卡前列素氨丁三醇在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用及對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血和凝血功能的影響

【摘要】目的 探討瘢痕子宮產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用卡前列素氨丁三醇對(duì)產(chǎn)后出血、乳汁分泌及凝血功能的影響，為預(yù)防產(chǎn)后出血、改善分娩結(jié)局提供依據(jù)。方法 選取2021年1月至2022年1月昌江黎族自治縣人民醫(yī)院收治的70例瘢痕子宮產(chǎn)婦，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各35例。均行剖宮產(chǎn)術(shù)，對(duì)照組產(chǎn)婦術(shù)后立即靜脈滴注縮宮素注射液，觀察組產(chǎn)婦在對(duì)照組的基礎(chǔ)上宮內(nèi)肌肉注射卡前列素氨丁三醇。比較兩組產(chǎn)婦止血效果，術(shù)后2～24 h出血量，產(chǎn)后泌乳時(shí)間與泌乳量，以及術(shù)后24 h凝血功能指標(biāo)。結(jié)果 觀察組產(chǎn)婦的止血總有效率高于對(duì)照組；兩組產(chǎn)婦術(shù)后2～24 h出血量均逐漸升高，但各時(shí)間點(diǎn)觀察組均低于對(duì)照組；觀察組產(chǎn)婦泌乳時(shí)間短于對(duì)照組，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 d泌乳量評(píng)分均高于產(chǎn)后1 d，且觀察組高于對(duì)照組；與手術(shù)結(jié)束時(shí)比，術(shù)后24 h兩組產(chǎn)婦血漿D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（FIB）水平與血小板聚集率均升高，且觀察組高于對(duì)照組（均Plt;0.05）。結(jié)論 瘢痕子宮產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)聯(lián)合應(yīng)用卡前列素氨丁三醇能夠有效改善凝血功能，降低產(chǎn)后出血量，并促進(jìn)乳汁分泌，止血效果更佳。

【關(guān)鍵詞】瘢痕子宮 ; 剖宮產(chǎn) ; 卡前列素氨丁三醇 ; 縮宮素 ; 凝血功能

【中圖分類號(hào)】R719.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2023.09.0010.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.09.004

瘢痕子宮是子宮有創(chuàng)手術(shù)術(shù)后在子宮的切口處所留下的瘢痕所致，嚴(yán)格地講其并非一種病理狀態(tài)，屬于正常的生理反應(yīng)。但由于瘢痕的彈性較差，在孕婦多次妊娠期間，隨著胎兒的不斷生長(zhǎng)，子宮體積逐漸膨脹，瘢痕逐漸牽扯中有可能發(fā)生斷裂，進(jìn)而誘發(fā)子宮破裂，導(dǎo)致子宮出血，對(duì)孕婦生命安全造成嚴(yán)重威脅，因此存在瘢痕子宮的產(chǎn)婦多考慮進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)以降低生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。由于瘢痕組織會(huì)對(duì)整體子宮收縮能力造成一定影響，其產(chǎn)后出血的可能性較高，因此術(shù)后多使用縮宮素以刺激子宮平滑肌收縮，促進(jìn)血管閉合收縮，從而降低出血可能性；但該藥單獨(dú)使用效果較為有限，無(wú)法達(dá)到預(yù)期，且持續(xù)使用會(huì)因藥物劑量過高對(duì)產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不良影響[3]?？ㄇ傲兴匕倍∪际且环N前列腺素藥物，屬于強(qiáng)力縮宮藥的一種，能夠有效刺激子宮肌層收縮，止血效果更為明顯，且該藥物半衰期較長(zhǎng)，是頑固性產(chǎn)后出血的常用治療藥物[4]?；诖?，本研究旨在探討卡前列素氨丁三醇在瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年1月昌江黎族自治縣人民醫(yī)院收治的70例瘢痕子宮產(chǎn)婦，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各35例。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡26～37歲，平均（33.44±3.31）歲；孕周37～40周，平均（38.97±0.52）周；孕次1～4次，平均（2.51±0.57）次。觀察組產(chǎn)婦年齡27～38歲，平均（33.46±3.42）歲；孕周37～40周，平均（39.01±0.49）周；孕次1～4次，平均（2.46±0.61）次。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床婦產(chǎn)科疾病診療學(xué)》 [5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②存在剖宮產(chǎn)指征；③瘢痕子宮再次妊娠；④子宮收縮乏力者；⑤未合并凝血功能障礙者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①軟產(chǎn)道裂傷者；②胎盤植入、粘連或滯留者；③合并嚴(yán)重感染性疾病或免疫系統(tǒng)疾病者；④對(duì)前列腺素類藥物過敏者等。產(chǎn)婦及家屬均自愿加入本研究并簽署知情同意書，本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組產(chǎn)婦均進(jìn)行剖宮產(chǎn)，采取腰-硬聯(lián)合麻醉，并均于產(chǎn)婦子宮下段作橫切口進(jìn)行分娩，胎兒順利娩出后，對(duì)照組產(chǎn)婦靜脈滴注縮宮素注射液（上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020850，規(guī)格：1 mL∶10 U），取20 U加入至500 mL 0.9%的氯化鈉中，100～150 mL/h。觀察組產(chǎn)婦則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用卡前列素氨丁三醇注射液（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20223039，規(guī)格：1 mL∶250 μg）于子宮體進(jìn)行肌內(nèi)注射，注射劑量為1 mL。觀察子宮收縮情況，若15 min后效果不明顯，可再次追加，每天使用劑量lt;2 mg，而對(duì)照組產(chǎn)婦則依據(jù)該劑量注射1 mL 0.9%氯化鈉注射液。兩組產(chǎn)婦治療過程中均未應(yīng)用其他縮宮藥物。

1.3 觀察指標(biāo) ①止血效果。參照《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）》 [6]對(duì)止血效果進(jìn)行評(píng)估：子宮收縮顯著加強(qiáng)，出血停止，血紅蛋白值恢復(fù)正常，生命體征穩(wěn)定為顯效；子宮收縮有所加強(qiáng)，出血減少，血紅蛋白值升高gt;5 g/L，生命體征較為穩(wěn)定為有效；子宮收縮未見明顯改善，繼續(xù)出血，需輸血補(bǔ)充血容量才能維持生命體征為無(wú)效。臨床總有效=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)出血量。記錄產(chǎn)婦產(chǎn)后2～24 h出血量，稱重法計(jì)算出血量=（接血敷料濕重－接血前敷料干重） / 1.05）。③泌乳時(shí)間及術(shù)后1、2 d泌乳量。統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦自胎盤娩出后乳房第一次溢乳時(shí)間，并依據(jù)醫(yī)師判斷及產(chǎn)婦具體情況對(duì)泌乳量進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)產(chǎn)婦進(jìn)行手法擠奶時(shí)乳汁表現(xiàn)為噴射狀，且經(jīng)新生兒吮吸后乳房未排空，計(jì)

3分；當(dāng)產(chǎn)婦進(jìn)行手法擠奶時(shí)，乳汁存在有溢出情況，且產(chǎn)婦哺乳次數(shù)gt;8次/d，新生兒小便次數(shù)gt;5次/d，大便次數(shù)gt;1次/d，且經(jīng)哺乳后產(chǎn)婦乳房松軟，計(jì)2分；產(chǎn)婦即使進(jìn)行手法擠奶所分泌乳汁也無(wú)法滿足嬰兒需求，需添加代乳產(chǎn)品作為補(bǔ)充，計(jì)1分；產(chǎn)婦產(chǎn)后無(wú)乳汁分泌，計(jì)0分[7]。④凝血功能。分別于手術(shù)結(jié)束與術(shù)后24 h采集兩組產(chǎn)婦肘靜脈血4 mL，一部分血樣經(jīng)抗凝后離心（轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，時(shí)間為10 min）取血漿，以全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（FIB）水平；另一部分血樣使用比濁法測(cè)定血小板聚集率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W檢驗(yàn)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦止血效果比較 觀察組產(chǎn)婦的止血總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)出血量比較 兩組產(chǎn)婦術(shù)后2～24 h出血量均逐漸升高，但術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦泌乳時(shí)間及術(shù)后不同時(shí)間泌乳量比較 觀察組產(chǎn)婦泌乳時(shí)間短于對(duì)照組，兩組產(chǎn)婦術(shù)后2 d泌乳量評(píng)分高于術(shù)后1 d，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組產(chǎn)婦凝血功能水平比較 與手術(shù)結(jié)束時(shí)比，兩組產(chǎn)婦術(shù)后24 h血漿D-D、FIB水平與血小板聚集率均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表4。

3 討論

導(dǎo)致瘢痕子宮的根本原因是在子宮部位進(jìn)行有創(chuàng)手術(shù)，疾病本身并不會(huì)導(dǎo)致女性出現(xiàn)臨床癥狀；但對(duì)于具有懷孕需求的女性而言，瘢痕子宮對(duì)子宮結(jié)構(gòu)及功能會(huì)造成一定影響。因此，此類產(chǎn)婦在分娩方式上多選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)以降低危重癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于子宮而言，瘢痕部位由于缺失了正常子宮肌層的組織結(jié)構(gòu)及生理功能，不僅是妊娠期間的薄弱點(diǎn)，還會(huì)對(duì)子宮的收縮能力造成一定影響。瘢痕子宮產(chǎn)婦產(chǎn)后易出現(xiàn)宮縮乏力，宮縮乏力會(huì)導(dǎo)致子宮肌纖維失去對(duì)血管的保護(hù)能力，進(jìn)而造成宮縮乏力性出血，持續(xù)性出血會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦血液中凝血因子大量流失，進(jìn)而導(dǎo)致凝血功能障礙，對(duì)產(chǎn)婦的生命安全造成威脅。因此，產(chǎn)婦產(chǎn)后一旦存在持續(xù)性出血狀況，應(yīng)立刻使用縮宮素使產(chǎn)婦子宮收縮，并進(jìn)行壓迫止血。

縮宮素是一種多肽類激素，是產(chǎn)婦出現(xiàn)宮縮乏力時(shí)臨床常用藥物，可直接作用于子宮平滑肌，能夠有效增強(qiáng)子宮收縮能力，發(fā)揮止血作用，但大劑量的外源性催產(chǎn)素會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦乳腺受損，泌乳量明顯下降，影響產(chǎn)后哺育；同時(shí)該藥物半衰期較短，且機(jī)體代謝速度較快，無(wú)法持續(xù)發(fā)揮作用，其作為依賴性藥物，如用藥劑量過多又會(huì)導(dǎo)致患者心律失常，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致中毒，單一使用無(wú)法達(dá)到預(yù)期效果?？ㄇ傲兴匕倍∪际墙陙?lái)臨床應(yīng)用的一種新型促宮縮劑，是一種長(zhǎng)效的催產(chǎn)素受體激動(dòng)劑，其作為一種天然的前列腺素類藥物，對(duì)子宮平滑肌具有較強(qiáng)刺激作用，能夠有效提高子宮內(nèi)壓，并且還能調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，直接對(duì)收縮蛋白產(chǎn)生作用，增強(qiáng)子宮收縮能力；同時(shí)還可以刺激損傷部位的血小板聚集，促進(jìn)血管活性物質(zhì)的釋放，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)血管收縮的效果[8]。

本研究中，觀察組產(chǎn)婦的止血總有效率高于對(duì)照組；觀察組產(chǎn)婦術(shù)后2～24 h出血量均低于對(duì)照組，表明瘢痕子宮產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)應(yīng)用卡前列素氨丁三醇能夠有效降低產(chǎn)后出血量，且止血效果更佳。另外，本研究中，觀察組產(chǎn)婦泌乳時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后1、2 d泌乳量評(píng)分均高于對(duì)照組；提示聯(lián)合應(yīng)用卡前列素氨丁三醇還能夠有效促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳。作為前列腺素F-2α的衍生產(chǎn)物，卡前列素氨丁三醇注射時(shí)會(huì)對(duì)催乳素水平造成一定影響，而乳汁分泌是由多重神經(jīng)內(nèi)分泌共同調(diào)節(jié)所致，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后疼痛、泌乳素降低是影響泌乳功能的重要原因，產(chǎn)后維持較高的催乳素水平是促進(jìn)并維持產(chǎn)婦泌乳的重要條件。卡前列素氨丁三醇一方面能夠影響催乳素水平，另一方面其強(qiáng)化了產(chǎn)后止血效果，能夠有效緩解產(chǎn)婦由于大量出血所造成的恐懼、緊張等負(fù)性情緒，從而改善神經(jīng)內(nèi)分泌功能，促進(jìn)催乳素的分泌[9]。本研究中，與手術(shù)結(jié)束時(shí)比，兩組產(chǎn)婦術(shù)后24 h血漿D-D、FIB水平與血小板聚集率均高于對(duì)照組，表明瘢痕子宮產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)應(yīng)用卡前列素氨丁三醇能夠改善凝血功能，止血效果確切。陳雪冰等[10]研究顯示，卡前列素氨丁三醇還能抑制腺苷酸環(huán)化酶的活性，增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞與血小板功能，進(jìn)一步改善產(chǎn)婦的凝血功能，進(jìn)而降低產(chǎn)后出血量。

綜上，瘢痕子宮產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)應(yīng)用卡前列素氨丁三醇能夠有效改善凝血功能，降低產(chǎn)后出血量，并促進(jìn)乳汁分泌，止血效果更佳。但本研究樣本量較少，還需要開展大樣本量深入研究。

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