舒芬太尼對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血流動力學(xué)及寒顫、牽拉痛的影響

【摘要】目的 探討舒芬太尼對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦平均動脈壓、心率及寒顫、牽拉痛、不良反應(yīng)發(fā)生情況的影響。方法 選取2020年10月至2022年7月沭陽銘和醫(yī)院收治的行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦80例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（40例，羅哌卡因）、觀察組（40例，在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)用舒芬太尼），所有產(chǎn)婦均行腰 - 硬聯(lián)合阻滯麻醉。比較兩組產(chǎn)婦麻醉相關(guān)指標(biāo)，寒顫、牽拉痛發(fā)生情況，麻醉前與麻醉后5、10 min血流動力學(xué)指標(biāo)水平，以及術(shù)后48 h不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 與對照組比，觀察組產(chǎn)婦麻醉起效時間、感覺阻滯達(dá)最高平面時間、無痛平面時間均顯著縮短，持續(xù)鎮(zhèn)痛時間顯著延長，寒顫總發(fā)生率、牽拉痛總發(fā)生率均顯著降低；與麻醉前比，兩組產(chǎn)婦麻醉后5、10 min平均動脈壓逐漸降低，心率先降低后升高，但觀察組麻醉后5、10 min平均動脈壓、心率均顯著高于對照組（均Plt;0.05）；術(shù)后48 h兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因?qū)ζ蕦m產(chǎn)產(chǎn)婦麻醉效果顯著，且對產(chǎn)婦血流動力學(xué)影響較小，可延長麻醉持續(xù)鎮(zhèn)痛時間，減少重度牽拉痛、寒顫的發(fā)生，麻醉安全性良好。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn) ; 舒芬太尼 ; 羅哌卡因 ; 牽拉痛 ; 寒顫 ; 血流動力學(xué)

【中圖分類號】R719.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2023.09.0013.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.09.005

剖宮產(chǎn)為臨床常見的輔助生產(chǎn)術(shù)式，而腰 - 硬聯(lián)合麻醉是剖宮產(chǎn)中常用的麻醉方法，剖宮產(chǎn)過程中，手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)與劇烈疼痛會使產(chǎn)婦出現(xiàn)寒顫和牽拉痛等臨床癥狀，且受麻醉藥物、手術(shù)室溫度、術(shù)中出血量等因素的影響，會使產(chǎn)婦血壓、心率發(fā)生變化，因此選擇麻醉效果好、臨床癥狀少的麻醉藥物具有重要意義。羅哌卡因是一種新型長效的局部麻醉藥物，其麻醉效能強(qiáng)，被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)阻滯、硬膜外麻醉，對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛效果顯著；但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，部分產(chǎn)婦在單獨(dú)使用羅哌卡因腰麻 - 硬膜外聯(lián)合麻醉時，無法阻滯內(nèi)臟神經(jīng)，易發(fā)生寒顫、牽拉痛等不良反應(yīng)，影響產(chǎn)婦生命體征，且會干擾手術(shù)操作，影響妊娠結(jié)局[1]。舒芬太尼是一種強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛藥物，可與阿片類受體結(jié)合，在剖宮產(chǎn)術(shù)中使用，有助于刺激產(chǎn)婦中樞神經(jīng)系統(tǒng)分泌腎上腺素，避免術(shù)中低體溫情況的發(fā)生，也減少了不良反應(yīng)的發(fā)生，且在產(chǎn)婦機(jī)體中的蓄積程度較低、代謝較快、麻醉復(fù)蘇較快，是臨床常用的麻醉鎮(zhèn)痛藥物[2]。基于此，本研究旨在探討舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因?qū)ζ蕦m產(chǎn)產(chǎn)婦血流動力學(xué)、寒顫及牽拉痛的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月至2022年7月沭陽銘和醫(yī)院收治的80例行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（40例）、觀察組（40例）。對照組產(chǎn)婦年齡22～38歲，平均（30.69±2.34）歲；孕周37～41周，平均（39.36±0.31）周。觀察組產(chǎn)婦年齡22～37歲，平均（30.02±2.43）歲；孕周37～42周，平均（39.46±0.25）周。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可進(jìn)行對比分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)（第8版）》 [3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；足月產(chǎn)婦；符合剖宮產(chǎn)與腰-硬聯(lián)合麻醉指征者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；肝、腎功能異常者；心電圖、血常規(guī)檢查異常者等。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且所有產(chǎn)婦及其家屬均簽訂知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后，給予生命體征監(jiān)護(hù)儀（飛利浦醫(yī)療有限公司，型號：M8001A）監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征相關(guān)指標(biāo)動態(tài)變化。麻醉前，給予產(chǎn)婦靜脈滴注300～500 mL乳酸鈉林格注射液（浙江天瑞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20033783，規(guī)格：500 mL/支），麻醉時產(chǎn)婦取側(cè)臥位，使用穿刺針經(jīng)L2～3穿刺后實(shí)施腰 - 硬聯(lián)合阻滯麻醉，從穿刺針給藥，1 mL藥物給藥時間保持在15～20 s，之后留置硬膜外腔導(dǎo)管。對照組產(chǎn)婦取1 mL的0.75%鹽酸羅哌卡因注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20103636，規(guī)格：10 mL∶100 mg），與1 mL的 10%葡萄糖注射液（石藥銀湖制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20067372，規(guī)格：100 mL∶10 g）充分混合。觀察組產(chǎn)婦使用同劑量的注射用鹽酸羅哌卡因和葡萄糖溶液，另再加入5 μg枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）充分混合，所有產(chǎn)婦均經(jīng)腰 - 硬聯(lián)合套針中腰麻針注入，注射后幫助產(chǎn)婦選擇仰臥位，適當(dāng)改變產(chǎn)婦體位，調(diào)節(jié)麻醉平面。若術(shù)中產(chǎn)婦收縮壓lt;90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），需靜脈注射30 μg/kg體質(zhì)量多巴胺；若心率lt;50 次/min，需靜脈注射0.5 mg阿托品；若產(chǎn)婦發(fā)生嘔吐，需肌注10 mg甲氧氯普胺，可結(jié)合產(chǎn)婦情況隨時給藥，并隨時觀察產(chǎn)婦麻醉前后血壓、血氧飽和度等變化情況。

1.3 觀察指標(biāo) ①麻醉相關(guān)指標(biāo)。記錄兩組產(chǎn)婦麻醉起效時間、感覺阻滯達(dá)最高平面時間、持續(xù)鎮(zhèn)痛時間、無痛平面時間。②寒顫發(fā)生情況。寒顫評分共分為4級，其中0級：未出現(xiàn)寒顫現(xiàn)象；1級：頸部或面部出現(xiàn)輕微抖動現(xiàn)象；2級：超過1級及以上肌群出現(xiàn)明顯抖動；

3級：全身大肌肉群抖動[4]。③牽拉痛發(fā)生情況。使用視覺模擬疼痛量表（VAS）評分評估疼痛情況，0分為無痛（0級）；1～3分為輕度牽拉痛（1級）；4～7分為中度牽拉痛（2級）；8～10分為重度牽拉痛（3級） [5]。④血流動力學(xué)。使用生命體征監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測兩組產(chǎn)婦麻醉前及麻醉后5、10 min平均動脈壓與心率。⑤不良反應(yīng)。記錄兩組產(chǎn)婦瘙癢、惡心、嘔吐等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，兩組間比較行t檢驗，多時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦麻醉相關(guān)指標(biāo)比較 與對照組比，觀察組產(chǎn)婦麻醉起效時間、感覺阻滯達(dá)最高平面時間、無痛平面時間均縮短，持續(xù)鎮(zhèn)痛時間顯著延長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦寒顫發(fā)生情況比較 與對照組比，觀察組產(chǎn)婦寒顫總發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦牽拉痛情況比較 與對照組比，觀察組產(chǎn)婦牽拉痛總發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組產(chǎn)婦平均動脈壓和心率比較 與麻醉前比，兩組產(chǎn)婦麻醉后5、10 min平均動脈壓逐漸降低，心率先降低后升高，但觀察組麻醉后5、10 min平均動脈壓、心率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 術(shù)后48 h對照組產(chǎn)婦發(fā)生瘙癢2例、惡心2例、嘔吐2例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為15.00%（6/40），觀察組產(chǎn)婦發(fā)生瘙癢1例、惡心1例、嘔吐2例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.00%（4/40），兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.457， Pgt;0.05）。

3 討論

在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中常使用腰 - 硬聯(lián)合麻醉，但受手術(shù)室溫度過低、術(shù)中出血量過多等因素的影響，可降低產(chǎn)婦內(nèi)臟溫度，且腰-硬聯(lián)合麻醉會阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，舒張外周血管，降低中心性溫度，均會引發(fā)寒顫的發(fā)生；同時腰-硬聯(lián)合麻醉內(nèi)阻滯麻醉平面若未達(dá)到牽拉水平，還會造成強(qiáng)烈的牽拉痛。因此在剖宮產(chǎn)中如何增加產(chǎn)婦舒適度，增加麻醉阻滯平面，預(yù)防寒顫、牽拉痛的發(fā)生，是產(chǎn)科臨床關(guān)注的重點(diǎn)。羅哌卡因是常用的麻醉藥物之一，不易透過胎盤屏障，對產(chǎn)婦心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性較低，術(shù)后安全性良好；但臨床發(fā)現(xiàn)部分產(chǎn)婦使用羅哌卡因麻醉會引發(fā)寒顫、牽拉痛等一系列不良反應(yīng)，因此單用羅哌卡因腰麻 - 硬膜外聯(lián)合麻醉的麻醉效果不佳[6]。

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦在麻醉期間，身體機(jī)能處于抑制狀態(tài)，機(jī)體產(chǎn)生的熱量會有所減少，因此寒顫是一種正常的生理現(xiàn)象；此外，通常手術(shù)環(huán)境溫度偏低，同時剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦大量出血也會引發(fā)寒顫的情況。舒芬太尼屬于一種人工合成阿片類藥物，其鎮(zhèn)痛時間較長，具有較強(qiáng)的血流動力學(xué)穩(wěn)定性；同時能夠保證足夠的心肌供氧，刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)腎上腺素、去腎上腺素的分泌，進(jìn)而可增加機(jī)體的熱量，保持機(jī)體體溫恒定，縮短感覺阻滯達(dá)最高平面時間[7]。此外，舒芬太尼是在芬太尼的基礎(chǔ)上進(jìn)行改造的藥物，在給藥數(shù)分鐘之后就能夠發(fā)揮最大的藥效，對μ受體具有高度選擇性，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果較強(qiáng)，呼吸抑制作用較弱，在麻醉過程中可以更好地抑制手術(shù)拔管刺激引起的血液動力學(xué)和激素水平變化，降低全身血管阻力的作用更強(qiáng)，也更好抑制了壓力感受器的敏感性。同時聯(lián)合羅哌卡因，可發(fā)揮協(xié)同作用，通過調(diào)整心輸出量，使血流動力學(xué)更趨于平穩(wěn)[8]。本研究結(jié)果顯示，與對照組比，觀察組產(chǎn)婦麻醉起效時間、感覺阻滯達(dá)最高平面時間、無痛平面時間均縮短，持續(xù)鎮(zhèn)痛時間延長，寒顫總發(fā)生率降低；與麻醉前比，兩組產(chǎn)婦麻醉后5、10 min平均動脈壓逐漸降低，心率先降低后升高，但觀察組產(chǎn)婦麻醉后5、10 min平均動脈壓、心率均高于對照組，表明舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因?qū)ζ蕦m產(chǎn)產(chǎn)婦的血流動力學(xué)指標(biāo)影響較小，且有助于減少寒顫發(fā)生。

手術(shù)過程中會對產(chǎn)婦內(nèi)臟、皮下神經(jīng)組織及附近血管產(chǎn)生刺激，進(jìn)而會引起牽拉痛，不僅會使產(chǎn)婦產(chǎn)生難以忍受的痛苦，影響正常分娩，還會對產(chǎn)婦及新生兒的預(yù)后造成一定的影響[9]。舒芬太尼對神經(jīng)組織的親和力較高，可以透過神經(jīng)細(xì)胞膜，向機(jī)體上部頭側(cè)擴(kuò)散，結(jié)合脊髓和高級中樞中的阿片受體，可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，有助于減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)[10]。同時聯(lián)合羅哌卡因的作用機(jī)制為抑制神經(jīng)細(xì)胞的鈉離子通道，可以阻斷神經(jīng)興奮及傳導(dǎo)，也有助于減輕疼痛[11]。本研究結(jié)果顯示，與對照組比，觀察組產(chǎn)婦牽拉痛總發(fā)生率降低，提示舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因可有效緩解剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦疼痛，減少牽拉痛的發(fā)生；同時本研究結(jié)果還顯示，兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，觀察組更低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，具有良好的安全性。分析其原因在于，舒芬太尼具有較寬的安全閾范圍，其可穩(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定，藥效起效快，不存在免疫抑制，因此在羅哌卡因的基礎(chǔ)上增加舒芬太尼，也不會產(chǎn)生過多不良反應(yīng)[12]。

綜上，舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因?qū)ζ蕦m產(chǎn)產(chǎn)婦的血流動力學(xué)影響較小，有助于改善麻醉相關(guān)指標(biāo)，延長麻醉持續(xù)鎮(zhèn)痛時間，減少重度牽拉痛、寒顫的發(fā)生，且麻醉安全性良好，值得在產(chǎn)科中應(yīng)用推廣。

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