非酒精性脂肪肝護(hù)理模式的研究進(jìn)展

耿鑰瀟， 馬靖沂， 李 沙， 盧曉曼

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 脾胃病科， 北京， 100700）

非酒精性脂肪肝（NAFLD）是一種與胰島素抵抗（IR）和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷［1］。NAFLD是臨床常見的一種慢性肝病，是引發(fā)肝硬化和肝細(xì)胞癌的主要原因，全球患病率為25%［2］。NAFLD與代謝綜合征的成分具有雙向關(guān)聯(lián)，2型糖尿病會增加肝硬化和相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。NAFLD目前是全世界肝臟相關(guān)死亡率增長最快的原因［3］，NAFLD包括從伴有或不伴有輕度炎癥的脂肪變性到非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的疾病連續(xù)體，其特征是壞死性炎癥和比NAFLD更快的纖維化進(jìn)展。與其他高度流行的疾病不同，NAFLD在全球公共衛(wèi)生界的關(guān)注度并不高，重視程度不夠［4］，幾乎沒有針對該病的國家戰(zhàn)略或政策［5］。目前，生活方式的改變和健康的飲食仍然是NAFLD患者臨床管理的基石［6］。由于復(fù)雜的病理生理學(xué)和疾病表型的顯著異質(zhì)性，許多NAFLD患者可能需要聯(lián)合治療。健康的生活方式和減輕體質(zhì)量對于NAFLD的預(yù)防和治療至關(guān)重要。NAFLD具有復(fù)雜性，存在相關(guān)的合并癥和并發(fā)癥，多學(xué)科的護(hù)理干預(yù)措施對防治該病有重要作用。本文綜述了NAFLD患者的相關(guān)護(hù)理模式進(jìn)展，以期為其臨床護(hù)理實踐提供參考。

1 從NAFLD向MAFLD命名變更對護(hù)理的影響

1980年，Ludwig等［7］提出非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）的概念，特指不合并過量飲酒的肝臟脂肪過量沉積。胰島素抵抗是NAFLD的重要發(fā)病機制。進(jìn)入21世紀(jì)以后，隨著肥胖和與之相關(guān)的胰島素抵抗的發(fā)病率逐年上升，NAFLD逐漸成為全球最為重要的慢性肝病之一。研究［8-9］顯示，除了肝臟受累外，NAFLD與糖尿病、心血管疾病、腦血管疾病、慢性腎臟疾病和肝外腫瘤的風(fēng)險增加也有相關(guān)性。鑒于NAFLD這一疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在諸多缺陷及沒有確切的特效藥物治療，已嚴(yán)重影響了該疾病的診療。2020年，一個國際共識小組將疾病從非酒精性脂肪肝（NAFLD）重命名為代謝功能障礙相關(guān)性脂肪肝（MAFLD），進(jìn)一步賦予MAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)全新而詳盡的定義［10］。NAFLD強調(diào)酒精濫用和排除其他損肝因素，而忽略了代謝功能障礙在脂肪肝及其相關(guān)疾病發(fā)生發(fā)展中的重要性。MAFLD強調(diào)NAFLD的代謝方面的機制，但NAFLD不能完全等同于MAFLD，MAFLD的新定義簡單、實用，強調(diào)了體重超標(biāo)、胰島素抵抗、血脂異常、2型糖尿病和代謝性炎癥等在脂肪性肝病發(fā)病中的重要作用以及干預(yù)這些代謝心血管危險因素防治肝病及其并發(fā)癥的重要性。MAFLD的診斷可以合并酒精濫用和其他肝臟疾病，在識別遠(yuǎn)期肝臟和肝外不良結(jié)局的高?；颊叻矫鎯?yōu)于NAFLD［11-13］。NAFLD命名的改變將有助于推動基于病因的脂肪肝分類體系［14］，并最終在指導(dǎo)脂肪肝的個體精準(zhǔn)化治療和護(hù)理方面發(fā)揮積極作用。國際共識小組從護(hù)士和專職醫(yī)療人員的角度探討了這一呼吁［9］，包括引起護(hù)士角色混亂，并代表了各個關(guān)鍵方面的主要障礙；患者與護(hù)士的交流，患者的意識，伙伴關(guān)系的工作，患者進(jìn)行生活方式改變的動機以及多種健康行為改變的促進(jìn)和由護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)的診所。因此，NAFLD的重新命名得到了強烈的支持，認(rèn)為該疾病的全新命名最終將對護(hù)士與患者的交流產(chǎn)生積極影響，由此改善患者的護(hù)理和生活質(zhì)量，并減輕衛(wèi)生系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。

2 NAFLD護(hù)理需求現(xiàn)狀

NAFLD是一種越來越普遍的肝病，但仍缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診指導(dǎo)。NAFLD的疾病譜范圍是從單純性脂肪變性到NASH和NASH相關(guān)纖維化，最終到肝硬化。盡管NAFLD是一般人群中的流行疾病，但只有少數(shù)會發(fā)展為NASH和NAFLD相關(guān)的纖維化。由于NAFLD晚期與肝臟相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)聯(lián)，早期護(hù)理對于識別發(fā)生NAFLD譜晚期的高風(fēng)險患者并實施預(yù)防和監(jiān)測并發(fā)癥至關(guān)重要［15］。目前的衛(wèi)生保健環(huán)境中，尚缺乏識別患者并將其與護(hù)理聯(lián)系起來的書面路徑［16］。NAFLD在肝硬化晚期發(fā)展之前不會導(dǎo)致特定的癥狀，其疾病譜系的進(jìn)展易被患者和醫(yī)務(wù)人員忽視。因此，在NAFLD的綜合管理中，應(yīng)包括肝病的治療，及治療相關(guān)的合并癥乃至整個病程的護(hù)理支持［17］。盡管NAFLD的患病率和嚴(yán)重程度不斷上升，但在護(hù)理領(lǐng)域以及國家指南層面的醫(yī)療保健專業(yè)人員中仍有很大的改進(jìn)空間［18］。

3 NAFLD的護(hù)理模式

3.1 多學(xué)科護(hù)理 多學(xué)科護(hù)理模式（Multidisciplinary Care Models）通過多學(xué)科間的相互合作，對資源進(jìn)行整合，為患者提供最佳的診療護(hù)理方案［19］，其團隊成員的構(gòu)成主要包括?？漆t(yī)生、護(hù)士、藥劑師、營養(yǎng)師、個案管理師、醫(yī)療社工等。目前，關(guān)于系統(tǒng)評估NAFLD多學(xué)科護(hù)理的研究較少。

Danford 等［20］鼓 勵 采 用 多 學(xué) 科 方 法 進(jìn) 行NAFLD綜合管理。針對NAFLD患者和疾病進(jìn)展的危險因素，Kumar等［21］制定了一項多學(xué)科護(hù)理計劃，稱為創(chuàng)新健康和胃腸營養(yǎng)中心模式（ICHANGE），由1名肝病學(xué)家領(lǐng)銜，內(nèi)分泌學(xué)家、心臟病學(xué)家和營養(yǎng)師共同管理相關(guān)的共病。護(hù)理團隊中的其他提供者包括胃腸病專家、內(nèi)壓治療專家、減肥外科醫(yī)生和高級實踐提供者。護(hù)士充當(dāng)聯(lián)系員，提供會診前評估并確保隨訪。ICHANGE雇傭了1名注冊護(hù)士擔(dān)任這一職務(wù)，為團隊帶來了強大的醫(yī)學(xué)背景且熟悉衛(wèi)生保健系統(tǒng)流程。初次轉(zhuǎn)診ICHANGE需要診斷NAFLD，排除其他慢性肝病原因。電子病歷醫(yī)囑集和纖維化評分計算器有助于將目標(biāo)人群標(biāo)準(zhǔn)化為轉(zhuǎn)診提供者。轉(zhuǎn)診算法基于纖維化-4（FIB-4）評分［22］。他們鼓勵有NAFLD疾病進(jìn)展風(fēng)險的患者轉(zhuǎn)診［23］。無明顯FIB-4纖維化或高風(fēng)險特征的患者僅安排進(jìn)行瞬態(tài)彈性成像，如果結(jié)果一致，患者將被轉(zhuǎn)診給初級護(hù)理提供者，重點關(guān)注體質(zhì)量減輕和共病管理。該推薦算法可以根據(jù)所需的目標(biāo)人群和容量進(jìn)行定制。在初次就診之前，護(hù)士導(dǎo)航員會聯(lián)系患者，介紹該計劃及其護(hù)理團隊成員。該推薦算法為安排與其他ICHANGE提供商的預(yù)約提供了結(jié)構(gòu)。所有患者都會與肝病學(xué)家和注冊營養(yǎng)師進(jìn)行初步咨詢。高血壓、吸煙、血脂異常或有動脈粥樣硬化性心臟病家族史等多種危險因素的患者，均接受飲食和生活方式咨詢、運動建議和個性化膳食規(guī)劃。多學(xué)科診所（MDCs）是一種新興的醫(yī)療服務(wù)模式，在MDCs中患者享有更好的醫(yī)生溝通體驗，提高了診療效率，還可以改善癌癥護(hù)理中患者的體驗和生活質(zhì)量，同時降低醫(yī)療成本［24］。Mehrotra等［25］的研究中，MDCs擁有多名專家，簡化了轉(zhuǎn)診流程，并在一個臨床環(huán)境中提供?？谱o(hù)理。關(guān)于NAFLD共病MDCs的研究，Wood等［26］人發(fā)現(xiàn)，以心血管疾病為重點的MDCs由心臟病專家、護(hù)士協(xié)調(diào)員、營養(yǎng)師和物理治療師組成，通過啟動以家庭為中心的生活方式改變和適當(dāng)心臟保護(hù)藥物的應(yīng)用，降低了冠心病風(fēng)險和中心性肥胖。多個糖尿病藥物控制中心已經(jīng)配備了醫(yī)生、藥劑師、護(hù)士和營養(yǎng)師，以改善糖化血紅蛋白和脂質(zhì)譜狀況［27-28］。Eslam等［29］專注于代謝功能障礙相關(guān)脂肪肝的臨床護(hù)理，搭建了以患者為中心的多學(xué)科模型框架。

國內(nèi)現(xiàn)有的慢性病健康管理多是建立在專業(yè)細(xì)化和?？品只幕A(chǔ)上，各?？浦g協(xié)作有所欠缺。施新艷等［30］認(rèn)為，多學(xué)科協(xié)作量化護(hù)理管理一體化護(hù)理模式可有效維持糖尿病合并冠心病患者血糖和血脂水平，控制心絞痛發(fā)作，提高其生活質(zhì)量。多學(xué)科團隊協(xié)作護(hù)理模式可以使護(hù)理干預(yù)更加高效、規(guī)范化和專業(yè)化。目前，國內(nèi)基于多學(xué)科協(xié)作的護(hù)理團隊也開始出現(xiàn)并應(yīng)用于不同疾病中，但尚缺乏針對NAFLD健康管理的多學(xué)科護(hù)理模式［31］。

3.2 臨床護(hù)理路徑（CNP） CNP是由美國開發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理模式，是針對某一種特定的病種，根據(jù)疾病需要的關(guān)鍵性治療、檢查和護(hù)理活動，制定出患者從入院到出院的標(biāo)準(zhǔn)化工作流程，作為醫(yī)療護(hù)理的最終目標(biāo)，它有力地抑制了醫(yī)療費用的增長，促進(jìn)了醫(yī)療護(hù)理水平的提高［32］。

美國胃腸病學(xué)協(xié)會（AGA）推出了NAFLD 患者風(fēng)險分層和管理的臨床護(hù)理路徑［33］，以識別患有顯著纖維化的成年人。通過關(guān)注合并癥預(yù)防并將 NAFLD 作為糖尿病并發(fā)癥納入既定護(hù)理周期，可以克服在初級保健中實施 NAFLD 途徑的許多障礙。整合NAFLD的初級或二級護(hù)理途徑，包括由專業(yè)護(hù)士領(lǐng)導(dǎo)的診所，可能是管理應(yīng)對二級保健肝病服務(wù)日益增長的需求的有用方法［34］。一項綜合性美國醫(yī)療保健系統(tǒng)中非酒精性脂肪肝疾病的專用護(hù)理途徑的回顧性分析［35］表明，體重控制和ALT改善均得到支持。NAFLD的護(hù)理途徑可提供非侵入性疾病分期，并使肝病門診的利用率降至最低。強調(diào)需要為有NAFLD晚期風(fēng)險的患者實施廣泛支持的護(hù)理途徑，并且將NAFLD晚期纖維化低風(fēng)險患者與高?；颊邊^(qū)分開來。在歐洲［36］和美國［17］的二級和三級護(hù)理NAFLD管理指南中，纖維化評分和其他生物標(biāo)記物用于識別晚期纖維化低風(fēng)險患者。在護(hù)理路徑中實施及時的風(fēng)險評估將鼓勵嚴(yán)格的觀察和治療調(diào)整。在一項前瞻性隊列研究［37］中，基于社區(qū)的NAFLD診斷，2型糖尿病患者的風(fēng)險分層和轉(zhuǎn)診途徑是可行的，將提供早期、有針對性的晚期纖維化檢測，并減少不必要的轉(zhuǎn)診肝病門診患者進(jìn)行纖維化風(fēng)險評估，在實施過程中的定期評估將有助于創(chuàng)建可靠和可持續(xù)的社區(qū)護(hù)理途徑。隨著患有NAFLD的患者從兒科護(hù)理環(huán)境過渡到成人服務(wù)，建立協(xié)調(diào)的過渡模型以確保持續(xù)和適當(dāng)?shù)淖o(hù)理至關(guān)重要［38］。整合模式雇用了一支由成年和兒科醫(yī)療服務(wù)提供者組成的團隊，他們可以應(yīng)對過渡過程中的社會心理，從而為無縫、協(xié)調(diào)地轉(zhuǎn)移到成人護(hù)理提供了最佳機會。

國內(nèi)護(hù)士可依據(jù)CNP有計劃、有預(yù)見性地開展護(hù)理，患者可明確自己的護(hù)理目標(biāo)，主動參與治療和護(hù)理過程［39］。CNP模式是針對某一種特定的病種，根據(jù)疾病需要的關(guān)鍵性治療、檢查和護(hù)理活動，制定出患者從入院到出院的標(biāo)準(zhǔn)化工作流程，使得醫(yī)療護(hù)理行為更加規(guī)范［40］。戴莉敏等［41］認(rèn)為，實施臨床護(hù)理路徑標(biāo)準(zhǔn)化管理可以增強2型糖尿病合并NAFLD患者的參與意識，有助于患者的康復(fù)。對患者自我護(hù)理行為的指導(dǎo)，旨在探討患者的糖尿病及脂肪肝知識認(rèn)知與行為改變，為選擇更好的CNP標(biāo)準(zhǔn)化管理策略提供依據(jù)。在實施直觀的護(hù)理措施及健康教育路徑過程中，能充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)團隊互補協(xié)作精神，使患者在責(zé)任護(hù)士實施的一系列有目的、有計劃、有預(yù)見性的教育工作中，逐漸養(yǎng)成合理搭配三餐膳食、戒酒、每天堅持體育鍛煉、選擇合適的有氧運動等生活方式，這些將有利于脂肪肝的良性轉(zhuǎn)化，增強患者的自我護(hù)理行為。運用CNP對患者實施標(biāo)準(zhǔn)化管理，患者從入院到出院所需求的每一項護(hù)理及健康教育工作按照路徑表實施，明確了護(hù)理人員每日工作內(nèi)容，對年輕護(hù)士起到了規(guī)范和指導(dǎo)作用。CNP督促患者及時學(xué)習(xí)并掌握自我護(hù)理知識，有助于其在短時間內(nèi)達(dá)到最佳健康宣教的效果。

4 NAFLD護(hù)理的建議

4.1 加大多學(xué)科協(xié)作支持力度 NAFLD患者存在多方位的照護(hù)需求，傳統(tǒng)的單一的護(hù)理方式已經(jīng)難以滿足患者多層次多階段的護(hù)理需求。多學(xué)科協(xié)作量化管理一體化護(hù)理模式集心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、臨床心理科及康復(fù)科于一體，各科室醫(yī)護(hù)人員既各司其職，又相互緊密聯(lián)系，從患者病情、用藥、營養(yǎng)狀態(tài)、心理、功能康復(fù)等多個角度細(xì)致評估患者身體狀態(tài)，確?；颊咴诟鞣矫婢塬@得更具個性化的護(hù)理服務(wù)［21，42］。目前 NAFLD的臨床管理存在許多差距，由于其共病性質(zhì)，NAFLD患者可能會受益于多學(xué)科護(hù)理。建立多學(xué)科協(xié)作護(hù)理團隊，明確各團隊成員的工作職責(zé)，定期組織病例討論，不同專業(yè)人員密切配合，能為患者存在的護(hù)理問題提供專業(yè)化的解決辦法，同時也能促進(jìn)不同學(xué)科間的溝通與學(xué)習(xí)［43］。

4.2 加快國內(nèi)NAFLD臨床護(hù)理路徑的制定臨床護(hù)理路徑加強了初級護(hù)理級別的篩查，以及一致、及時、循證、可廣泛獲取和可測試的管理過程，以便臨床醫(yī)生確定哪些NAFLD在很大程度上是無癥狀的，并且治療的最佳時機取決于纖維化風(fēng)險的準(zhǔn)確分期，通過篩查明確分期，從而解決肝臟表現(xiàn)、共病代謝特征和該疾病的心血管風(fēng)險［44］。NAFLD作為常見的代謝性慢病，往往需要更長的時間，并且臨床護(hù)理中大多數(shù)患者出院時均需二級預(yù)防并發(fā)癥，早期護(hù)理引導(dǎo)識別至關(guān)重要。臨床護(hù)理可建立慢病管理平臺、設(shè)立專職隨訪護(hù)士，通過電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)隨訪平臺、建立病情追蹤卡等方式為患者提供飲食、運動、用藥、情感、心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)門診復(fù)查、幫助緩解癥狀。

5 小結(jié)

NAFLD作為一種多系統(tǒng)受累的代謝性疾病，其防治不但是臨床醫(yī)學(xué)問題，而且也是預(yù)防醫(yī)學(xué)、社會醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生行政主管部門共同面臨的重大問題。NAFLD的復(fù)雜性及其與代謝性疾病、心臟病和糖尿病并發(fā)癥以及生活方式因素的相關(guān)性使得多學(xué)科護(hù)理成為理想選擇。未來，跨學(xué)科護(hù)理路徑的廣泛接受和實施將加強對那些受益于監(jiān)測、強化生活方式管理和經(jīng)驗性或研究性藥物治療的患者的識別［45］，并增強醫(yī)務(wù)人員對生活方式、遺傳背景和心臟代謝相關(guān)的NAFLD的流行病學(xué)的掌握以及 NAFLD 相關(guān)的合并癥的防治。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。