎn)婦自由活動(dòng)，根據(jù)產(chǎn)婦意愿和主觀感受進(jìn)行走、跪、臥等體位，待產(chǎn)婦宮口全開。第二產(chǎn)程據(jù)產(chǎn)婦用力情況及舒適度選擇合適體位，如坐位、半坐臥位、膝胸臥位等。若出現(xiàn)枕位異常、胎先露下降緩慢等情況，指導(dǎo)產(chǎn)婦據(jù)自身情況調(diào)整到合適的分娩體位；若分娩過程中產(chǎn)婦出現(xiàn)體力不支、宮縮強(qiáng)度大等情況，指導(dǎo)產(chǎn)婦臥位休息。待陰道口可見胎兒頭部時(shí)，幫助產(chǎn)婦采用半臥位或側(cè)臥位直至胎兒脫離母體。在分娩過程中，密切監(jiān)視兩組產(chǎn)婦宮縮、生命體征等情況。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組產(chǎn)婦第一、二、三產(chǎn)程時(shí)間，產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后24 h出血量及住院時(shí)間。②胎盤娩出后采用疲倦視覺類比量表[4]對產(chǎn)婦分娩時(shí)疲倦程度進(jìn)行評估，量表包含疲勞和精力2個(gè)維度，滿分180分，得分越高疲倦程度越強(qiáng)。使用分娩控制感量表[5]評估分娩過程中產(chǎn)婦控制感，滿分203分，分?jǐn)?shù)越低控制感越弱。使用視覺模擬疼痛量表（VAS） [6]評價(jià)第二產(chǎn)程產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛程度，總分10分，分?jǐn)?shù)越低疼痛程度越低。③產(chǎn)后6周，使用生物刺激反饋儀（南京麥瀾德醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：MLD B2T）測定兩組產(chǎn)婦陰道靜息壓（VRP）、陰道收縮壓（VSP）、Ⅰ類纖維強(qiáng)度、Ⅱ類纖維強(qiáng)度及陰道收縮持續(xù)時(shí)間。④記錄兩組產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷、會(huì)陰側(cè)切發(fā)生率，兩組新生兒窒息、新生兒感染、新生兒吸入綜合征發(fā)生率，并通過新生兒5 min阿氏（Apgar）評分[7]評估新生兒出生后5 min健康狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，使用S-W法檢驗(yàn)證實(shí)計(jì)量資料數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組產(chǎn)婦第一、二、三產(chǎn)程時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對照組，產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后24 h出血量顯著均少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)中各項(xiàng)評分比較 分娩過程中，觀察組產(chǎn)婦疲倦程度評分、第二產(chǎn)程的疼痛評分均顯著低于對照組，分娩控制感評分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力檢測結(jié)果比較 產(chǎn)后6周觀察組產(chǎn)婦VRP、VSP及Ⅰ類、Ⅱ類纖維強(qiáng)度均顯著高于對照組，陰道收縮持續(xù)時(shí)間顯著長于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組產(chǎn)婦和新生兒不良事件發(fā)生率及新生兒出生后5 min Apgar評分比較 觀察組產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷、會(huì)陰側(cè)切及新生兒不良事件總發(fā)生率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），兩組新生兒出生后5 min Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩是在保持產(chǎn)婦與胎兒安全的前提下進(jìn)行的一種無痛分娩方式，臨床上產(chǎn)婦常取平臥位來進(jìn)行分娩，雖方便醫(yī)護(hù)人員助產(chǎn)和觀察，但子宮長時(shí)間壓迫腹主動(dòng)脈、下腔靜脈等，從而使子宮循環(huán)血量減少，會(huì)造成胎兒宮內(nèi)缺氧，并使產(chǎn)程時(shí)間延長。

自由體位分娩可根據(jù)產(chǎn)婦的個(gè)人喜好及舒適度自由調(diào)整體位，第一產(chǎn)程可通過行走、跪等姿勢增大骨盆空間，擴(kuò)大骨盆出口直徑，同時(shí)增加胎兒重心引力，使胎頭持續(xù)對宮頸施加壓力，促進(jìn)生產(chǎn)順利進(jìn)行；第二產(chǎn)程遵從產(chǎn)婦意愿給予產(chǎn)婦更多的活動(dòng)空間，從而降低分娩疲倦感，加強(qiáng)產(chǎn)婦對分娩的控制感；同時(shí)，自由體位大大降低了仰臥位導(dǎo)致的下腹靜脈壓迫情況，從而促進(jìn)子宮收縮，減少了產(chǎn)時(shí)出血量，減輕疼痛，縮短產(chǎn)程及住院時(shí)間[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對照組，產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后24 h出血量均顯著少于對照組，疲倦程度評分、第二產(chǎn)程的疼痛評分均顯著低于對照組、分娩控制感評分顯著高于對照組，表明硬膜外鎮(zhèn)痛分娩結(jié)合自由體位可縮短產(chǎn)婦產(chǎn)程，降低產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后出血量，縮短住院時(shí)間，減輕疲倦及疼痛感，增強(qiáng)分娩控制感。

VRP指盆底肌肉在無主動(dòng)收縮時(shí)的壓力值，反映基礎(chǔ)張力及陰道容忍性；VSP指盆底肌肉在主動(dòng)收縮時(shí)的壓力差值，Ⅰ類、Ⅱ類纖維強(qiáng)度可評估盆底肌肉力量情況。妊娠期間隨孕周的增加，產(chǎn)婦盆底肌肉、組織和神經(jīng)承受負(fù)荷也隨之增加；產(chǎn)時(shí)胎兒露出對盆底肌肉和神經(jīng)產(chǎn)生機(jī)械性壓迫，會(huì)降低盆底肌張力，且產(chǎn)程時(shí)間延長，產(chǎn)婦產(chǎn)力下降，不利于胎兒娩出，對盆底肌肉及神經(jīng)的機(jī)械性壓迫擴(kuò)張也會(huì)更加持久，可損傷盆底，降低VRP、VSP，縮短陰道收縮持續(xù)時(shí)間，增加母嬰并發(fā)癥發(fā)生率[9]。本研究中，產(chǎn)后6周觀察組產(chǎn)婦VRP、VSP及Ⅰ類、Ⅱ類纖維強(qiáng)度均高于對照組，陰道收縮持續(xù)時(shí)間長于對照組；觀察組產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷、會(huì)陰側(cè)切及新生兒不良事件總發(fā)生率均低于對照組，表明硬膜外鎮(zhèn)痛分娩結(jié)合自由體位可減少分娩對產(chǎn)婦盆底功能的影響，降低母嬰不良事件發(fā)生率。分析原因，這是由于產(chǎn)婦不停變化體位，能改變骨盆形狀，增加盆骨、盆底組織對胎先露的容受性和可擴(kuò)張性，從而使產(chǎn)道變得松軟，促進(jìn)胎兒順利離開母體；且自由分娩體位能夠改善分娩時(shí)盆底會(huì)陰組織的受壓狀態(tài)，減少充血、水腫的發(fā)生，減輕會(huì)陰肌肉肌神經(jīng)組織損傷，降低會(huì)陰側(cè)切和裂傷發(fā)生率，減少圍產(chǎn)期不良事件[10]。

綜上，鎮(zhèn)痛分娩結(jié)合自由體位能有效縮短產(chǎn)程，減少產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后出血量，縮短住院時(shí)間，減輕疲倦及疼痛感，并減少對產(chǎn)婦盆底功能的影響，降低產(chǎn)婦和新生兒不良事件發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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