雙軟鏡聯(lián)合球囊壓迫成功救治支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血1例護(hù)理配合

孟麗華， 王 琴， 李 杉， 夏 瑩

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)鏡中心， 上海， 200433）

近年來(lái)，隨著呼吸病介入診療的不斷發(fā)展，臨床上開(kāi)展的各項(xiàng)技術(shù)越來(lái)越多，對(duì)內(nèi)鏡護(hù)士的要求也越來(lái)越嚴(yán)格。內(nèi)鏡護(hù)士不僅要熟練掌握專(zhuān)業(yè)相關(guān)理論知識(shí)、各項(xiàng)操作的護(hù)理配合技術(shù)，在遇到緊急情況時(shí)還要能作出正確的判斷，配合各項(xiàng)治療。支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血是指由支氣管鏡診斷或治療性操作所引起的下呼吸道單次出血量≥100 mL的急性大量出血，是支氣管鏡診療操作最嚴(yán)重的并發(fā)癥［1］。本文總結(jié)1例支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血的護(hù)理配合要點(diǎn)，以期為臨床開(kāi)展該類(lèi)患者的救治提供參考。

1 臨床資料

患者女性，33歲，因“氣管腺樣囊性癌術(shù)后吻合口狹窄”，于本院呼吸內(nèi)鏡中心多次行呼吸內(nèi)鏡下介入治療，2021年6月02日門(mén)診復(fù)診，行支氣管鏡檢查示：氣管內(nèi)可見(jiàn)Y型支架，膨脹良好，支架上端無(wú)肉芽增生，氣管下段距離隆突上約10mm氣管膜部可見(jiàn)兩枚肉芽增生，管腔尚通暢；左主支氣管支架末端可見(jiàn)肉芽生長(zhǎng)將管腔大部分堵塞，支架右支末端位于右側(cè)小隆突，右中間段及遠(yuǎn)端管腔通暢，右上葉開(kāi)口重度狹窄，直徑約1～2mm，右上葉上方支架下段可見(jiàn)一微小瘺口。

以高頻電凝燒灼擴(kuò)大右上葉開(kāi)口，治療后右上葉尖端開(kāi)口擴(kuò)大至5～6 mm，進(jìn)一步用高頻電凝燒灼擴(kuò)大右上葉尖段開(kāi)口，此時(shí)鏡下大量血液涌出并從口鼻處溢出，醫(yī)護(hù)人員立即作出處置：給予患者右側(cè)臥位，清除口、鼻血凝塊，麻醉機(jī)高流量純氧吸入；支氣管鏡局部填塞，腔內(nèi)先后注入凝血酶500u、冰生理鹽水及腎上腺素稀釋液等止血藥物；同時(shí)立即靜脈推注垂體后葉素6u并以垂體后葉素12u稀釋后靜滴；迅速更換治療型支氣管鏡經(jīng)鼻進(jìn)入氣道吸除血液，出血量仍較大，立即給予5833型高壓球囊置入右主支氣管壓迫止血，一名護(hù)理配合者清除口腔血凝塊、放置咬口并妥善固定，另一名醫(yī)生迅速經(jīng)口進(jìn)入BF260系列支氣管鏡，吸除氣道殘留血液并觀察球囊在位情況及有無(wú)滲血，球囊壓迫約10 min后無(wú)活動(dòng)性出血，撤出球囊，局部再予以凝血酶200 u局部灌注，撤出球囊后用活檢鉗清理左、右各葉段支氣管殘留血栓，確認(rèn)無(wú)出血后退鏡。

術(shù)中患者氧飽和度最低降至71%，累計(jì)出血量約300mL，搶救結(jié)束后患者氧飽和度恢復(fù)至100%，血壓138/75mmHg，心率93次/min，蘇醒后生命體征平穩(wěn)，由醫(yī)生、護(hù)士陪同至急診觀察室留觀治療。2021年6月7日復(fù)查支氣管鏡示：氣管腔內(nèi)至右主支氣管開(kāi)口可見(jiàn)大塊黑紅色血凝塊，阻塞氣管官腔約70%，給予冷凍清除氣管腔內(nèi)血凝塊；右上葉開(kāi)口呈高頻電凝燒灼治療后改變，未見(jiàn)滲血。囑患者門(mén)診隨訪，不適隨診。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

物品準(zhǔn)備：APC工作站調(diào)至正確的模式、正確連接肢體電極、高頻電凝探頭、一次性使用活檢鉗。藥品準(zhǔn)備：腎上腺素稀釋液、冰生理鹽水、垂體后葉素、凝血酶粉等?；颊邷?zhǔn)備：取平臥位，鼻導(dǎo)管吸氧，連接心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、血壓、氧飽和度，建立靜脈通路。

2.2 術(shù)中配合要點(diǎn)

患者靜脈麻醉鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，行純氧吸入；監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，尤其是血氧飽和度，一旦發(fā)現(xiàn)氧飽和度下降及時(shí)告知操作醫(yī)生及麻醉醫(yī)生；操作時(shí)檢查各附件的完整性、性能。

2.3 患側(cè)臥位

患者立即采取右側(cè)臥位，體位擺放到位，搬動(dòng)時(shí)注意保持各管道通暢，避免打折、扭曲，在患者背后墊枕頭或翻身枕等支撐物，確保翻身到位；持續(xù)給予負(fù)壓吸引，及時(shí)清理血塊等分泌物，避免因其堵塞內(nèi)鏡腔道或吸引閥而致吸引無(wú)效；同時(shí)清理患者口、鼻腔分泌物，保證通氣。

2.4 高頻電治療護(hù)理要點(diǎn)

正確調(diào)節(jié)氧濃度，鼻導(dǎo)管吸氧氧流量≤4L/min，純氧吸入濃度≤40%，避免發(fā)生氧燃燒等不良事件；正確擦拭電凝金屬探頭，避免拉、拽致探頭損壞；燒灼時(shí)應(yīng)注意避開(kāi)金屬支架，避免燒斷支架致金屬絲暴露而破壞支架的完整性。

2.5 球囊壓迫止血護(hù)理要點(diǎn)

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)［2］報(bào)道，支氣管鏡氣道內(nèi)球囊壓迫治療呼吸道大咯血，操作簡(jiǎn)便、起效快且效果顯。在行球囊擴(kuò)張治療時(shí)，先充分潤(rùn)滑球囊，避免因外力因素?fù)p壞囊體；球囊膨脹后保持球囊內(nèi)的壓力，設(shè)專(zhuān)人固定球囊的位置，避免發(fā)生移位，在無(wú)視野的情況下，可在球囊上用記號(hào)筆做標(biāo)記，必要時(shí)根據(jù)患者的呼吸節(jié)律控制球囊的位置。

2.6 止血藥物的應(yīng)用

術(shù)前護(hù)士常規(guī)準(zhǔn)備生理鹽水及腎上腺素稀釋液，診室備立止血、垂體后葉素、凝血酶凍干粉等藥物，發(fā)生大出血后巡回護(hù)士立即從冰箱內(nèi)將凝血酶凍干粉、垂體后葉素、立止血等藥物取出并進(jìn)行正確配制，腔內(nèi)注入凝血酶凍干粉稀釋液，靜脈推注立止血、垂體后葉素6U后將垂體后葉素12U與NS250mL配制后靜脈滴注。

2.7 術(shù)后護(hù)理

護(hù)士實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，著重觀察患者麻醉蘇醒后有無(wú)不適。操作結(jié)束后，清理患者面部殘留的血漬，將患者轉(zhuǎn)移至蘇醒室持續(xù)監(jiān)護(hù)，待充分蘇醒、符合離室標(biāo)準(zhǔn)（由麻醉醫(yī)生用Aldrete評(píng)分表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分［3］，由活動(dòng)力、呼吸、循環(huán)、意識(shí)、經(jīng)皮脈搏血氧飽和度5個(gè)部分組成，總分為10份，評(píng)分≥9分可考慮轉(zhuǎn)出PACU）后，由醫(yī)生、護(hù)士陪同將患者送至急診觀察室留觀治療，與留觀室/病房護(hù)士做好病情交接，觀察患者有無(wú)咯血等癥狀。

2.8 心理護(hù)理和健康宣教

該例患者為年輕女性，患有氣管腫瘤，反復(fù)多次行支氣管鏡下介入治療，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，且病情變化較快，向患者做好疾病的相關(guān)知識(shí)的健康宣教，如有異常及時(shí)就診。同時(shí)還要告知患者家屬如患者有胸悶、胸痛等不適時(shí)及時(shí)告訴醫(yī)生，隨時(shí)做好復(fù)診準(zhǔn)備，必要時(shí)急診行支氣管鏡檢查。

2.9 雙軟鏡操作的護(hù)理

更換內(nèi)鏡時(shí)由巡回護(hù)士操作，盡可能加快速度，為搶救工作爭(zhēng)取時(shí)間；內(nèi)鏡光源系統(tǒng)只能供一根內(nèi)鏡使用，所以雙軟鏡操作時(shí)，一根內(nèi)鏡是在無(wú)視野的情況下進(jìn)行操作，此時(shí)需要妥善固定內(nèi)鏡，固定時(shí)可將內(nèi)鏡與鼻翼一同固定，避免內(nèi)鏡隨患者呼吸移動(dòng)而發(fā)生移位，另一根內(nèi)鏡經(jīng)口置入，設(shè)一助手妥善固定咬口，避免因患者躁動(dòng)致咬口滑脫而損傷內(nèi)鏡。

3 討論

目前，臨床上救治支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血的案例報(bào)道較少，基于本案例，多學(xué)科合作、體位擺放、人員充足是開(kāi)展護(hù)理配合和救治工作的要點(diǎn)。麻醉團(tuán)隊(duì)的配合，不僅提高了患者的舒適度，更是為呼吸內(nèi)鏡相關(guān)操作的安全性提供了強(qiáng)大的保障，患者在靜脈麻醉鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，避免了在發(fā)生大咯血時(shí)出現(xiàn)緊張、屏氣、無(wú)法配合等情況，而且持續(xù)進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，包括心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度、呼末二氧化碳監(jiān)測(cè)等，也確保了救治過(guò)程的順利?；颊唧w位對(duì)救治能否成功有決定性的作用［4］，一旦發(fā)生支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血，立即給予患者臥位，保證健側(cè)支氣管管腔的通暢。在進(jìn)行介入診療操作過(guò)程中，尤其是一些風(fēng)險(xiǎn)高、難度系數(shù)大的操作，一定要配備充足的人員，大家各司其職、互相配合，面對(duì)突發(fā)情況時(shí)有條不紊，確?；颊甙踩?。本案例中，患者反復(fù)多次行氣管鏡下介入治療，護(hù)士應(yīng)對(duì)術(shù)中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)作出正確的判斷，時(shí)刻保持高度的責(zé)任心，避免不良事件的發(fā)生。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。