云南省護士嚴(yán)重創(chuàng)傷院前救治技能現(xiàn)狀的質(zhì)性研究

史 梅， 王 晨， 王 峻

（1. 昆明醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院， 云南 昆明， 650500；2. 云南中醫(yī)藥大學(xué)， 云南 昆明， 650500；3. 云南大學(xué)附屬醫(yī)院 骨與創(chuàng)傷外科， 云南 昆明， 650021）

在全球范圍內(nèi)，嚴(yán)重創(chuàng)傷是導(dǎo)致1～44歲人群的首要死亡原因［1-2］。在我國，創(chuàng)傷位居人群死亡原因第三位，但在青壯年人群中，嚴(yán)重創(chuàng)傷則居死因的首位［3］，給我國醫(yī)療衛(wèi)生體系提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。為了應(yīng)對這一形勢，國家衛(wèi)生計生委辦公廳2018年發(fā)布了《關(guān)于進一步提升創(chuàng)傷救治能力的通知》［4］，要求創(chuàng)新急診急救服務(wù)模式，推動區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系的建立，提升創(chuàng)傷救治能力。而院前救治是創(chuàng)傷救治的基礎(chǔ)，也是降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡率的有效措施［5］。其中，護士的院前救治技能是搶救成功的重要保證，實施有效的院前護理可將創(chuàng)傷患者的死亡率降低45%［6-7］。但是，目前我國尚缺乏對護士嚴(yán)重創(chuàng)傷院前救治方面的現(xiàn)狀研究。本研究旨在了解云南省嚴(yán)重創(chuàng)傷院前救治中護理人員的救治能力，以期為云南省各級創(chuàng)傷中心建設(shè)中護士院前救治技能培訓(xùn)提供參考和客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，于2022年3—5月對云南省創(chuàng)傷中心建設(shè)工作專家委員會的9名專家進行訪談，其中男4名，女5名；職稱均為副高及以上；從事創(chuàng)傷救治領(lǐng)域10～20年4名，＞20年5名。樣本量的確定以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)，資料分析時不再有新主題出現(xiàn)，即資料達(dá)到飽和標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 訪談提綱：本次訪談圍繞 “護士參與嚴(yán)重創(chuàng)傷院前救治時需具備的救治技能”的主題進行文獻(xiàn)檢索，初步形成訪談提綱，并對2名云南省創(chuàng)傷中心建設(shè)專家委員會成員進行預(yù)訪談，修訂后擬定訪談提綱。擬定的訪談提綱為：①“您認(rèn)為對于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的院前救治，護理人員應(yīng)怎樣來開展救治工作呢？”②“開展嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的院前救治時，您認(rèn)為哪些是護士必須具備的救治技能呢？”③“您認(rèn)為參與院前救治時，護理人員還有哪些方面需要改進和加強呢？”④“您對提高護士嚴(yán)重創(chuàng)傷院前救治技能水平有哪些意見和建議呢？”

1.2.2 資料收集：按照訪談的順序?qū)υL談對象進行編號。訪談前先向受訪者介紹訪談的目的和方法，并簽署知情同意書。訪談地點選擇安靜、交談方便、不受干擾的地方，訪談時長20～30 min。訪談全程同步錄音，同時做好筆記。

1.2.3 資料分析方法：采用 Giorgi質(zhì)性研究資料分析法［8］進行分析，并使用質(zhì)性研究分析軟件QRS Nvivo11.0 plus軟件對資料進行整理與分析。具體分析步驟如下：①訪談結(jié)束后24 h內(nèi)，反復(fù)聆聽錄音，將其整理為文本資料；②重復(fù)閱讀轉(zhuǎn)錄的文本資料，從整體“把握”研究對象所描述的細(xì)節(jié)和感受，尋找可能有意義的“單元”，建立編碼綱要和編碼原則；③進一步提煉主題和類別，對各類別中研究對象的思想、感受、反應(yīng)進行反思，形成初步描述，以反映所研究的現(xiàn)象以及現(xiàn)象各要素之間的關(guān)系；④綜合上述步驟，將形成的最終資料返回研究對象處進行內(nèi)容效度的驗證。

2 結(jié)果

2.1 主題1：護理人員是院前救治團隊中不可或缺的團隊成員

護理人員作為評估者、實施者、協(xié)調(diào)者、管理者，在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者院前救治過程中，具有舉足輕重的作用［9］。S4提到：“不管是護士，還是醫(yī)生，都是創(chuàng)傷救治團隊里面的一員。在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的時候，護理的作用是非常大的。”S9：“我們都說‘三分治療七分護理’，在院前更是如此，在院前就不僅僅是七分護理了，少了護理人員，這個團隊是很難運行的?！?/p>

2.2 主題2：護士院前救治技能水平低，崗位職責(zé)不明確

訪談對象普遍認(rèn)為在院前救治部分，目前護士的整體救治能力還比較弱，絕大部分護士在參與院前救治時，不清楚自身職能，特別是在院前環(huán)境下。S1：“大部分醫(yī)院的護士都不清楚自己的職責(zé)，可能是現(xiàn)在也沒有一個標(biāo)準(zhǔn)吧，所以他們比較模糊?！盨2：“護士參與要做什么、主要任務(wù)是什么，都不知道，院前就簡單的把病人拉到醫(yī)院就結(jié)束了?！盨3：“我發(fā)現(xiàn)大部分護理人員去到現(xiàn)場以后就感覺有點發(fā)懵，不知道要干什么，然后有一些就是站在那里沒有事情干?！盨6：“院前救治的時候，有些醫(yī)院在護理方面分工不明確，還是要明確每個人應(yīng)該做些什么，只有知道自己要做些什么，然后才能和醫(yī)生更緊密的配合，快速完成救治?！?/p>

2.3 主題3：應(yīng)急能力弱，規(guī)范救治流程迫在眉睫

多名訪談對象提到，在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的院前救治方面，護士的應(yīng)急能力還比較弱，尚缺乏針對護士的救治規(guī)范。S2提出：“院前部分的護理人員的應(yīng)急反應(yīng)其實還需要再加強一些，而且對整個救治流程，還是要多進行演練?！盨3：“在院前部分，護士的應(yīng)急能力還比較差，就是會‘亂’，沒有規(guī)范的流程，特別常見的就是一些嚴(yán)重創(chuàng)傷的病人，靜脈通路也沒有開通，傷員也沒有固定穩(wěn)妥…”S5：“醫(yī)療的話還有一些文件可以參考，但護理沒有具體的規(guī)范，比如說每一級創(chuàng)傷中心具備的專業(yè)能力方面，也沒有對護理技能提出要求?！盨8：“技術(shù)的缺乏在目前來說是非常廣泛和突出的，很多醫(yī)護人員在院前不知道怎么開展救治，護士的話這個問題還是很突出的。”并有受訪者提出，有必要完善護士院前救治技能培訓(xùn)，規(guī)范救治流程，進一步提升護士的救治能力。

2.4 主題4：建立科學(xué)、客觀、量化的評估標(biāo)準(zhǔn)是提高護士救治能力的迫切需求

目前，尚缺乏護士嚴(yán)重創(chuàng)傷院前救治技能評估方面的研究，尚無客觀細(xì)化的標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)療機構(gòu)的培訓(xùn)實踐也存在差異，構(gòu)建具體量化的評估體系可有助于明確和規(guī)范參與院前救治的護士的角色功能和實踐范疇，提升護士救治能力。S5提到：“需要建立標(biāo)準(zhǔn)，有一些量化的指標(biāo)，比如患者瞳孔放大了，呼吸頻率等一些具體的指標(biāo)來評估，這對規(guī)范和提高護士的救治技能是很有幫助?！盨7：“有一個參照，比如各項操作開始時間，完成這個操作用了多少時間，有量化的東西可以參考，培訓(xùn)起來才有針對性?！盨8：“要有一些明確的，有效的評估指標(biāo)，比如時間的量化，包括我們在驗收的過程中，雖然題目是隨機抽的，但是我們是有時間節(jié)點管理的，還有哪些動作必須要做到位，其實這個就是流程，也是指標(biāo)，這個對于護士技能的提高是很重要的?！?/p>

3 討論

3.1 提高護士院前救治技能，對于完善創(chuàng)傷救治體系和提升創(chuàng)傷救治能力具有重要意義

隨著院前急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展，有更多的機會去改善嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的生理狀況，如果院前處理不當(dāng)，會導(dǎo)致患者死亡率和致殘率的增加［10］。因此，在院前階段迅速采取有效的救治措施至關(guān)重要，是提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者存活率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。雖然醫(yī)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的病情預(yù)判和院前救治中占主導(dǎo)地位，但是護士作為院前救治團隊的主要成員對病情的準(zhǔn)確評估、有效的急救措施、與醫(yī)生密切配合是提高救治成功率的重要因素之一［11-12］。數(shù)據(jù)顯示，全面高水平的醫(yī)療護理可降低創(chuàng)傷患者的死亡率［13］，提高救治質(zhì)量，提升救治滿意度［14］。創(chuàng)傷護理在搶救嚴(yán)重創(chuàng)傷患者過程中發(fā)揮著重要作用，且對預(yù)后有顯著影響［15］，參與救治的護士只有掌握熟練的技術(shù)、廣泛的知識，才能有效保證患者及時復(fù)蘇，提高護理質(zhì)量和救治水平，最大限度提升救治成功率［16］。

3.2 強化基礎(chǔ)技能培訓(xùn)，優(yōu)化培訓(xùn)模式

在訪談過程中，部分受訪者表示作為院前急救人員，希望能夠得到有針對性、指導(dǎo)性的培訓(xùn)?！爸袊鴦?chuàng)傷救治培訓(xùn)”（CTCT）是由中國醫(yī)師協(xié)會與全國嚴(yán)重創(chuàng)傷規(guī)范化救治培訓(xùn)中心主辦的，國內(nèi)首個標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)傷救治精品醫(yī)學(xué)繼教項目［17］。CTCT 護理版是針對護理人員的CTCT系列培訓(xùn)課程，培訓(xùn)內(nèi)容包括院前急救、常用創(chuàng)傷評分、急診創(chuàng)傷救治流程等，培訓(xùn)形式有課前/課后座談與測試、理論授課、工作坊等［18］。但是，目前大部分參與院前救治的護理人員沒有得到正規(guī)的創(chuàng)傷相關(guān)教育和培訓(xùn)，部分低年資的護士缺乏救治相關(guān)專業(yè)知識，也沒有足夠的技能和經(jīng)驗，參與救治時缺乏救治技巧和信心。在此需求下，需要對護士的院前救治技能培訓(xùn)進行深入探討，優(yōu)化培訓(xùn)模式，提升護士院前救治技能水平。研究表明［19］，理論教學(xué)、模擬器的使用、仿真患者的評估和急救技能的組合訓(xùn)練、外出培訓(xùn)學(xué)習(xí)等多樣化的培訓(xùn)模式可明顯提高醫(yī)護人員操作技能的熟練度，是提高醫(yī)護人員救治技能的有效方法。胡雁飛等［20］設(shè)計創(chuàng)作了創(chuàng)傷救治動漫視頻，探索應(yīng)用動漫教學(xué)模式在護士創(chuàng)傷救治培訓(xùn)中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示動漫式教學(xué)方式可提高護士的綜合素質(zhì)，提高教學(xué)滿意度，豐富教學(xué)方式。

3.3 規(guī)范救治流程，明確崗位職責(zé)，提升護士應(yīng)急能力

目前，我國創(chuàng)傷救治的整體水平仍比較低，病死率及致殘率較高，尚不能滿足國家與社會的需要［21］。云南省地形較為復(fù)雜，山高坡陡、道路崎嶇，極易發(fā)生自然災(zāi)害及交通事故，嚴(yán)重創(chuàng)傷是導(dǎo)致人口死亡的主要原因。而目前云南省嚴(yán)重創(chuàng)傷救治水平與其他省市相比還存在較大差距，護士的院前救治能力整體較弱，救治技能水平參差不齊。在此背景下，云南省衛(wèi)生健康委員會響應(yīng)國家政策在2019年下發(fā)的 《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)2019年10件惠民實事的通知》中就提到要成立創(chuàng)傷中心建設(shè)工作專家會，推進創(chuàng)傷中心建設(shè)工作。但是，在國內(nèi)相關(guān)政策文件中，通常會弱化護士角色，并未對護士所需技能和職責(zé)作具體要求［22］；創(chuàng)傷急救醫(yī)療系統(tǒng)仍不夠完善且多集中于醫(yī)師層面，護士缺乏相關(guān)系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)項目。規(guī)范院前救治流程、明確崗位職責(zé)，提高護士的院前救治技能，是挽救患者生命的重要措施，對降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的死亡率和致殘率起著至關(guān)重要的作用。因此，有必要對護士嚴(yán)重創(chuàng)傷院前救治技能進行探討研究，建立科學(xué)、規(guī)范的救治流程，明確崗位職責(zé)，通過規(guī)范化培訓(xùn)和客觀評估體系督促護士提升自身救治能力，全力挽救生命。

3.4 構(gòu)建護士嚴(yán)重創(chuàng)傷院前救治技能評估指標(biāo)，提升護士救治能力

護士的院前救治技能是搶救成功的重要保證，及時實施初步救護措施，如保持氣道通暢、建立靜脈通道，維持有效的呼吸和循環(huán)支持，止血包扎、骨折固定等，各項護理操作嫻熟，才能為嚴(yán)重創(chuàng)傷救治贏得寶貴的時間［6］。但是，國內(nèi)針對護士院前救治技能培訓(xùn)的相關(guān)文獻(xiàn)報道較少，尚缺乏科學(xué)、客觀的救治能力評估體系［23］。同時，我國缺乏對護士嚴(yán)重創(chuàng)傷院前救治技能具體構(gòu)成指標(biāo)方面的研究，目前對護士救治技能的研究主要集中于急救護士在院內(nèi)應(yīng)掌握的技能［24-26］，研究范圍不具有針對性，并沒有適用于院前救治技能的評估指標(biāo)，現(xiàn)行的一些評估工具尚不能滿足對護士嚴(yán)重創(chuàng)傷院前救治技能的評估要求。因此，結(jié)合相關(guān)政策及本研究結(jié)果，有必要創(chuàng)建一個合適的工具來評估護士嚴(yán)重創(chuàng)傷院前救治技能，具體反映嚴(yán)重創(chuàng)傷院前救治護理實踐，規(guī)范護士嚴(yán)重創(chuàng)傷院前救治的培訓(xùn)和實踐。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。